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新生兒及小嬰兒先天性心臟病的術后護理
摘要： 目的： 探討新生兒及小嬰兒先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)的術后護理，提高手術治療效果，降低術后并發(fā)癥及死亡率，促進患兒的術后康復。方法：回顧性復習我院心外科2005、3手術治療的72例新生兒及小嬰兒CHD的 術后護理，初步明確CHD術后護理常規(guī)方法。結果：全組無住院死亡，術后主要并發(fā)癥包括低心輸血量綜合征 (低心排 )3例，延遲關胸1例，低氧血癥 2例 ，感染 2例。結論： 完善的圍術期綜合護理是降低新生兒及小嬰兒先心病先心病術后死亡和嚴重術后并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。
關鍵詞： 新生兒 ; 先天性心臟病 ; 術后護理; 小嬰兒
先天性心臟病嚴重危害兒童生命健康，根據(jù)其自然轉歸，1/3-1/2患兒在出生后6個月-1歲內(nèi)，甚至在新生兒期即處于危重狀態(tài)，如果得不到及時治療將很快夭折;由于新生兒及小嬰兒CHD的外科手術治療的難度較大，術后護理困難術后并發(fā)癥及死亡率居高不下。本課題研究總結了我院心外科2005、3―2008、9手術治療的72例新生兒及小嬰兒CHD的術后護理經(jīng)驗，初步明確新生兒及小嬰兒術后護理基本常規(guī)，降低術后并發(fā)癥及死亡率，增加術后安全性，提高提高手術治療效果。
一、資料與方法
1.1 一般臨床資料
2005年3月-2008年9月手術治療的72例新生兒及小嬰兒先天性心臟病患兒，其中男48例，女24例;年齡21d～6m，平均年齡3m，其中小于1m3例， 1～3m42例，3～6m27例;體重2.8～6.3Kg，平均4.5Kg。大型室間隔缺損(VSD) 45例，PDA6例，冠狀動脈異位起源1例，完全性肺靜脈異位引流3例，法洛四聯(lián)癥9例，右心雙出口8例，均合并肺動脈高壓(PH)，反復呼吸道感染、活動后心悸、氣促或發(fā)育、營養(yǎng)不良。曾有心力衰竭17例，3例經(jīng)內(nèi)科治療癥狀改善不明顯行急診手術，胸部X線片示：不同程度肺血管增多，肺動脈段突出，心胸比率0.54～0.75。術前有反復缺氧發(fā)作，靜息狀態(tài)下經(jīng)皮血氧飽和度0.69～0.93，血紅蛋白135～158g/L.
1.2 方法
術前準備時間0～10d，術前準備包括心肺等多臟器功能不全的糾正，水、電解質酸堿失衡的糾正，霧化吸入、祛痰等呼吸道護理。對有心力衰竭者給予強心、利尿、擴血管等治療，肺動脈高壓者，選用前列腺素E1，同時加強營養(yǎng)支持，間歇性吸氧和預防性應用抗生素。
術后常規(guī)進入CICU監(jiān)護，鎮(zhèn)靜劑與肌松劑交替應用，充分鎮(zhèn)靜，監(jiān)測各種生命體征，減少各種不良刺激，加強呼吸道管理。良好的呼吸管理包括足夠的通氣，避免二氧化碳潴留;合理的氣道濕化、吸痰。監(jiān)測血流動力學，保持動脈插管、中心靜脈通常，控制液體入量，注意24h入出量平穩(wěn)。正確選擇脫機時機，血流動力學穩(wěn)定后方考慮拔管，拔管后1～2天內(nèi)給予面罩供氧和間斷霧化吸入、拍背和刺激咳痰等肺部物理治療。對2天內(nèi)不能拔出氣管插管的病兒，給予靜脈營養(yǎng)，保證能量供給。術后早期積極利尿、保持心包引流通暢、補充血漿蛋白、糾正貧血保持電解質、酸堿平衡，以及適量運用正性肌力及擴張血管藥物。利于減少灌注肺，防治肺水腫和低心排血量的發(fā)生。
二、結果
全部患者 ，均痊愈出院。術畢應用改良超濾 45例 ，呼吸機支持時間 18～96h。術后 34例應用正性肌力藥物 。停藥后改口服強心、利尿藥物。術后主要并發(fā)癥包括低心輸出量綜合征 (低心排 )3例，延遲關胸1例，低氧血癥 2例 ，感染 2例，術后監(jiān)護時間5-11天。均治愈。無殘余分流，無完全性房室傳導阻滯。隨訪效果滿意。
三、討論
先天性心臟病(CHD)是1-4歲兒童的首位死亡原因。其發(fā)病率0.7%-1%。根據(jù)先心病病程的自然轉歸，其中1/3-1/2患兒在出生后6個月-1歲內(nèi)，甚至在新生兒期即處于危重狀態(tài)，如果得不到及時治療將很快夭折，先心病生后第一年死亡占50%，至第二年死亡占75%[1]。越來越多學者倡導先天性心臟病需“早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早手術” [2]。以往由于醫(yī)療條件的限制，新生兒、小嬰兒先心病難以治療，術后并發(fā)癥及死亡率居高不下。隨著新生兒、嬰兒心臟外科水平的提高，危重患者的手術風險正逐漸降低，在充分術前準備的基礎上，積極開展嬰兒CHD外科治療可以挽救大量危重患者的生命[4]。因此對加強新生兒及嬰兒CHD術后護理的要求越來越高。
1、術后呼吸功能監(jiān)測是術后監(jiān)護的重要環(huán)節(jié)，正確評估CHD術后呼吸功能狀況和損害程度，以此為基礎指導術后合理應用呼吸機，正確選擇呼吸機參數(shù)，適當提高吸入氧濃度，維持動脈血氧分壓在100mmHg以上，動脈二氧化碳分壓在28-30mmHg，保持良好的通氣狀態(tài)。新生兒及小嬰兒常常有遲發(fā)性低氧血癥，不宜急于撤機，適當延長呼吸機的輔助呼吸時間。嚴密監(jiān)測患者的胸部體征、呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量，定期進行血氣監(jiān)測，及時調整呼吸機記得參數(shù)。
2、維持良好的心功能狀態(tài)是降低死亡率的重要關鍵[6]。體外循環(huán)心內(nèi)直視術后患兒血流動力學產(chǎn)生很大變化。術后必須正確評估心臟功能，掌握其動態(tài)的變化，及早發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，在良好的監(jiān)測手段及細致的臨床觀察下度過危險期。如糾治心內(nèi)畸形徹底，圍術期心肌保護良好，通常術后能維持良好的心功能狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為病兒安靜，血壓正常，良好的末梢灌注(四肢末梢溫暖，皮膚無花紋，指、趾甲床色澤紅潤，脈搏有力，毛細血管再充盈迅速)。
3、心臟術后由于體外循環(huán)血液稀釋和機體對創(chuàng)傷及手術的反應，出現(xiàn)水、鈉潴留和鉀排出增加，在小嬰兒可能會產(chǎn)生“毛細血管滲漏綜合征”，致組織間隙水腫。因此術后液體與電解質管理以限制水、鈉為前提。病兒每日液體攝人量根據(jù)心功能、近的生化結果、體溫和液體平衡情況而定，總量包括生理需要量和額外喪失量。術后出現(xiàn)的并發(fā)癥中以低心排最為嚴重，是先心病術后死亡最常見的原因之一[7] 。低心排較多發(fā)生在法洛氏四聯(lián)癥患兒，這主要由于法洛氏四聯(lián)癥根治術采用右室切口，術中右室異常肌束切除，這影響了右室收縮功能，另外，法洛氏四聯(lián)癥患兒左室發(fā)育小，術后左心負荷過重均可使輸出量降低。針對低心排患兒，我們采用了小劑量多種正性肌力藥物(多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素等)聯(lián)合應用[8] ，同時加用磷酸二脂酶抑制劑(氨力農(nóng)、米力農(nóng))，利用藥物的不同作用以及血流動力學特點來治療，減少單劑高濃度藥物應用時的副作用，增加心肌收縮力，提高心排指數(shù)兼并降低體肺血流阻力，改善了心室舒張功能，3例患兒均在治療2-3天后癥狀改善，以后單用多巴胺維持1-2周(2-5ug/kg.min)取得明顯效果。
4、術后因受麻醉、鎮(zhèn)靜、肌松藥物影響，病兒胃腸道功能出現(xiàn)不同程度障礙，如腸麻痹、胃腸道粘膜水腫、應激性潰瘍等，需禁食24小時左右，并常規(guī)置胃管，以利于觀察、處理病情變化，對于需要長期呼吸機支持的病兒，可鼻飼及用藥。待循環(huán)平穩(wěn)，氣管插管拔除6小時以上，腸蠕動恢復，開始進食流質和軟食。隨后逐漸增加富于維生素、蛋白質的易消化食物，促進創(chuàng)傷修復。進食宜少量多餐，避免進食過多加重心臟負擔和影響呼吸。
參考文獻：
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8.徐卓明、陳玲、史珍英、小嬰兒先天性心臟病術后管理體會：中華胸心血管外科雜志2002：18(4)205。
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