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新型農村合作醫療制度及其存在的問題
新農合運行基本情況
浙江省蘭溪市2004年開始組織實施新型農村合作醫療制度(以下簡稱新農合)，2005年1月1日起正式試行，2008年7月1日起將城鎮居民醫療保險制度與新農合制度并軌，實行城鎮居民與農村居民統一籌資標準、統一報銷標準、統一管理模式、統一享受待遇的城鄉居民醫療保險制度(簡稱城鄉醫保);2009年為滿足不同群體的保險需求，將城鄉醫保細化為兩類，即基本保障型與大額保障型;2010年將在校中小學生的意外傷害險納入城鄉醫保，降低保險總額，簡化報銷流程，開始了城鄉醫保與社會保險制度互補的嘗試。
從幾年來的發展情況看：參保面不斷擴大，由2005年讓40萬人到2011年49.85萬人;籌資標準逐年提高，且財政投入的增長快于個人籌資標準的提高。2005年財政投入占 50%，2011年占70%;受益面和受益程度明顯增加。2005～2011年受益人次增加了85%，發放補償款增加84%。
應該看到，政府主導的新農合制度意義非常重大，在短短的六年時間里通過大病統籌制度，許多患重病得大病的農民上得起醫院享受到了實惠，農民的看病就醫率有所上升，醫療負擔下降，因病致貧、因病返貧的情況得到緩解。新農合的實施使農民看病就醫問題得到了一定程度的改善，在減輕農民醫療負擔、緩解因病致貧返貧狀況、保障農民健康、提高農民生活水平等方面發揮了重要作用。
現行新農合制度的運作中的幾個突出問題
蘭溪市在新農合制度的建設過程中取得了很大成績，但同時，也暴露出一些問題。
一是資金籌措困難。
首先是財政壓力大。在大量基礎設施亟需建設、多項民生事業亟需發展，市財政對任何一項支出都得精打細算的情況下，面對連年快速增長的醫保支出數額財政壓力很大。其次是向農民籌資難。農民對新農合的認識和信任程度不高，參保不積極。最后是基金籌資成本大。由于新農合籌資堅持自愿原則，鄉鎮領導重視程度不一，部分農民思想存有疑慮及僥幸心理，有的政府部門組織宣傳不力，導致經費繳納工作涉及面廣，成本較高，難度大。
二是醫保實惠與農民實際期望之間存在差距。
出于基金風險保護的考慮，各類補償標準不可能虛高設置，新農合是以保大病為主的醫療保障體系，真正能享受到大病補償的人其實很少。2009年住院費用萬元以上的僅有三千余人，僅為參�？側藬档�0.6%，加上現行目錄中自費藥品、項目過多等原因，部分經濟困難群眾連參保的錢都付不起，患病更是住不起醫院，享受不到新農合補償。
三是基層經辦機構管理不到位。
目前蘭溪市新型農村合作醫療管理處擁有正式在編人員5人，外編人員3人，基本能完成日常的報銷補償服務工作。但基層經辦機構并沒有得到很好的管理。鄉鎮人員的流動性太大造成新任人員業務不熟，引起群眾不滿。其次是制度不落實，待遇無保障。代辦員工作強度大，勞動報酬卻得不到保障，導致基層工作人員輕視代辦員工作，代辦人員工作上疲于應付，效率不高。
四是醫療監管難度較大。
目前，對新農合的監管尚無專門的法律，監管顯得力不從心，一些醫療機構為獲得較多的經濟利益，隨意增減住、出院時間，隨意調高次均費用，超標使用目錄外用藥和高價藥品的現象比較普遍，結果就造成了廣大人民群眾醫藥方面不合理的負擔。衛生部門既是農村衛生服務系統的管理者，又是保障系統的管理者，它既代表購買衛生服務的農民，又因種種原因不得不考慮衛生服務提供者的利益，不利于充分發揮其監管職能，因而無形中增加了監管難度。
五是定點醫療機構偏少，醫療水平較低。
按照“小病進社區，大病進醫院”的原則，新農合對基層定點醫療機構有明顯的政策傾斜。但基層衛生站受人員、設備等條件的影響，不具備開通定點報銷的條件，衛生人員素質總體不高，不能適應群眾的就醫需求，造成了小病進站點，得不到補償，稍大的病又得進市級醫院、市外醫院，農民獲得的實惠就越來越少了。由于大多數鄉鎮衛生院資金不足、地處偏僻、待遇較低，無法引進專業衛生人才，鄉鎮衛生院所缺乏人才，導致經營困難，陷入“缺人才—經營困難—更缺人才”的惡性循環。
完善新農合制度的幾點對策思考
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新農合制度是當前中國農村最主要的醫療保障制度，是中國社會保障體系的一個重要組成部分，發展新農合制度，需要擴大其覆蓋面，提高其保障能力，豐富保障內容，擴展服務外延，實現“包容性”發展。
一是提高農民參合率。
新農合采取的是“大數法則”，即參加的人越多，保障水平越高;參合率越高，基金的“蛋糕”就越大，農民的受益面也就越廣。因此，工作的當務之急就是如何提高農民的參保積極性，引導農民自覺自主地參保。一要大力發展經濟。農民怕生病、看不起病，根本原因是經濟支撐無力，“腰包”不鼓，一些困難家庭更因經濟條件所限，不愿多花錢參加醫保。因此，必須實實在在地發展地方經濟、鄉鎮經濟，實現農村經濟發展和社會利益的最大化。二要注重宣傳實效。要端正“平時不燒香、臨時抱佛腳”的宣傳態度，把更多的精力投注到日常宣傳工作中，通過每個新農合經辦單位或醫療定點單位，做立體式、滲透式、潛伏式宣傳。不拘形式，做真正有效的宣傳，做到家喻戶曉，人人明白。三要擴大現實利益。一方面要加大政府在政策和資金上的扶持力度，擴大各級財政在籌資總額的比重;一方面要適當擴大補償范圍，提高補償水平，在保大病的同時，兼顧小病補償，提高門診醫藥費補償標準，讓大多數參保群眾感受到利處。同時，可考慮將兒童保健、孕產檢查等內容納入補償范圍，還可以考慮設立家庭賬戶，對連續參保三年或五年以上的家庭，采取增加報銷比例、虛擬現金獎勵等方式，確立長效激勵機制，鼓勵農民連續參保。四要提升經辦服務水平。首先要建立穩定、高效的鄉鎮代辦員隊伍，提高代辦員的社會地位和經濟待遇，不斷提高其業務水平和服務能力。其次是加強信息化、網絡化管理。建議結合醫改“一卡通”，完善醫�？ǖ男畔⒐δ�，方便農民結報。
二是努力探索管理路徑。
第一，實行管辦分離。中國農村衛生醫療保障制度的整體設計必然是“農村醫療救助—合作醫療—醫療保險—城鄉統一的醫療保險”的路徑，如由衛生部門獨家主管合作醫療，將嚴重制約城鄉統一的醫療保險制度的形成和發展。建議社會保障部門能及時適時的參與制度設計和監督管理，逐步實行新農合的管辦分離。第二，加強監督管理。首先要讓參合農民充分了解參保目的意義及必要性，讓他們充分了解參合能得到的實惠。其次要完善監督機制，通過人大監督、內部審計、群眾監督等多種形式，讓基金使用公開透明。同時在可能的情況下組建新農協會，充分發揮協會的自身作用開展有效地監督管理工作，既可以以農民代言人的身份監督基金使用情況，又可以消除農民對基金監督的疑慮，提高參保積極性。第三，整合社會資源。一方面要整合商業保險資源，建議一些政府部門與有關機構要及時推行農村醫療互助活動，并向農民推廣開發商業健康保險，通過多種形式保證農民公平地享受基本醫療服務，目前蘭溪市在校生的醫保形式已與商業保險開展了初步的融合。另一方面，整合各類醫療救助制度，在制度設計時即與農村醫療救助體系相銜接，保證“五保戶”、困難家庭、重點優撫對象同等享受新農合政策的權利，同時可通過與保障體系的對接，強化農民醫保的社會保障地位，提升群眾的認知度和認同度。
三是提升基層衛生醫療服務水平。
一要大力培養人才。地方財政要加強對鄉鎮農村衛生人才培養的投入。首先要從培養經費上予以保證，要有步驟地分批對鄉村衛生人員進行培訓學習，定期輪換選拔鄉村衛生人才到城市醫院培訓進修，組織城市醫院與鄉鎮醫院結成互幫對子，對口支援農村衛生單位，定期委派組織城市醫院專家到鄉鎮醫院掛職巡診。同時，要解決好鄉鎮衛生院和農村衛生室工作人員編制和職工福利待遇，為廣大農民群眾提供優質的醫療衛生服務。二要提升醫療水平。發揮好市級醫院的龍頭帶動作用，加強與上級醫院的合作溝通，為全市衛生醫療服務機構水平的提升打造陣地;強化政府主導、加大財政投入，逐步改善鄉鎮衛生院和衛生站的硬件設施，打好服務基礎;同時積極探索，實踐城鄉一體化管理模式，鼓勵開展市、鄉、村衛生機構的縱向合作，切實提高鄉村衛生機構的服務能力和水平。加大遠程會診模式的探索力度，通過網絡形式，縮短農民群眾與專家的距離，讓農民更便捷地享受到優質的醫療服務。三要加強規范管理。醫德醫風建設是永遠不變的規范管理的主題�？赏ㄟ^醫院管理體制的不斷完善，探索更加科學合理的績效分配制度，從根源上拔掉虛開藥單、過度使用高價藥的苗頭。此外，還可通過制定患者評價體系，建立社會誠信檔案等形式，讓更多的患者放心地求醫問藥。
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