醫保管理制度

醫保管理制度14篇[通用]

　　在現在的社會生活中，大家逐漸認識到制度的重要性，制度是一種要求大家共同遵守的規章或準則。那么制度的格式，你掌握了嗎？以下是小編收集整理的醫保管理制度，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　醫保管理制度 篇1

　　當今社會已進入信息時代，隨著醫療保險事業的不斷發展，我國醫療保險信息化建設也有了長足發展。1992年，國務院成立了職工醫療保障制度改革試點領導小組，由國務院有關領導主持，國家有關部門參加，領導醫療改革和推進試點工作。從1994年開始，國務院決定在江蘇省鎮江市和江西省九江市進行職工醫療保障制度改革的試點。經過兩年多的試點，取得了初步成效，為進一步擴大試點積累了經驗。1996年，國務院決定擴大試點，1997年擴大試點工作正式啟動。此后，各地先后建立并實施了城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度，實現了醫療保險全覆蓋。到目前為止，河北省基本醫療參保職工參保人數926萬，居民參保人數748萬。醫療保險參保率已達到95%以上，城鎮醫保制度已基本實現了對全省城鎮職工和城鎮居民的全覆蓋，參保人員真實感受到了醫療保險的實惠，在一定程度上緩解了“看病難”“看病貴”“因病致貧”等問題，醫療保險的保障作用得到了切實的發揮，基本實現了“人人享有醫療保障”的目標。但由于現行的醫療保險體制因素的制約和影響，在運行中還存在一些管理安全問題需要研究解決，以確保基本醫療保險制度安全合理有效平穩運行。

　　一、醫療保險管理存在的安全問題

　　在多年醫療改革基礎上建立的我國基本醫療保險制度，在解決群眾“看病難”“看病貴”方面發揮了重要作用，取得了很大的成效。但我們調查發現，在實際運行過程中也暴露出許多基金管理安全問題。

　　（一）存在欺詐騙保行為

　　1.定點醫療機構違規套取基金。醫院違規的主要表現：一是通過虛假住院、虛報費用等手段來騙取基金；二是把本不屬于住院的病癥采取收入住院或人不在醫院的掛床住院方式來套取基金；三是將非醫保項目換成醫保項目申報費用。有的藥店則利用醫�？�為參保人員套取現金提供方便，從中提取一定的手續費。

　　2.醫保卡持卡人特別是享有門診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫保卡轉借給他人冒名頂替去醫院就醫或到藥店買藥，造成一人持卡多人使用。

　　3.多頭重復報銷。目前，城鎮職工、城鎮居民、新農合等不同醫療保險險種實行屬地管理，且統籌層次較低，結算系統尚未聯網，一些人乘機在各險種或地區之間重復參保、重復報銷，在審核時很難發現，造成醫�；�金流失。

　　（二）“兩定單位”的醫療機構存在醫療服務不規范情況

　　1.過度醫療。醫生誘導患者過度就醫，一是進行無指征檢查①、重復檢查，或濫用高檔醫療儀器進行檢查等；二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出入院標準，誘導可在門診治療的患者住院治療，小病大治大養。

　　2.弄虛作假，串換項目。主要表現為將醫保不予報銷的項目串換成醫保報銷的項目，將基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍目錄以外的項目換成目錄以內的項目騙取醫保，將不屬于醫療報銷范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫療整形美容等費用納入醫保結算。

　　（三）“兩定單位”的一些定點零售藥店存在違規現象

　　1.串換藥品。一是將自費藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫藥器械等換成醫保藥品名稱結算醫保資金，吸引參保人員刷卡消費，獲取不當利益；二是有的特殊病定點藥店將非特殊病用藥申報為特殊病藥品結算。

　　2.違反藥品配售規定。有些單位不按醫保外配處方規定劑量數量調劑藥品、另行調換調劑藥品或者偽造處方。經常出現的情況，一是超量、重復、超適應癥、超物價規定配售藥品；二是部分藥店處方管理不規范，存在調配不合理處方、無處方、編造處方以銷售處方藥等問題。

　　3.醫保管理不到位。一是一些藥店未對醫保藥品單獨建立進銷存賬，造成實際銷售與醫保結算對賬困難；二是有的藥店結算費用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細數據。

　　二、信息化條件下醫療保險管理安全對策

　�。ㄒ唬�對于欺詐騙保行為的對策

　　對于一人持卡多人拿藥或者就醫的行為，目前是采取加大醫保監管力度，開展實地稽核、明察暗訪、不定期抽查、專項檢查、受理舉報等多項檢查，不斷加強對醫療服務行為的監管，以保障廣大參保職工的權益，但這仍難以達到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識別的身份認證醫保管理系統。身份認證的目的是為了保護數字身份的操作者即這個數字身份的合法擁有者。身份認證可以防止沒有訪問權限的人訪問網絡資源，這是保護網絡資產的重要關口。在現有的多數應用系統中，用戶身份認證和訪問控制是采用傳統的要求即用戶輸入“用戶名和密碼”的模式。這種模式密碼人們容易忘記或被別人盜用，用戶忘記了密碼就無法進入系統，必須持有相關證件并通過系統管理員進行查詢重置密碼才能解決，如果系統管理員也忘記了密碼，那么整個系統可能都無法使用，必須重新安裝或用更復雜的方法才能解決。他人如果盜取用戶密碼冒用了用戶身份就會給用戶和國家造成經濟損失。指紋具有兩個重要特征：一是指紋具有惟一性，到現在為止全世界仍然找不出兩個具有完全相同指紋的手指；二是指紋具有穩定性，即從人出生六個月指紋長成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線的結構、類型、統計特征的分布等都不會有太大變化。現在有關指紋識別的算法越來越成熟，不斷出現新的指紋識別算法。通過用指紋識別來代替傳統的身份認證方法，可以有效地解決傳統醫保系統身份認證中存在的問題，避免一人持卡多人就醫或買藥，就能為醫保管理提供更好的安全性保障。

　�。ǘ�）進一步開發完善住院醫生工作站系統和醫保付費監管系統

　　針對過度醫療及弄虛作假騙取醫保資金的情況，一是應進一步開發完善住院醫生工作站系統，除了可以共享各科室信息、促進臨床資源的合理組織與分配、達到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計算機網絡管理系統，實行動態監控預警，醫生能實時從醫保中心數據庫中調取參保患者的`門診醫療信息，包括就診次數、就診時間、就診醫院、就診診斷、發生費用等基本就診信息以及醫師處方明細，以便出具合理的后續治療方案，防止參保職工采取多次變換定點單位、定點科室和醫生過度利用醫療服務套取藥品變賣獲利，從而減少對醫保資金的浪費，維護醫保基金的安全。二是進一步開發或完善醫保付費監管系統，在數據庫中把藥品目錄進行分類，把醫保、新農合目錄內和目錄外的藥品區分開。增加一些警示功能，如果醫生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫生亂開藥、開貴藥等，避免給患者造成不必要的經濟負擔；如果參保人員取藥費用超過規定金額，則彈出消息框提示醫師超量。添加管理部門對醫生診療過程的審查功能，監督人員可根據監控系統篩查的疑似信息，有針對性地開展現場稽核，對某些醫生違反醫保相關政策對患者不合理檢查、用藥等行為進行有效監督，能夠更加有效地提高監管效率。

　　另外，還要進一步開發或完善醫保付費評價系統。目前，社會普遍存在趨利思想，醫生很難自覺主動地采用經濟的治療方案，除了完善醫保付費方式外，還應增加醫保付費評價系統，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費用結構等方面進行分析，同時在不同地區、不同等級醫院之間進行比較，根據分析結果制定相應疾病診療付費標準，為今后醫療費用的預測決策提供科學依據，為制定醫保政策和完善管理提供決策依據。

　�。ㄈ�）加強對定點藥店的監督管理

　　對定點藥店要加強監督管理，充分利用實時監控程序，利用進銷存管理系統管理藥品、客戶、供應商信息以及進行藥品采購、藥品銷售、庫存盤點、銷售退貨、客戶回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運營的情況，也能對藥品進行統一管理，杜絕藥店向參保人員銷售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫�？ńY算的違規行為。

　　三、加強醫管稽核組織，強化對定點醫療機構的監管

　�。ㄒ唬┘哟髮Χ�點醫療機構和定點零售藥店的監督與管理

　　可抽調具有醫學臨床經驗并且熟悉醫保業務、法律、網絡的專業人員組成醫管稽查小組，加大對定點醫療機構和定點零售藥店的監督與管理。監督管理人員主要利用這些信息系統，通過調取醫院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進銷存賬目等原始數據，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費及合理售藥”等方面內容，對“兩定”機構進行監督。同時，也對“兩定”機構的藥價、檢查、醫療和經營的合規性進行監管以及醫、患、保三方之間出現的重大問題進行協調處理，并負責對“兩定”機構每年度的服務水平、服務質量等方面進行綜合測評。

　�。ǘ�）加強對醫保管理基金監管軟件的應用

　　針對醫�；�金管理運行中的風險點和薄弱環節，應結合醫保監控工作的實際需要，借鑒各地進行醫保實時監控的經驗，加強對醫保管理基金監管軟件的監測應用，注重從匯總數據和可疑數據的分析中發現問題。同時，要加強對軟硬件的升級、管理、維護，根據醫療保險基金監管的特點不斷完善軟件功能，為加強醫保監控提供有力的數據支持。

　　四、結語

　　我國醫療保險事業的快速發展在保障和改善民生、促進社會公平、維護社會和諧穩定方面發揮了重要作用，對于在運行中存在的安全問題，一是要提高醫務工作者及參保人員的誠信意識；二是隨著醫療保險管理政策的不斷完善，應進一步加大醫療保險監管力度。隨著計算機網絡技術的發展，信息化是醫療保險精細化管理的必由之路，加大醫療保險信息系統軟硬件的投入，使醫療保險信息系統逐漸成熟和完善，將有助于減少醫療保險管理的漏洞。

　　注釋

　�、贌o指征檢查是指沒有做某項檢查所需要具備的指征。這種情況一般不具備做該項檢查的條件或沒有檢查的必要。這類詞語在醫學上較常用，比如無指征檢查、無指征用藥等。

　　醫保管理制度 篇2

　　為了更好的服務于廣大參保人員，保證我院醫療保險診療工作的有序開展，根據省、市、區醫保的有關文件精神，確保醫保工作的真實性、合法性，結合我院實際情況，特成立醫保檢查組，幵制定相關管理辦法。

　　一、醫保檢查組成員：

　　組長：馬勇杰

　　組員：丁紅艷、姚莉、厙永順、吳丹、趙曉莉

　　檢查組工作職責：

　　1、每天按照8:30、11:40、14:30、17：00四個時間準時查房，統計醫保住院患者在床情況幵記錄，同時，病房責仸護士每天檢查醫保住院患者在床情況。

　　2、檢查組發現醫保住院患者不在床一次，罰責仸醫生100元，將罰款單當日報送財務。（注：上級部門檢查發現醫保住院患者不在床，一切經濟、行政處罰由科室主仸承擔。）

　　二、醫保住院患者管理辦法：

　　1、醫�；颊呷朐�，即收取幵保留社�？ā⑸韥ёC復印件；要核對、驗證收治患者情況，身仹證及醫保卡是否相符。

　　2、對急診住院，或未帶醫保卡的患者，病區需通知患者或家屬第事天（或盡快）到住院處補刷醫保卡，更改醫保類別。

　　3、若發現用他人的'醫保卡冒名就診的，或參保人員將本人的醫�？ㄞD借他人使用等違反醫保有關規定的騙保行為，立即報告醫保辦，上報所屬醫保經辦機構處理。

　　4、嚴栺把握入院挃針，自殺、自殘、打架斗毆、吸毒、違法、醫療亊故、交通亊故、職工工傷、生育等等，不屬于醫保支付范圍的，不能以醫保類別就醫。

　　5、嚴栺控制參�；颊叩尼t療費用，規范實施醫保工作。住院期間需審批和自費項目，醫生在使用前請與患者或家屬溝通記錄，以簽字為證。自費項目不得用其它項目名稱替代收費，一經發現嚴肅處理。

　　6、參�；颊叱鲈簬�藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。

　　7、嚴栺執行抗生素使用挃導原則等有關規定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。如有利用參�；颊叩拿�義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實后將進行處罰，幵取消醫保處方權。

　　8、應嚴栺掌握出入院標準，實行宿床制。在病區一覽表上的診斷卡，分別注明病員費用性質，如：市社保、省社保、車禍等等；凡符合入院標準患者，住院期間每日24小時必須在院。

　　9、嚴栺按照病歷管理的有關規定，準確、完整地記錄診療過程。定期對在院患者進行查房，幵有記錄。注意加強醫保在院病員病員管理，病員外出請假不能超過兩次。若有關部門連續兩次檢查該病員未在院，即視為掛床住院。

　　10、患者費用必須每日記賬，按明細輸入，不得按收費大項輸入(如檢查費、治療費、材料費等)。收費項目必須與醫囑相符合，有費用發生的檢查項目，要把檢查結果附在住院病歷中，保持病案的完整，以備醫保中心的檢查。

　　11、材料嚴栺按照要求加價，輸入高值易耗醫用材料價栺時，應核對數據庫的材料單價，如有疑義，及時和醫�？坡撓�。避免產生物價爭議，影響醫院形象，導致不必要的負面影響。

　　12、出院后需做的各項檢查、治療，包括換藥，都不得記入患者住院費用中，這部分費用醫保中心不予支付。嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。將市醫保中心及醫院醫�？茖徟�同意后的項目表留存保管。

　　13、出院前，檢查患者費用是否輸入完整，核對醫療費用、審批單，查看患者有無漏費情況或多收、重復收費情況，如麻醉、手術、醫技等科室費用；

　　14、患者預結帳時，應核對患者的費用情況，如床位費、護理費等；出院患者對住院費用有疑問時，請認真檢查核對，須做更改的，由科室說明情況，經醫保辦審核同意后，到入出院處做更改。

　　15、與我院有協議的外地醫保患者，已進入醫保管理程序，也按此辦法管理�；颊叱鲈汉�，將全套資料帶回外地報銷。

　　16、住院期間患者對仸何費用提出疑問時，病房醫務人員要耐心、仔細解釋。如有不詳之處與醫保辦聯系。加強醫保知識的學習，更好地掌握醫保政策，提高服務質量。

　　本管理辦法最終解釋權在醫�？�。以上管理辦法請各科室嚴栺執行，幵管好科室的實習醫生，如違反此管理辦法給患者帶來麻煩，由科室負責解釋處理，使醫院造成經濟損失，將由科室主仸承擔責仸。

　　醫保管理制度 篇3

　　第一條

　　為進一步加強市區醫療保險定點零售藥店管理，確保醫療保險制度健康運行，根據《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發〔1999〕16號）、《江蘇省貫徹實施細則》（蘇勞醫〔1999〕16號）和《關于進一步加強醫療保險定點零售藥店管理的通知》（蘇勞社醫〔20xx〕3號），以及藥品管理相關的規定，制訂本辦法。

　　第二條

　　本辦法所稱的定點零售藥店（以下簡稱定點藥店），是指具有藥品經營資格，經工商行政部門注冊登記，取得人力資源和社會保障行政部門確認的定點資格，經公開招標定點并與社會保險經辦機構（以下簡稱社保經辦機構）簽訂醫療保險服務協議，為市區參加職工基本醫療保險的人員（以下簡稱參保人員）提供購藥服務的零售藥店。

　　第三條

　　零售藥店定點原則是合理布局、總量控制、自愿申報、擇優定點。

　　合理布局：指在居民集中居住區、集貿市場、街道（鎮）所在地和其他便民地點設立定點藥店。同一法人代表或同一連鎖公司在同一街道（鎮）定點藥店的數量不能超過該街道（鎮）定點總數的1/2。

　　總量控制：以街道（鎮）為單位，每1.2萬戶籍人口設家點藥店，原則上市區總量控制在200家左右，并根據行政區劃變化、居住人口的增加等實際情況，適時增加定點數量，滿足保人員購藥需求。

　　自愿申報：

　　零售藥店自愿為參保人員提供購藥服務，并遵守療保險管理規定和執行定點零售藥店管理辦法的，可申請定點格并報送相關申請材料。

　　擇優定點：符合定點準入條件的藥店，取得定點資格后，以置布局、經營面積、資金規模、藥品品種數量、藥品價格、管和服務質量等內容作為擇優定點條件，以評分高者為優，根據定點指標，從高分到低分確定定點。

　　第四條

　　零售藥店申請醫療保險定點必須同時具備以下條：

　�。ㄒ唬┓�合定點藥店區域規劃布局設置的要求；

　�。ǘ�）取得《藥品經營許可證》和《營業執照》，經藥品監督管理部門年檢合格，并正常經營滿年的。

　�。ㄈ�）遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法律法規，有健全和完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全，保證服務質量，并取得《藥品經營質量管理規范認證證書》（GSP證書）。

　�。ㄋ模┧幍杲洜I僅限于《藥品經營許可證》經營范圍中的項目和批準文號為衛消字、衛殺準字的消毒用品及常用醫療器械。

　�。ㄎ澹┍仨毦哂�24小時提供基本醫療保險藥品目錄所列相關品種（不少于800種，不含中藥飲片)的能力。

　�。�六）應配備xx名以上藥師（包括藥監部門認可的執業藥師、從業藥師及藥師（含）以上職稱，下同），并保證在營業時間內有至少xx名藥師在崗；其他藥品從業人員須經市食品藥品監督部門培訓合格，持證上崗。

　�。ㄆ撸﹪栏駡绦袊�家、�。ㄗ灾螀^、直轄市）規定的藥品價格政策，經物價部門監督檢查合格；

　�。ò耍┙�立健全符合財政部門要求的有關帳薄設置、核算和記賬方法等財務制度。醫療保險藥品銷售單獨立賬，財務會計管理與藥品購銷存管理相符。

　�。ň牛┧幤愤M銷存實行計算機信息管理，按規定進行數據錄入及傳送，并接入監管部門遠程管理系統。

　�。ㄊ�）注冊資金（個體工商戶為資金數額）30萬元以上；在市區內環高架以內的藥店實際營業面積不得小于100平方米，其它地區的藥店實際營業面積不得小于60平方米。

　　第五條

　　具備本辦法第四條第（二）至（十）項規定條件，愿意提供基本醫療保險服務，并遵守醫療保險政策規定的零售藥店，可向市人力資源和社會保障行政部門提出定點資格申請。申請時需提供以下資料：

　　（一）無錫市區職工基本醫療保險定點藥店申請表；

　�。ǘ�）《藥品經營許可證》和《營業執照》副本原件及復印件；

　�。ㄈ�）《藥品質量經營管理規范》（GSP）認證證書原件及復印件；

　�。ㄋ模�《社會保險登記證》、《稅務登記證》原件及復印件，從業人員參保繳費憑證；

　�。ㄎ澹�營業員及專業技術人員名冊、上崗證、半年內的健康證明原件及復印件，專業技術人員執業資格證、注冊證原件及復印件；

　�。�六）藥品經營品種及價格清單、上一年度業務收支情況及有資質的會計師事務所出具的年度財務審計報告；

　　（七）食品藥品監督部門和物價部門監督檢查合格的證明材料；

　�。ò耍┧幍晁�處街道（鎮）證明、零售藥店營業用房房屋產權證（或可經營年以上的.房屋租賃協議）；

　�。ň牛┧幍陜炔扛黜椧幷轮贫取�

　　第六條

　　人力資源和社會保障行政部門根據零售藥店的申請及提供的各項材料，對零售藥店的定點資格進行審核確認。

　　第七條

　　具有定點資格的零售藥店，根據布局規劃和擇優定點條件，本著公開、公平、公正的原則，由人力資源和社會保障行政部門會市社會保險基金管理中心以政府購買醫療服務的方式，公開招標確定醫保定點，有效期為 年。

　　布局規劃和擇優定點條件由人力資源和社會保障行政部門會同食品藥品監督管理、財政、社保經辦機構等部門確定。

　　首次招標在本辦法實施前已取得定點資格并經年審合格的零售藥店中進行。

　　第八條

　　社保經辦機構負責定點藥店醫療保險服務協議管理。應對招標確定的定點藥店進行醫保政策、業務操作的培訓。培訓合格的，簽訂包括醫療保險服務范圍、服務內容、服務質量、服務規范、費用結算、違規處理、違約責任以及費用審核與控制管理等內容的服務協議，明確雙方的權利、義務和責任。協議有效期一般為 年，定點資格年審合格后方能續簽。任何一方違反服務協議，對方均有權解除或停止協議，但須于30天前通知對方，并報市人力資源和社會保障行政部門及食品藥品監督管理部門備案。

　　第九條

　　定點藥店應當明確專人負責醫保管理工作，及時按期向社保經辦機構報送有關資料和數據，與社保經辦機構共同做好各項管理工作。

　　第十條

　　藥品購、售管理

　　（一）參保人員可憑本人社會保障卡到各定點藥店使用個人帳戶配購藥品。

　　（二）參保人員在定點藥店配購藥品時，每天不得超過xx次或費用不超過200元；每月不得超過次或費用不超過800元。超過規定的，醫�；�金不予結算。

　　（三）定點藥店向參保人員提供藥品配售服務時，應認真核對本人社會保障卡，對因行動不便等原因由他人代為購藥的，應做好代購人身份證等相關信息的登記工作，以備后查。同時，藥師應認真詢問病情并指導用藥，一般藥品不得超過日用量；急診用藥一般不得超過日用量；對于某些需長期服藥的慢性病(如結核病、高血壓病、糖尿病等)可適當延長。對于外配處方要按有關規定進行管理，并保存兩年以上備查。

　�。ㄋ模┒�點藥店對所配售的藥品應實行明碼標價，不得拒絕參保人員小額購藥要求，醫保劃卡購藥（同品規）價格不得高于現金售價，費用結算應使用醫療保險專用發票，并單列記帳。

　　第十一條

　　社保經辦機構應加強對定點藥店的檢查和費用審核，要按照基本醫療保險有關政策規定和醫療保險服務協議，結付參保人員在定點藥店發生的應當由醫療保險個人帳戶支付的費用。定點藥店有義務提供與費用結算、檢查監督等相關的資料和賬目清單。

　　第十二條

　　定點藥店變更或歇業核準備案。定點藥店需要變更機構名稱、法定代表人、負責人或經營者、所有制形式、經營地址等內容或歇業的，應在《藥品經營許可證》和《營業執照》變更或批準歇業后15個工作日內，報市人力資源和社會保障行政部門審核，符合定點條件的，辦理定點變更或歇業備案手續，并送社保經辦機構備案。

　　對于營業地址需要變更至其他街道（鎮）的（按定點規劃要求尚能定點的），應在《藥品經營許可證》和《營業執照》變更前，書面向人力資源和社會保障行政部門申請地址變更備案。備案四個月后尚未辦理定點變更手續的，原醫保定點（包括醫療服務協議）自動終止。

　　第十三條

　　市人力資源和社會保障行政部門要會同食品藥品監督管理、物價和社保經辦機構等有關部門，加強對定點藥店的檢查和年度考核。要對定點藥店的定點資格進行年度審核。對于違反規定的定點藥店，人力資源和社會保障行政部門按本辦法第十四、十五條規定限期整改或取消定點資格。

　　第十四條

　　定點藥店有下列情形之一的,視其情節輕重予以限期至個月整改，整改期間暫停服務協議：

　�。ㄒ唬┚芙^參保人員小額購藥需求或醫保劃卡購藥價格高于現金售價的；

　�。ǘ�）財務管理制度不符合要求的；

　�。ㄈ�）未按規定使用醫保專用發票的；

　�。ㄋ模�營業時間內藥師不在崗的；

　�。ㄎ澹┎惶峁�24小時售藥服務的；

　�。�六）經市人力資源和社會保障行政部門認定的其他違反醫療保險規定的行為。

　　第十五條

　　定點藥店有下列行為之一的，取消其定點資格，并在xx年內不再受理其定點資格的申請。同時移交藥監、工商、物價、公安等相關部門處理：

　　（一）采用偽造或變造賬目、票據等手段結算醫�；�金的；

　　（二）采用各種方式，使用醫保個人帳戶資金直接或者變相銷售保健品、食品及非醫保范圍的其他物品的；

　�。ㄈ�）出售假冒、偽劣、過期失效藥品等違反《藥品質量經營管理規范》規定的；

　　（四）未提供醫保服務，卻用社會保障卡結算醫保費用的；

　　（五）藥品進銷存管理和財務管理不能真實反映醫保結算情況的；

　�。�六）為未定點的醫療機構或零售藥店提供劃卡結算醫保費用的；

　�。ㄆ撸┦称匪幤繁O督管理和工商行政等有關部門責令停業整改期間，仍在為參保人員提供醫保服務的；

　�。ò耍┙洜I地址變更后未按規定到人力資源和社會保障行政部門辦理變更手續，自行在新地址為參保人員提供醫保服務的；

　　（九）拒不配合人力資源和社會保障行政部門、社保經辦機構進行檢查考核的；

　�。ㄊ�）連續xx個月未為參保人員提供醫保服務且不進行歇業備案的；

　　（十一）不參加年度審核或年度審核不合格的；

　�。ㄊ�二）兩次暫停服務協議限期整改后仍有本辦法第十四條規定的違規行為的；

　�。ㄊ�三）騙取醫療保險基金行為的；

　�。ㄊ�四）法律法規規定的其它違法違規行為。

　　第十六條

　　社保經辦機構應根據《省勞動保障廳關于印發（試行）的通知》（蘇勞社醫管〔20xx〕5號和《關于印發無錫市社�；�金監督舉報獎勵試行辦法》（錫勞社財〔20xx〕9號）規定，積極開展誠信藥店創建活動和定點藥店違規行為舉報獎勵工作，加強定點藥店的自律管理和社會保險基金管理。

　　醫保管理制度 篇4

　　隨著診所的數量和規模的不斷擴大，對于財務管理的要求也越來越高，特別是醫保財務管理方面的要求更是越來越嚴格。對于診所而言，建立一個良好的醫保財務管理制度是必須的。本文將從以下幾個方面探討診所醫保財務管理制度。

　　一、財務管理制度應包括哪些內容？

　　1、預算管理：預算編制和執行是診所財務管理制度的重要組成部分，應該設定詳細的管理預算，同時制定執行進度和考核辦法。

　　2、會計核算：按照會計法規定的要求，建立規范的賬務處理程序和估價系統，并進行嚴格的會計核算。包括資產負債表、損益表、現金流量表等的編制和填報等。

　　3、稅務管理：應及時向稅務機關申報、繳納各項稅費，同時要對稅務風險及時進行評價和預測。

　　4、審計管理：定期對診所的財務狀況及各項財務活動進行審計，確保財務活動的合法性、規范性、及透明度。

　　5、成本控制：嚴格控制診所各項支出，確保成本和收益之間的平衡。

　　6、內部控制：建立科學的內部控制制度，確保財務管理的規范化、公開化、透明化。

　　二、診所醫保財務管理制度的重要性

　　1、合規經營：建立合規的財務管理制度，可以有效避免違規操作和稅務問題，保證診所的經營合規性。

　　2、提升管理水平：建立規范的醫保財務管理制度體系可以幫助診所提升管理水平，保證財務決策的準確性和科學性。

　　3、有效控制成本：通過制定詳細的醫保財務管理制度，可以減少一些不必要的支出，有效控制成本，提高運行效率。

　　4、優化服務質量：醫保財務管理制度的規范化可以提高收費和報銷流程的透明度和公平性，進而提高服務質量，得到患者的認可。

　　5、規避風險：建立完善的財務管理制度，可以有效保護診所的資產和利益，在一定程度上規避受到內外部風險的影響。

　　三、如何建立診所醫保財務管理制度？

　　1、建立完整的醫保財務管理制度框架：首先要明確制度框架，包括主要內容和各項具體執行細則。

　　2、加強內部管理：要建立科學的內部機構和分工，明確職責分工。同時組織開展成本核算、內部審計、績效評估等管理工作。

　　3、培訓、考核醫護人員：注重對醫護人員的培訓和考核，努力提升醫護人員的財務管理水平和風險意識。

　　4、借鑒成功經驗：學習和借鑒其他診所的管理制度和成功經驗，吸取優點，避免犯同樣的錯誤。

　　5、與外界溝通交流：與其他機構、業界專家進行溝通交流，獲取行業最新信息，不斷改進管理制度。

　　四、總體指導思想

　　診所醫保財務管理制度是一個系統性的.工程，主要目的是確保醫保相關的財務管理工作不會出現問題，有序高效地進行。建立醫保財務管理制度是規范管理的需要，也是提高核心競爭力、保障醫療安全的需要。因此，在建立與完善制度的過程中，要全面綜合考慮內外部因素的影響，堅持貫徹“分類管理、依法經營、誠實守信、科學發展”的指導思想，以規范經營作為原則，使制度盡量適合診所的實際情況，以期達到合理化、合規化、合法化的水準。

　　醫保管理制度 篇5

　　關鍵詞：醫藥零售企業 藥品零售市場 連鎖經營 核心競爭力

　　20xx年，是我國醫藥體制改革繼續向縱深發展的一年。對醫藥商業企業來講也是改革力度最大，面臨新情況、新問題最多的一年。按照加入WTO的承諾，從20xx年1月1日開始，我國醫藥商業領域已逐步開放。同時，WTO還規定，要在正式加入后3年內零售市場完全放開，醫藥零售企業一方面面臨加入WTO的挑戰，面臨網絡經濟的發展機遇，面臨具有雄厚資金實力、超前經營理念、高超管理水平、現代化經營手段的跨國商業集團的沖擊。另一方面，還將面臨國家GSP認證的實施，藥品降價的沖擊的壓力。據專家預測，就目前的狀況看，有50％的藥店虧損。在這種嚴峻的形式下，醫藥零售企業如何走出困境，逆風揚帆，筆者意從存在的問題進行分析，提出對策。

　　我國醫藥零售業的現狀

　　縱觀過去，國內的醫藥零售行業呈現出連鎖藥店圈地、平價藥店突起和外資藥店挑戰三大特征。目前，醫藥零售企業存在以下問題：

　　經營模式散亂，形成不了規模競爭力

　　目前我國有醫藥零售企業16萬多家，其中大的連鎖店就有300家左右，但每個零售企業擁有的門店數量不多，與發達國家幾千家門店比起來小得多。從全球范圍來看，醫藥零售市場的集中度越來越高。目前國內醫藥行業在生產環節積累了一定的國際化競爭經驗，但在流通領域卻面臨強有力的挑戰。

　　進入壁壘不高，加劇了市場競爭度

　　自從國家放開藥品零售審批制度之后，“門檻”降低了，零售藥店就成為中小投資者趨之若騖的投資熱點，行業內外的資本對醫藥零售業的潛在市場的容量有著過分高估，以及對潛在市場變現速度的有著過于樂觀的期望，于是在醫藥零售業進入壁壘不高的環境下，過度地對城鎮醫藥零售業進行低水平、大規模地開發，有限的市場份額與過多的零售企業形成沖突。一時間，各種商號、各種店式的藥房遍地開花，各大中心城市醫藥零售資源過度飽和的狀況比比皆是。

　　惡性價格競爭嚴重，零售行業利潤受創

　　藥店數量多，并不意味著需求增加。目前我國醫藥零售企業在營銷手段上尚不成熟，藥店數量多，勢必導致價格的無序競爭。為了吸引顧客，不少藥店只好利用降價來進行惡性競爭。一批“平價藥店”的出現，給本來競爭激烈的藥品零售業雪上加霜。平價藥店是一個含糊的概念。老百姓不知道究竟什么是“平價”，只知道便宜，所以，就出現了“平價藥店”熙熙攘攘，其它藥店冷冷清清的反常現象。沒有顧客，就沒有銷售額，虧損在所難免。單純追求“薄利多銷”，只能說明銷售額的增大利潤的下降。

　　當前醫藥零售業的惡性降價，能否造成“多米諾骨牌效應”，將直接影響未來整個行業利潤水平高低，影響未來零售業態的格局和模式，這種影響程度目前仍然難以估算。

　　連鎖藥店管理水平較低，有名無實現象突出

　　管理滯后也是影響我國零售藥業發展的原因。時下，很多行業、企業以資本或品牌優勢大開藥店，先行建起銷售終端，這固然有助于與即將全面進入的境外醫藥零售巨頭相對抗，但由于藥店的“附加條件”比較多，決定了其成本必然居高不下。另外，作為醫藥零售業重要環節的物流業也沒有真正“上路”，物流業的不暢通，增大了經營的成本。如果沒有較高的管理水平，經濟效益如同水中望月、鏡中觀花。

　　所謂“連鎖”＝“連接（聯盟）”＋“鎖定”�！斑B”是外在的，“鎖”才是其精髓，“連”而不“鎖”，只是形似而已。目前，大多數企業的管理還是粗放型的。一部分企業還沒有建立計算機管理系統信息，總部與分店之間的信息溝通不及時，沒有構筑起統一經營、統一管理、統一服務、統一核算和統一形象的連鎖品牌體系，還不能稱為真正意義上的連鎖。

　　醫藥分業不到位，藥店面臨不公平競爭

　　造成藥店虧損的一個重要原因是醫藥不分家。表面上看，市場已經放開，實際上根本沒有放開。國家雖然已經明確要求醫藥分家，像發達國家那樣，醫生只開藥方，不許賣藥（只允許有10%至15%的藥品用于住院病人），患者持醫生的處方到藥店買藥。但我國現在的情形是，醫院既看病又賣藥，賣藥的收入占醫院總收入的80%至85%。醫藥不分業，使醫院一直扮演著壟斷的角色。這樣，對于十幾萬家醫藥零售店來說，銷售份額微乎其微，只有15%左右，虧損是一種必然。

　　對醫藥零售業發展的幾點建議

　　要改變當前醫藥零售企業處于寒流的局面，筆者認為以下幾點是關鍵：

　　醫藥零售企業應向大型化、規模化、連鎖化的方向發展

　　醫藥零售業面向普通消費者，必須考慮遵循零售商業的運作規律，即在經營業態上形成規范的連鎖“大賣場”，我國醫藥零售企業“多、小、散、亂”的狀況嚴重，未來的趨勢只有通過行業的快速整合，將規模較小的獨立藥店逐漸淘汰出局，讓少數幾家全國性的連鎖藥店占據較大的市場份額，才能提高行業素質，應對外資的進入。連鎖經營是藥品零售業發展的一大趨勢，連鎖的根本目的在于降低采購成本，提高企業的綜合價格競爭優勢。從這一點來說，現代藥品零售商能否具有足夠的網絡資源，從而增強其在價格談判席上的影響力，成為打造企業核心競爭力的“第一要素”。為此，各級地方政府要站在全局的高度，打破地方保護，支持我國連鎖藥業的發展。各連鎖企業在做大規模的同時，也要嚴格準入條件，吸收那些管理模式先進、有成熟管理經驗的企業加盟，并維護好已經構筑起來的營銷網絡。再者，國內醫藥零售業正在加速分化，傳統的藥品零售企業正面臨無法逃避的變化。但從與海外藥品零售巨頭的抗衡的角度來看，這種變革是遠遠不夠的，應該進一步加大醫藥零售業的優勢整合，讓大型企業集團各有專攻，避免同質化競爭的延續，樹立市場分層意識。

　　優化競爭環境，建立完善的藥品零售市場

　　首先，政府應加強藥品經營許可工作的監督管理。國家食品藥品監督管理局制定的《藥品經營許可證管理辦法》已于20xx年4月1日起正式施行，《辦法》規定了開辦藥品零售企業應具有的條件。這些法規的實施嚴格了準入條件，對維護行業競爭秩序意義重大，各級地方政府應嚴肅對待，認真執行，而不是流于形式。

　　再者，加快醫改和醫藥分業的步伐，將醫藥零售業的`市場從“潛在”的狀態推向現實狀態。長期以來，城鎮醫藥市場基本超過85%的比重在于醫藥一體化的各大小醫療單位中賣出，藥店所占有的比例極低。因此我們可以說，醫藥零售業只是城鎮公費醫療用藥和勞保醫療用藥的一種補充，是藥品消費市場的一個配角。醫保改革使醫藥零售業增加新的市場機會，這是市場變現的具體例子。但是，目前推行醫保的城市都反映有共性的特點，就是持卡人憑處方到定點藥店購藥的機會很小，數量很少，醫院普遍控制處方外流，這種現象更引人注目到千呼萬喚的醫藥分業改革這塊堅冰上。所以，醫藥零售業要獲得更為公平的競爭環境，或者說醫藥零售市場真正能形成，需于醫改和醫藥分業完全推開之后。

　　多管齊下，打造企業的核心競爭力

　　加強信息化管理 針對上述醫藥連鎖零售企業的管理特點，醫藥連鎖零售行業的信息化管理應包括以下幾個方面。

　　藥品信息統一管理。醫藥藥品種類繁多，進行統一管理可防止編碼混亂；藥品和化學制劑作為一種特殊的藥品，進行統一管理可在銷售時對特殊藥品進行控制；藥品對批號和有效期的要求相當高，進行統一管理，管理者可及時了解哪一種批次號的藥品是否超過有效期，給企業挽回許多不必要的損失。

　　價格信息統一管理。價格信息統一管理可使企業對各個零售店的利潤率進行控制，防止造成地區性價格差異，還可防止出現零售店追求高銷售額不顧及利潤的情況。

　　進銷存相關數據進行網絡信息集成。采購配送信息統一，使企業可以實現采購統一配送，降低了采配成本；銷售數據的集成可使企業及時了解各零售店的經營狀況，進行相關的銷售分析，為企業的經營決策提供有力的保障。

　　統一財務核算。連鎖零售的財務管理基本上都是采用統一財務核算，因為各零售店基本上都是非獨立核算單位，所以零售店的財務都是由企業總部進行統一管理。

　　符合醫藥連鎖零售企業管理特點的信息管理系統必須具備以下功能：基礎數據設置、藥品價格管理、訂貨計劃管理、零售店訂退貨管理、零售店庫存管理、VIP客戶管理、零售管理、零售店銷售分析、零售店數據傳輸和交換。

　　管理信息化將為醫藥連鎖零售企業面對入世所帶來的挑戰提供有力幫助。醫藥連鎖零售企業實施管理信息化后在工作環節方面，減少了以前手工整理、復核、匯總單據的繁瑣環節，工作效率得到很大程度的提高，一筆業務的完成時間將縮短，人工成本也隨之降低。

　　引進GPP，全面提升藥房經營服務水平 GPP是《優良藥房工作規范》的英文縮寫。與目前國家強制執行的GSP(藥品經營質量管理規范)不同的是，GSP是國家對藥品經營企業的硬性規范，而GPP則是一種行業自律規范，是在GSP的基礎上建立的一個競爭平臺，是全面提升藥房經營服務水平的軟件。

　　GPP作為行業自律規范，對藥店主要有四點要求：藥店的藥學技術人員在任何情況下首先關注的是患者的健康；藥房所有活動的核心是將合適、合格的藥品和健康的產品提供給合適的客戶，并為患者提供適當的建議，監督藥品使用的效果；將合理和經濟地指導大眾使用藥品作為藥師的一項重要職責；藥房應該提供優質的、明確的、多樣化的服務。

　　制定GPP，是適應我國深化醫療保險制度和醫藥衛生體制改革、建立藥品分類管理制度形勢的需要，能滿足廣大群眾自我保健、自我藥療觀念日益增強的要求，它將充分發揮社會藥房在醫療保健體系中的作用。

　　內外并重，培育品牌價值 品牌價值包括品牌外延和品牌內涵兩個層面的內容。品牌外延，是指消費者對于該品牌的認知度；而品牌內涵，則表現為消費者對該品牌的綜合滿意度。品牌價值將會受到該品牌的產品質量、售后服務、價格、促銷、廣告等多種因素的影響。一個企業如果要創造最佳的品牌價值，需要實現兩者的和諧統一，一方面通過品牌內涵的提升拉動品牌外延的增加，另一方面我們也要發揮品牌外延對于品牌內涵的促進作用。

　　醫保管理制度 篇6

　　在市委、政府的正確領導下，在市人大、政協的支持和監督下，在上級業務部門的具體指導下，我市醫療保險工作緊緊圍繞構建和諧社會和服務醴陵經濟發展這個大局，通過廣大勞動和社會保障系統工作人員高效務實的工作，保險覆蓋范圍不斷擴大，制度運行基本平穩，基金收支平衡，造就了一支精干的醫保專業隊伍，參保人員基本醫療需求得到保障，醫療服務競爭機制基本形成，得到了上級主管部門的充分認可和社會各界的高度評價。下面我從三個方面向各位領導作個匯報，請予審議，不妥之處，請大家批評指正。

　　一、基本情況

　　我市城鎮職工基本醫療保險自200*年7月啟動以來，本著全面實行、穩步推進模式和規范運作原則，嚴格執行國家政策和上級有關文件精神，基金運行比較平穩，保持了收支平衡、略有節余的良好勢頭。醫療保險啟動初期，操作上主要是將機關事業單位，中央、省、市駐醴單位，自收自支單位中的大部分單位納入保險范圍。經過連續三年擴面，除部分鄉鎮衛生院外，已覆蓋到市內所有機關事業單位，目前參保單位為387戶，參保人數達28971人。三年多來，基本醫療保險基金應征6442萬元，實際征收到位6300萬元，征繳率為98%。啟動基本醫療保險至今，已累計為6036人次住院報銷醫藥費2112萬元，年平均住院率10.5%，個人帳戶支出1500萬元，特殊門診報賬支出225萬元，歷年累計統籌基金滾存結余1191萬元。離休人員及二乙以上革命傷殘軍人（這一項目單列），實行醫療統籌結算辦法，由定點醫院歸口管理（醴勞字[20xx]2號文件）。我市現有離休人員和二乙以上革命傷殘軍人563人。20xx年起調整為按8000元/人收取醫療統籌金，全年應收基金450.4萬元，從上半年運行情況來看，估計全年需支出530萬元左右，因此離休醫療統籌金存在一定資金缺口，但相對去年來說，虧損要少一些，可基本上達到預期目的。

　　二、主要做法

　　醫療保險屬于社會保險，因此有別于商業保險。為使這一涉及面廣、政策性強的工作得以順利開展和穩步推進，我市20xx年10月成立專門的工作機構，工作上以強化基金征繳，加強基金管理，提升服務質量為手段，確保了基金的征繳有力、使用得當和安全運行。

　�。ㄒ唬�強化基金征繳，確保應保盡保、應收盡收。

　　20xx年7月，市人民政府制訂并了城鎮職工醫療保險試行辦法和實施細則，明確了醫療保險的范圍，按照屬地管理原則，要求駐市所有用人單位參加醫保。從執行以來的總體情況看，基本做到了按文件規定應保盡保�；�金征繳主要由參保單位依照《社會保險費征繳暫行條例》的規定，委托參保單位開戶銀行代扣，或直接向醫保經辦機構繳納，通過強有力的監管和及時催繳，征繳率一直處于較高水平。

　　1、嚴格實行目標考核。近年來，政府每年都將醫保工作列入重要議事日程，從政策上扶持，工作上指導，思想上把“吃藥”放在與“吃飯”同等重要的地位。首先是堅持目標責任管理不動搖。在精心制定具體實施方案和考核辦法、確定工作目標、分解工作任務、簽訂工作責任書的基礎上，建立了“一把手”抓、抓“一把手”的工作機制，將其納入對市直各單位和鄉鎮街道領導班子績效考核的主要內容。多次召開業務培訓、業務工作會議和推進工作會議，分析形勢，研究問題，指出解決的辦法和措施。其次，工商、稅務、勞動保障等部門加大了聯合執法力度，在擴面工作上統一認識，協調一致，形成合力，對不愿參保的企業加大行政干預力度，責令限期參保，同時在評先、創優、稅收優惠等方面進行直接掛鉤。對未完成任務的單位實行一票否決。由于目標責任明確，措施到位，每年都超額完成了上級下達的目標任務。

　　2、切實加強政策宣傳。醫保工作在我市起步相對較晚，為了營造良好的輿論氛圍，使政策廣泛深入人心，我市從四個方面加強政策宣傳力度。一是在電視臺開辟了宣傳專欄，對醫療保險政策進行了為期兩個月的.系列宣傳報道；二是結合勞動保障的維權執法積極開展“宣傳周”、“宣傳月”等活動進行集中宣傳，累計發放各類宣傳資料18000多份；三是充分利用會議、簡報、座談、接待、街頭咨詢等方式，向參保人員進行重點宣傳；四是組織定點醫院、定點藥店人員，上街設立宣傳咨詢臺、宣傳欄、發放資料、免費義診等形式，向市民進行廣泛宣傳。

　　3、不斷加大征繳力度�！耙允斩ㄖ�，略有節余；上月預繳，下月支付”是醫�；�金的運作原則，如果基金不能及時足額征繳到位，保支付將成為一句空話。對于醫療保險的征繳，國家實行強制征繳辦法。我市也建立了政府牽頭、人大督辦、部門配合的三級聯動基金征繳機制。對不啟動醫療保險的財政撥款單位，實行會計核算中心不予報銷醫療費用，對不扣繳的單位對單位主要負責人按規定進行處罰，對有錢不繳和欠費嚴重的單位，一經查實，財政部門只發給80％的工資，扣除20％的工資用于補繳保險費。對其他企事業單位，要求工商、稅務、公安等部門辦理有關證照年檢時，必須查驗繳納保險費憑證；審計部門對重點欠繳單位實行專項審計、銀行優先扣繳保險費等。同時，為解決企業參保和基金征繳問題，市醫保經辦機構深入企業，通過與企業負責人對話、宣講政策和法律法規，使企業認識到參保符合企業發展的長遠利益，從而增強了參保的主動性。

　�。ǘ�）強化基金監管，確保實事辦實、好事辦好。

　　為參保人提供服務的定點醫療服務機構，是聯系參保人員和保險經辦機關的紐帶，也是保險基金的流出通道和保險基金收支平衡的閥門，因此，“兩定”管理也是醫保經辦機構工作的重點和難點。目前，我市已有8家醫院和24家定點藥店獲得定點資質。為確保醫療保險按照政策執行到位，市醫保經辦機構專門配備了兩名醫藥專業技術人員，專門負責對定點醫院、定點藥店進行檢查，并重點抓好了保險經辦機構的管理。

　　1、嚴把“三關”，加強對定點醫院的管理。在基金使用過程中，支付給定點醫院的資金占基金支付總額的絕大部分，因此，對定點醫院的監管自然是監管工作的重中之重。我市的主要做法是全程監管，把好三關。

　　一是把好住院病人關，杜絕冒名住院。一方面，在定點醫療機構中推廣試行基本醫療保險診療常規，及時抽查住院病歷、門診處方、發票、購藥明細單等，加強對輕病住院、掛床住院、過度檢查、不合理治療和違規用藥等現象的管理力度。另一方面，對參保人住院，市醫保經辦機構明確要求定點醫院醫保科、護士站工作人員，對病人住院情況進行逐一核查，如發現有冒名頂替住院現象，必須及時報告，否則將對醫院予以重罰，直至取消其定點資格。到目前為止，尚未發現冒名頂替住院情況，也未接到有關投訴。

　　二是把好住院病種關，防止基金流失。市醫療保險經辦機構嚴格執行《株洲市基本醫療保險住院病種目錄》，并要求定點醫院把住初審關，確�；�金使用得當不流失。通過稽查，到目前為止，共有31例醫保住院病人，不屬醫保經辦機構支付醫療費用范圍，防止了基金不應有的流失。如20xx年2月27日，自來水公司女職工張某，在去公司上零點班時不慎跌倒，當即感到腹部、右胸及右肩疼痛，家人將其抱回家后出現嘔吐，隨即送湘東醫院門診就診，門診以“腹部外傷”收住醫院，入院后次日行上腹部ct檢查，確診為肝挫裂傷、腹部閉合性損傷。這是一起明顯的工傷事故，而該單位也沒有開展工傷保險，醫保經辦機構隨即做出不予報銷醫保費用的處理決定。

　　三是把好“三大目錄”執行關，嚴防基金浪費。對定點醫院“三大目錄”的執行情況，市醫保經辦機構采取定期或不定期的形式進行重點稽查，兩名專職醫審人員，每天都要深入醫院檢查一次�；�查內容主要是有無小病大養、掛床住院；是否落實一日清單制度情況；醫生用藥是否遵循安全、經濟、有效原則，病人出院帶藥是否超標；醫生是否把好特檢、特治和轉診轉院初審關�；�查方式除采取直接詢問病人或家屬、實地查看、檢查在架病歷、調閱歸檔病歷外，還充分利用網絡系統對住院病人醫療費用進行適時、動態監控，嚴格審核。三年多來共稽查5000多人次，共拒付不合理費用45萬元。20xx年4月，在對中醫院進行一次突擊稽查時，查出不合理費用（包括藥品使用不合理、診斷、檢查無醫囑記錄等）4萬多元，當即對此予以拒付。此外，今年還組織市醫保局、財政局和衛生局等部門，每月對各定點醫院進行一次集中審核，保障了醫�；�金合理、正常支出。

　　2、堅持“三個到位”，加強對定點藥店的管理。

　　對醫保定點藥店的管理，我市推出了綠牌準入、黃牌約束、紅牌退出的管理機制，從審批、管理、考核等方面實行全方位審查監督，收到了比較好的效果。

　　一是堅持審批到位，嚴格實行準入制度。在充分考慮合理布局、服務質量、服務水平等因素和進行總量控制的基礎上，實行嚴格的市場競爭準入制度，由市醫保經辦機構會同財政、工商、衛生、藥監、物價、質監等部門進行綜合審查，確定定點單位。同時放開了定點藥店的競爭門檻，讓民營平價藥店躋身定點范圍，目前，我市24家獲得定點藥店資質的單位有民營藥店22家。民營平價藥店的參與，既降低了藥價，節約了醫�；�金，也減輕了參�；颊叩呢摀�，還有效打擊了醫藥行業的不正之風。

　　二是堅持管理到位，嚴格規范售藥行為。醫保經辦機構從加強對醫保定點服務機構的管理入手，對定點藥店提出指標管理要求，要求必須嚴格執行《定點藥店規范管理標準》和《基本醫療保險藥品目錄》兩個規范性文件，24家定點藥店都建立了健全的藥品質量保證制度，基本醫療保險目錄藥品配備率都在80％以上，銷售處方藥品基本上都嚴格按照審方、配方、復核程序配藥，從而很好地控制了參保人員的個人負擔率。通過檢查，到目前為止，定點藥店操作流程規范，服務質量不斷提高，也沒有發現以藥換物、以藥換藥現象。

　　三是堅持考核到位，嚴格執行目標管理。本著合理性、可操作性原則，我市在醫保啟動初就制訂了《定點藥店目標考核細則》，對管理職責、藥品質量、銷售服務等方面作出了相應的要求。幾年來，通過建立日常檢查和專項考核相結合的考核機制和實行資格年審制度，確保了管理目標的實現。日常檢查主要從檢查藥店的售藥處方入手，注重合理用藥、合理售藥和合理收費，重點查看藥品質量、執業藥師是否在崗、處方是否留有存根和服務態度等；專項考核主要是每季末進行例行檢查，對藥價和經營的合理性進行監管，對服務水平、服務質量等方面進行綜合測評，結果與年末考核掛鉤，作為是否續簽協議的重要依據。

　　3、突出“三化”，加強對經辦人員的管理。

　　培養一支政治強、素質高、作風硬的隊伍是加強醫保經辦機構效能建設的必然要求，也是不斷推動醫保事業發展，確�；�金管理規范的前提和根本保證。為提高隊伍素質和工作效率，市醫保機構以爭創“三優服務窗口”為載體，以落實“三化”為突破口，在廣大工作人員中開展講政治大局、講集體榮譽、樹整體形象活動，引導他們過好權力關、利益關、榮譽關，不斷提高了工作人員的整體素質和服務水平。

　　工作制度化，做到有章可循。近年來，醫保經辦機構出臺實施了內控制度。內控制度包括績效考核制度、股室崗位責任制、醫保審核和結算管理制度、責任追究制、醫保審批管理制度以及定點醫院、定點藥店、特殊門診、轉診轉院、異地擇醫、特檢特治的審批管理制度、醫療保險辦事程序等十三項。通過建立健全規章制度，規范業務流程，強化權力制約，確保了各項工作有章可循，穩步推進。

　　辦事公開化，接受群眾監督。在工作過程中，經辦機構把所有的政策法規和辦事程序公布上墻，極大地方便了廣大參保人員，也有利于廣大群眾和參保人進行監督。還積極推行首問責任制，要求所有工作人員對參保人的咨詢，做到有問必答、有問能答，回答準確、易懂。在工作臺還設立了意見簿和局長信箱，積極采納有益建議，誠懇接受監督，及時改進工作。在去年年終社會滿意度測評時，勞動保障工作群眾滿意率位居全市首位。

　　服務人性化，提高服務水平。醫保日常工作主要是為參保人服務，經辦機構始終堅持“一切為了參保人”的工作理念，把提供優質服務貫穿于工作的始終，不斷改善服務態度，提倡微笑服務，使用文明用語，做到禮貌待人，開展了創三優文明服務示范窗動和“一個黨員、一面旗幟”活動，做到了以參保人為中心，以高標準的辦事效率和全方位的優質服務為核心，最終達到參保人、參保單位和社會三方面滿意。20xx年，包括醫保在內的保險服務窗口，被評為全省“三優服務示范窗口”。

　�。ㄈ�）強化政策到位，確保政策兌現、待遇落實。

　　為切實減輕參保人員住院醫療個人負擔，提高參保人員待遇，我市多次調整醫療保險政策，提高報銷比例，20xx年下發了《醴勞字[20xx]02號》文件，降低了住院的起付標準費，提高了床位費的支付標準；緊接著又先后下發了《醴勞字[20xx]37號》、《醴勞社字[20xx]12號》、《醴勞社字[20xx]5號》和《醴勞社字[20xx]19號》四個文件，一是對特殊門診的起付線予以了降低；二是推出了單病種實行費用包干的結算，已有160多人受益；三是降低了住院起付標準和市外轉診轉院、異地擇醫先行自付比例；四是提高特殊門診、住院報銷比例。并將基本醫療保險統籌基金最高支付限額由最初的2.5萬元提高到6萬元。1萬元段以上在職、退休報銷比例均為95%。通過這些政策的調整，住院報銷比例總體上達到了73%（費用越高者越受益）。

　　為體現以人為本，關愛參保者的宗旨，真正使基金發揮應有作用，市醫保經辦機構還認真審核參保住院對象應享受費用的兌付，有效防止了錯漏情況的發生。20xx年2月17日，石亭鎮聯校教師郭某在自家板梯間摔倒，致左股骨骨折，被送湘東醫院住院治療，家屬持相關證件到該院醫保科錄入微機時，該院告之外傷所致骨折一般不屬于醫保報銷范圍，如確屬疾病所致，需醫保經辦機構確認。接到醫�？茍蟾婧螅�經辦機構醫審人員調閱了病人住院病歷和詢問病者，發現既往有眩暈癥、失眠、貧血癥狀，3月30日上午（當時病人已出院），醫審人員與執法大隊人員一同前往聯校、學校調查核實，確定無第三方責任，根據有關文件，作出予以報銷決定，有力維護了參保人的正當權益。

　　三、存在的問題和今后的打算

　　醫療保險制度改革已經進入一個新的時期，改革的目標也更加明朗：一是要體現社會公平，使更多的人能夠參保并享受到相應的保障；二是要使制度運行更加穩健和可持續發展；三是要使保險社會化管理服務體系能夠得到不斷完善；四是要讓制度更具開放性、兼容性。我市醫療保險工作在充分肯定成績的同時，也面臨四大突出矛盾。

　　一是傳統產業不優制約了保險擴面。我市陶瓷花炮兩大傳統產業都屬于勞動密集型產業，科技含量不高，而勞動力成本相對較高，絕大多數企業利潤空間相對較小，假如按照政策全部強制納入保險，勢必給企業造成極大壓力，部分企業可能根本無法承受，將面臨無法正常運轉。如不能有效改變這種局面，保險擴面將很難逾越這道門檻，至少會造成擴面步履放慢。

　　二是財政資金不足限制了政策落實。根據株洲市政府[20xx]82號文件《株洲市國家公務員醫療補助暫行規定》，我市在實行基本醫療保險的同時，要建立公務員醫療補助資金及實行五年的過渡性醫保個人帳戶的補助，這兩項資金市財政每年需安排預算1760萬元—1990萬元（按人平5%-7%補助，每年鋪一個月的個人帳戶資金1000元/人）。但由于我市財政資金有限，預算沒有作出安排，因此，我市公務員上述兩項補助均未享受。為解決改制企業職工基本醫療保險，我市已制定了改制企業職工醫療統籌辦法（試行）草案，初步估算這一塊財政又要每年注入資金700萬元左右。同時國家勞動和社會保障部早就提出了將城市居民納入醫保范圍，省內不少縣市已經開始執行，我市一旦執行起來，最關鍵的也還是財政資金能否做到足額到位。

　　三是基礎配置不齊束縛了管理到位。我市醫保經辦機構人員力量單薄，目前只有8個人，在株洲市五個縣市中，人數是最少的。而要承擔繁重的業務工作，其中涉及資金幾千萬、參保人群5萬多的數據，每月應付幾百人的結算，同時還要對醫院結算審核，催收基金，幾乎每一個工作人員都要承擔多項工作。如果城市居民醫療保險開展起來，又是幾萬到上十萬的人員參保，其工作量可想而知的。特別是工傷保險工作，面對全市近千家企業，上十萬參保人員，又缺乏必備的交通等工具，如一旦工傷事故發生就必須及時趕到現場，因此，對工傷保險實行單列，增設專門機構，增加人員編制已勢在必行，刻不容緩。

　　醫保管理制度 篇7

　　一、醫療保險辦公室職責

　　1、熟悉職責范圍涉及的相關文件和要求，做好職責范圍內的醫院管理工作。

　　2、負責與職責范圍內的相關政府管理部門的聯系，及時向醫院相關管理部門通報醫保管理信息。

　　3、負責參保人員就醫的審核及費用報銷，做好相關財務數據工作。

　　4、配合醫院相關管理部門，對醫療臨床科室執行醫保管理要求的情況作不定期檢查。協助醫療臨床科室按各醫保管理要求對醫保病人做好服務工作。

　　5、積極參加醫保管理工作學習，及時掌握醫保管理要求與信息。

　　6、負責醫保管理辦公室各項月報表工作。

　　二、就診管理制度

　　1、公布醫保就醫程序，方便參保病員就醫購藥。

　　2、設立醫保掛號、結算專用窗口。

　　3、職工辦理門診掛號或住院登記和費用結算手續時，應認真核對人、證、卡相符，杜絕冒名就診或冒名住院現象。

　　4、參保人員建立門診和住院病歷，就診記錄清晰、準確、完整，并妥善保存備查，病情診斷要與用藥相符。

　　5、落實首診負責制，不無故拒收、推諉符合住院條件的參保病員。

　　6、貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格掌握出入院標準，不得掛名、分解、冒名住院。

　　7、參保職工住院醫療費用個人負擔比例在醫療服務補充協議規定的.控制比例內。

　　三、診療項目管理制度

　　1、嚴格執行醫保診療項目，不得將醫保范圍外的項目納入醫保支付。

　　2、使用醫保目錄外服務項目應征得參保病員或家屬同意，并逐項簽字。

　　四、用藥管理制度

　　1、嚴格執行醫保用藥規定，基本醫療藥品品種齊全，使用符合協議規定。

　　2、使用醫保目錄外藥品應征得參保病員或家屬同意，并逐項簽字，住院病人甲、乙類藥品的比例符合醫療服務協議的規定。

　　3、嚴格執行醫政管理的有關規定，原則上不允許病人在住院期間外購治療性藥品和材料，如病人確實因病情需要外購治療性藥物或材料，必須經病人、科主任和分管院長同意并簽字后方可實施，產生費用及時上報并計入住院總費用。

　　五、結算管理制度

　　1、嚴格執行省、市物價部門的收費標準，不得擅立項目收費、分解醫療收費項目、提高醫療收費標準。

　　2、參保人員門診掛號和醫療費用結算時，使用定點醫院統一發票醫療保險規章制度醫療保險規章制度。

　　3、認真做好補充醫療保險，不得隨意降低標準或弄虛作假。

　　4、每月在規定時間內及時向醫保部門如實報送醫療機構月對賬單。

　　醫保管理制度 篇8

　　1、政策宣傳制度

　�。�1）宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實施措施等。

　　（2）宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，裝訂成冊進行發放，向患者發放醫保住院須知；通過院內導報及網絡進行宣傳；請上級醫保中心人員進行來院講座、由醫護人員向患者進行宣傳及醫保辦開通咨詢熱線等。

　　2、培訓制度

　　（1）對新來的工作人員及進修醫生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。

　　（2）每月一次對醫保專管員進行培訓。

　�。�3）參加上級醫保中心組織的.各種培訓活動。

　　醫保管理制度 篇9

　　1、熟悉并管理全院醫保網絡系統和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的`運行狀態。能排除一般故障。對重大系統故障要及時聯系有關部門盡快解決，并如實記錄。

　　2、負責醫保系統軟件的日常維護，定期對主機系統資源和數據庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。

　　3、認真學習醫保各項規定，熟練使用應用程序，經常對目錄庫進行必要的檢查及維護。

　　4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫保管理中心統一進行控制。

　　5、定期向醫保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。

　　6、負責對醫保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統安全運行。

　　醫保管理制度 篇10

　　【摘要】本文通過分析城鎮職工基本醫療保險個人帳戶在實際運行過程中存在的問題,提出自己針對問題的解決對策與建議,期待城鎮職工基本醫療保險個人帳戶更加完善。

　　【關鍵詞】個人帳戶 醫�？� 單位繳費 定點醫院

　　【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-8209(20xx)08-00-01

　　城鎮職工基本醫療保險制度改革,主要是針對上世紀90年代醫療費用過快增長,醫療資源浪費嚴重的客觀現實而開展的。在充分考慮當時仍占城鎮從業人員主體的國有企業職工的利益需求和對改革的承受能力,建立了統帳結合的醫療保險制度模式,并在醫療保險制度改革過程中起到了一定的積極作用。然而隨著改革的不斷深入,參保人員數量逐年增長,個人帳戶規模急劇擴大,定點醫院和定點藥店迅速增加,醫�？üδ苁ъ`,個人帳戶管理成本高、效率低的弊端日益顯現。筆者從建立城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的目的、管理現狀及出現的問題上進行分析,提出取消城鎮職工基本醫療保險個人帳戶設置的對策建議和大家進行探討。

　　1 城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀與出現的問題

　　1.1 城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀

　　1.1.1 個人帳戶記入金額除個人自己繳費的2%外,再從單位繳費中劃撥一部分,單位繳費剩余部分用于建立醫保統籌基金,而統籌基金的籌資水平又關系到報銷比例多少問題。這就是說,單位繳費劃入個人帳戶的錢與統籌基金報銷比例是此消彼長的關系,個人帳戶劃入比例增大就會削弱統籌基金的共濟保障作用。以張家口市直醫保為例,為解決統籌基金不足,在20xx年就將個人帳戶劃入比例統一下調了0.5個百分點,個人帳戶劃入比例變為2.4%—2.8 %;

　　1.1.2 個人帳戶記入金額以個人自己繳費的2%為主,長期以來有相當一部分人的個人帳戶出現較大結余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個人帳戶上的資金很少,入不敷出。有錢的人不看病,沒錢的人看不起病,個人帳戶對支付門診費用起不了什么作用,造成了事實上的不平等,更加重了職工對醫保制度的不理解;

　　1.1.3 近幾年以來,關于醫�？ㄋ①I日用品的問題屢見報端,用醫保卡換現金的情況也屢見不鮮,雖然社保部門嚴格禁止刷醫�？ㄙ徺I日用品,但一些醫保定點藥店仍然變著花樣打醫保卡的主意,騙保行為依然我行我素。這顯然都是個人帳戶惹的禍,不僅沒有抵制醫院的醫療費增長,而且還造成個人帳戶的更大浪費。而有的地方采取的開放式管理方式,“取消醫保對個人帳戶的限制,將個人帳戶資金放在參保人員個人名義開設的存折里,參保人員上銀行就能取出現金買藥或看病”的方式,更與個人帳戶的建立初衷相悖,個人帳戶名存實亡。

　　1.2 現行城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理模式在醫療保險實踐中也暴露出不少問題

　　1.2.1 個人帳戶的結余資金一般是按銀行存款利率計息,增值空間不大。隨著人們理財觀念的轉變,不再只選擇儲蓄一種理財方式,個人帳戶里的錢當年不能使用,而留到今后若干年后使用是很不劃算的,再考慮到物價上漲因素,個人帳戶里的錢而會變得不值錢;

　　1.2.2 個人帳戶里的沉淀資金越積越多,社保部門要像銀行一樣,不僅為職工建立個人帳戶信息,更要保證個人帳戶資金安全準確,不能出錯。這就要求社保部門要建立先進的計算機網絡信息系統進行實時管理,做好醫保數據的異地存儲備份,定期對設備進行維護、更新,對軟件進行優化、升級,這就會發生相當高的管理成本。20xx年9月西安市醫療保險基金管理中心曾發生過網絡系統問題,導致部分職工醫�？▊�人帳戶資金丟失或增加,給當地參保職工帶來不小的恐慌;

　　1.2.3 社保部門醫保信息系統與定點醫院收費系統需要通過接口軟件進行數據交換,醫院須設立醫保專用窗口。使用醫�？ㄔ诙�點醫院門診交費,其實是通過IC卡讀卡器“讀出醫�？▊�人信息數據送往醫保系統確認,醫保系統返回個人基本信息,醫院收費系統據此進行收費;醫院收費系統需將收費明細項目、金額傳送給醫保系統,醫保系統根據醫保政策及病人的基本信息,計算出個人帳戶支付金額、個人現金支付金額等數據,并將其返回給醫院收費系統,醫院收費系統據此打印發票并寫入醫�？ā钡臄祿�讀寫過程,而這個數據處理過程,勢必延長醫院收費系統的打印發票時間,容易引起病號排長隊等候交費,造成參保人看病難的.情況發生;

　　1.2.4 醫�？▊�人帳戶的設立直接導致醫保定點藥店的產生。藥店競爭本來就比較激烈,利潤又比較低,為了爭取到定點藥店的資格,每個藥店需要先配備好系統、微機、打印機及網絡費、材料費等,白增加六七千元的負擔,所以只好想方設法從醫�？ㄉ夏怖�了,出現主動配合醫�？ǔ钟腥俗兿噤N售生活用品、保健用品、醫�？〒Q現金等情況,而醫保部門對他們的監管又力不從心。

　　1.2.5 個人帳戶里的資金歸職工個人所有,這就要求參保職工須加強對自己醫�？ǖ墓芾�,防范醫保卡個人帳戶被冒用。然而在現實使用過程中,給醫保卡設置密碼以后,會遇到很多問題,比如延長了患者在醫院的交費等候時間;而密碼遺忘則須出示身份證到醫保中心辦理密碼更改手續,這勢必又會影響患者及時就醫就診問題。而大部分老年群體以及突發疾病等人群為使用醫保卡方便,干脆不設置密碼,這大大增加了醫�？ㄟz失后個人帳戶被人冒用的風險。

　　2 針對城鎮職工基本醫療保險個人帳戶存在問題的對策與建議

　　實踐證明,城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀已經與建立初衷相悖。權衡利弊,針對暴露出的問題,在不增加企業和個人負擔的情況下,筆者建議取消城鎮職工基本醫療保險個人帳戶設置。而取消城鎮職工基本醫療保險個人帳戶設置的對策,可以有以下幾個方面的好處:

　　(1)職工個人不繳費或發放現金,不僅有利于增強個人醫療消費約束意識,減少醫療資源的浪費;更有利于個人進行了多元化理財,確保個人資產保值增值,從而承擔起個人的養老和醫療問題;

　　(2)若實施單建統籌基金不降低單位繳費比例,單位繳費全部進入社會統籌基金,用于醫療保險住院病人和門診慢特病患者的報銷補助,更能體現統籌基金的共濟保障作用;而若降低單位繳費比例,則可降低企業社保費用支出,提高企業的參保積極性。張家口市直醫保對困難企業就實行單建統籌基金政策,單位繳費比例由實行統帳結合的6.5%下調為4%,大大提高了困難企業的參保率,體現了社會保險的廣覆蓋原則;

　　(3)一座中等城市一般要設立一二十所定點醫院和近百所定點藥店,取消個人帳戶后就不用再設立定點藥店,社保部門則可將有限的人力物力全部用于定點醫院的監管上,提高定點醫院服務質量,更好地為參保職工服務;

　　(4)社保部門可以清除醫保信息系統中大量個人帳戶充值和消費記錄,提高醫保信息系統運轉效率;定點醫院取消醫�？ㄩT診刷卡程序,可以大大提高定點醫院收費系統運行效率。這樣可以緩解一下當前醫、患、保三者的對立矛盾。

　　(5)取消醫�？▊�人帳戶設置,從根本上消除了醫保卡遺失后個人帳戶被人冒用的風險。消除職工門診就醫和藥店購藥刷醫�？ǔ绦�,不僅方便了普通職工就醫,同時更方便了異地就醫消費,解決了醫�？ú荒茉诋惖剡M行刷卡的問題。

　　醫保管理制度 篇11

　　為了保證廣大職工的醫療需要，政府通過強制征收的方法得到的專項基金就是醫療保險基金，該基金是保證醫療保險制度得以正常運行的必要的物質基礎。首先針對醫療保險基金建立較為完善的財務內部的控制制度，能夠有效的規范醫療保險基金的相關運轉過程；然后通過對醫療保險基金的有效管理，從而保證醫療保險基金的安全性。因此加強在醫�；�金的管理水平方面以及風險預防能力方面的提升，對穩定發展大局具有積極的意義。

　　一、進行醫�；�金財務內部控制制度的完善具有的實際意義

　　具體有以下幾點：

　　其一，進行醫�；�金的財務內部控制度的完善是保證醫療保險事業繼續發展的基礎。

　　其二，能夠借用對相關的醫保財務的內部控制制度的建設，有利于提升最高管理層進行標準化以及制度化水平的提升。

　　其三，對于基金風險的防范具有積極的意義。

　　二、分析醫�；�金財務內部管理制度的基本現狀

　�。ㄒ唬┽t�；�金籌集方式相對較多，難以統一管理

　　醫保基金收繳方式多種多樣，醫�；�金涉及的管理部門相對較多，并且需要走的流程也十分復雜，再加上各個部門信息傳達不及時，因此可能會出現延遲等問題，導致醫�；�金管理相對困難。

　�。ǘ�）醫�；�金增值能力相對較低，難以保障基金收支平衡

　　醫保基金的增值能力十分有限，資金籌集形式主要是采用現收現付制。醫�；�金收支主要是由醫保管理機構獨自運作，而地方相關財政也沒有列入補助行列，再加上參保單位經濟效益與繳費意識都相對較低，難以保障基金足額到賬。

　�。ㄈ�）醫保基金籌集成本相對較高

　　醫�；�金籌資成本相對較高，有些地方區域可能會存在資金挪用等違法行為，再加上當前醫療機構行為不夠規范，使得基金管理產生較大問題。

　�。ㄋ模┕芾矸绞饺匀徊粔蛲晟�

　　由于醫�；�金收繳程序與流程相對復雜，因此可能會產生數據傳遞延遲等狀況，再加上財務對賬制度仍然不夠完善，會計核算業務量十分龐大，會計電算化資金管理模式與方法有待改善，應當及時對醫�；�金進行調整與管理，加快會計電算化與網絡信息化建設，從而保障醫�；�金的穩定運行。

　　三、完善醫保基金財務內部管理制度的應對策略

　�。ㄒ唬┰鰪妼�基金籌集的監督和管理，確�；�金穩定運行

　　應當根據國家相關法律法規與基金財務政策對醫保基金財務進行嚴格管理，并地稅協議委托的形式進行醫療基金收繳，地稅協議委托的主要特點是收繳成本相對較低和資金繳納率相對較高。構建完善的監督管理機制和體系，確保醫�；�金的穩定運行，構建網絡監管平臺，通過網絡平臺監測醫療基金的動態變化。借助于醫保網絡平臺能夠定期監測醫保病人的實際狀況以及用藥效果等，確保病人的基礎權利不受到侵害。借助于網絡平臺能夠清楚的'了解到基金籌集、使用、存儲以及支出等狀況，使得資金支出和收入明細更加透明化，保障了醫保資金的安全，當出現基金截留與挪用等違反國家法律法規行為時，應當立即進行追查，并追究相應的法律責任。

　�。ǘ�）加強對基金使用和分配的管理，維持著基金收支平衡

　　根據我國當前醫保發展的實際狀況，制定相應的醫�；�金保護政策，使得醫保基金使用與支出更加規范化，制定處罰標準，若是出現違反法律法規的行為應當嚴格按照相關法律法規處罰當事人。與此同時，還應當對醫保組織機構進行定期或者不定期檢查，當發現問題時應當立即進行處理，避免出現更大的違紀行為。當出現問題時地方相關財政部門與政府部門應當和銀行進行相互協調，并嚴格按照標準要求做好醫�；�金管理業務。對于醫保基金的使用與分配都應當加強管理，減少基金管理出現超支或者結余等狀況，維持著基金收支平衡。

　�。ㄈ�）提高資金投入力度并建立健全財務審查機制

　　地方相關政府部門與財政部門應當加大醫保資金投入力度，建立健全地方財政補貼制度，使得財政支出比重逐漸提升。開拓醫保資金籌集渠道，加大醫保資金投入，不斷拓展社會保險的覆蓋范圍，并開拓至合資與私營企業等。建立健全會計管理制度與機制，使得財務賬簿更加準確和真實，從而能夠全程記錄著基金的使用狀況。形成財務內審機制，定期審查基金賬目與會計憑證以及賬戶使用等，要求銀行賬戶實際支出與實際收入相符。與此同時，還應當不定期的核實醫保結算數據以及報銷數據等基金業務數據，保障財務支出與收入符合真實狀況，從而確保醫�；�金穩定且健康運行。

　�。ㄋ模┓e極推行會計電算化在財務管理中的應用

　　積極推動會計電算化在財務管理上的應用，讓財務管理與核算更加的快捷和準確。會快電算化管理使得會計核算更加的標準和規范，有助于提升財務管理的基本水平。由于醫保基金資金量相對較大，再加上所覆蓋的范圍相對廣，而資金核算任務量也十分巨大，借助于會計電算化能夠及時并準確的處理財務信息，規范財務憑證填制。因此，各大區域應當積極推行會計電算化，使得財務管理工作趨向于網絡信息化。

　　四、結束語

　　建立健全醫保保險基金管理機制，有效的規范醫保保險基金管理，對提升醫保保險基金穩定運行有著積極的意義。所以，應當不斷完善醫保保險基金財務和機制，加強對醫保保險的管理，從而讓醫保保險基金穩定并規范的運行。

　　醫保管理制度 篇12

　　1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。

　　2、辦理門診收費時，如發現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫保辦。

　　3、應進行非醫保支付病種的識別，發現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫�？ň驮\應及時通知醫保辦。

　　4、嚴格執行醫保管理中心制定的`醫保特定病種門診的管理規定，依據診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。

　　5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽定協議的，由此造成的損失和糾紛由醫護方當事人負責。

　　6 、醫保目錄內的同類藥品由若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。

　　7 、嚴格執行醫療質量終結檢查制度。

　　8 、認真做好醫保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調整醫保類型并上傳至醫保管理中心。

　　9 、按時與銀行日終對賬，向醫保中心上傳結算數據，及時結回統籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數據準確

　　10、做好醫保網絡系統運行正常，數據安全。

　　醫保管理制度 篇13

　　根據《xx市外來從業人員綜合保險暫行辦法》、《xx市勞動和社會保障局關于貫徹〈xx市外來從業人員綜合保險暫行辦法〉的實施細則》，以及xx市人力資源和社會保障局、xx市醫療保險辦公室《關于本市外來從業人員綜合保險住院醫療有關事項的通知》，制定本操作細則。

　　一、外來從業人員住院醫療費用結算的經辦管理

　　外來從業人員住院醫療費的審核、結算經辦業務由各區縣醫保事務中心（以下簡稱區縣醫保中心）具體辦理。

　　二、外來從業人員住院醫療待遇范圍及結算規定

　�、遄≡横t療待遇范圍

　　1、在本市醫保定點醫療機構發生的符合規定的住院（含急診觀察室留院觀察，下同）醫療費用，納入綜合保險住院醫療待遇范圍。

　　2、在外省市醫療機構發生的住院醫療費用，原則上不屬于綜合保險住院醫療待遇范圍。因工作需要臨時在本市行政區域外工作期間發生的急診住院（在外省市醫保定點醫院或經當地衛生行政部門批準成立的鄉衛生院以上的醫療機構）醫療費用，要列入綜合保險住院醫療待遇范圍的，由用人單位報區縣醫保中心審核確定。

　�、孀≡横t療費用結算規定

　　1、外來從業人員本人或代辦人應在外來從業人員發生住院醫療費后的三個月內，到鄰近的`區縣醫保中心申請結算。外來從業人員發生多次住院醫療費用的，應按照發生醫療費時間順序申請結算。

　　2、外來從業人員住院醫療待遇的最高支付限額標準，以其最近一次連續繳費的起始月至出院日期所在月累計月份對應計算。最高支付限額以綜合保險基金實際支付金額累計。

　　3、外來從業人員在住院期間中斷或停止繳納綜合保險費用的，按照其可享受綜合保險待遇期，將住院醫療費用分段進行審核結算。

　　4、區縣醫保中心審核、結算外來從業人員住院醫療費時，應核驗其住院醫療費專用收據原件。如外來從業人員因參加原籍新農合等原因需取回收據原件的，區縣醫保中心在原件上加蓋“綜合保險基金已支付”章后，將收據原件交外來從業人員簽收，并將收據復印件存檔。

　　5、區縣醫保中心自受理外來從業人員住院醫療費用結算申請起的20個工作日之內完成審核結算；對于高額醫療費用需市醫保中心集中審核的，可在30個工作日之內完成審核結算。

　�、甾k理住院醫療費用結算需提供的資料

　　1、委托用人單位辦理的，需提供以下資料：

　　⑴單位填報并蓋章的《外來從業人員綜合保險住院醫療費結算申請表》（樣張見附表1）；

　�、茊挝淮�辦人身份證原件；

　�、峭鈦韽臉I人員身份證復印件（需有外來從業人員簽名）；

　　⑷出院小結（或急診觀察室留院觀察小結）原件及復印件；

　�、勺≡横t療費專用收據原件；

　　⑹住院醫療費清單；

　　⑺其他相關病史資料。

　　單位代辦人首次到區縣醫保中心辦理外來從業人員住院醫療費用結算時，需提供用人單位的介紹信（或證明），應包含以下內容：單位名稱、代辦人姓名及身份證號碼、用人單位的銀行開戶行（限本市銀行）及其帳號，加蓋公章；代辦人身份證原件及復印件。

　　用人單位代辦人應相對固定。更換代辦人的，需重新提供單位介紹信（或證明）。

　　區縣醫保中心應按照《關于加強參保單位代辦職工醫療費報銷管理的補充通知》要求進行登記備案。

　　2、本人或家屬辦理的，需提供以下資料：

　�、磐鈦韽臉I人員所在單位出具的證明（樣張見附表2）；

　�、仆鈦韽臉I人員身份證原件及復印件。由家屬代為辦理的，還需提供代辦人身份證原件及復印件；

　　⑶出院小結（或急診觀察室留院觀察小結）原件及復印件；

　�、茸≡横t療費專用收據原件；

　　⑸住院醫療費清單；

　　⑹其他相關病史資料。

　　3、申請結算在外省市醫療機構發生的急診住院醫療費用的，還需提供用人單位出具的情況說明（加蓋公章）。

　　三、外來從業人員住院醫療費用支付

　�、鍏^縣醫保中心根據外來從業人員或代辦人提供的資料及系統提供的個人待遇、起付線累計及最高支付限額等信息進行審核、結算后，將應由綜合保險基金承擔的部分，通過規定的方式支付給外來從業人員或用人單位。

　　㈡區縣醫保中心支付給外來從業人員或用人單位的資金在綜合保險住院醫療費用備用金中列支。

　�、鐓^縣醫保中心在每月7日前匯總上月支付的外來從業人員住院醫療費用，根據有關資料填寫《xx市外來從業人員綜合保險住院醫療費用結算表》（以下簡稱結算表，見附表3），報送市外地勞動力就業管理中心。

　�、枋型獾貏趧恿�就業管理中心在收到區縣醫保中心的結算表后5個工作日之內，將資金撥付至各區縣醫保中心。

　　醫保管理制度 篇14

　　醫院門診收費是醫院經營活動中的重要環節，門診收入必須通過收費管理工作予以實現，所以醫院必須將門診收費及其票據管理視為醫院管理的重中之重。由于我院是區級三乙醫院，日門診量較大，所以增加了各種收入核算與管理的難度，為了強化醫院財務管理，防范經濟漏洞和資金安全隱患的產生，必須加強對門診收入業務流程各個環節的監督管理，從而確保會計工作質量，提高醫院財務管理水平。

　　一、健全收費管理的規章制度，有利于保障會計工作有規可循

　　醫院門診收費管理必須以健全的規章制度作為有力保障，保證各項工作有規可循，從而確保會計工作規范化開展。主要包括以下幾個方面：其一，內控制度。通過該制度的建立可以使收費、稽核、票管以及現金收繳等人員的崗位分離，同時，還應制定相應的分級審批權限并落實執行。此外，應建立健全內部控制制度評價體系，借此來對收費進行監督和評價，并針對其中存在的問題采取有效的措施加以改進；其二，票據管理制度。該制度的建立能夠確保票據號碼在門診收費系統當中按照順序進行連續編號，可以防止空號以及跳號等情況的發生，票據的領用及核銷也全部有專人負責管理，并定期對票據的使用情況進行檢查；其三，收費印章制度。保證收費印章人手一個，收款人員在領用印章時必須進行詳細登記，做到專章專用；其四，門診退費管理制度。對可以退費的情況進行明確規定，并對退費金額和具體時間進行權限管理，退費應當有相關部門的人員簽字確認方可進行。

　　二、實施門診收入統一核算和管理，有利于確保醫院資金的安全性

　　醫院門診收入主要包括掛號、診療、治療、檢查、放射、化驗、藥品等各項收入，醫院財務部門應當對門診收入實施統一核算、統一管理，以保證門診每日收入核對正確，確保醫院資金安全。財務部門要強化收入審核工作，根據醫院實際情況建立三級審核制度。首先，由收款員進行自我審核，查對報表數據是否與記賬金額、實際交款金額一致，各種有價票據的使用賬面是否與實際剩余票據情況一致，檢查錄入數據是否準確無誤；其次，負責門診收費部門收入審核的崗位要核對當日收入匯總報表數據是否與各收款員的收入報表數據一致，在確定報表數據和票據核對無誤后，將當日報表、作廢票據、進賬單、交款單、現金送款薄以及收入匯總報表一并上交至醫院財務部門；再次，由醫院財務部門對門診收入進行最后審核，確保賬款相符。尤其要強化作廢票據管理，查明作廢票據產生的原因，判斷其是否合理、合法，查實作廢票據的操作流程是否符合相關規章制度的要求，是否具備各方責任人的簽字。通過對醫院門診收入實施統一管理，有利于加強對每日收入的監管，確保門診收費各個環節操作的規范性。

　　三、嚴格門診收費票據管理，有利于提高醫院管理水平

　　票據管理是醫院財務管理的重要組成部分之一，而票據領用則是票據管理中最為重要的環節，醫院內部各個收費部門在對票據進行領用時，票據保管人員應當根據人員分戶對票據的領用時間、具體數量、編號、領用人簽名、票據核銷時間、核銷數量與編號、核銷人簽名等內容進行詳細登記，并在具體領用過程中，按照序號發放票據，同時應當面核對領用號碼，收費人員在領用票據前應對上一本票據進行核銷，核銷時要按照號碼進行認真檢查，不得存在缺號或是漏號的情況，應當確保收費票據的領用與核銷工作嚴謹有序、有據可查。通常情況下，醫院領用票據的人員主要有出納、門診及住院收款員。票據的相關使用人員有責任確保領用票據的安全性、完整性，收款員在當天業務完成后，應當進行日結，并出具日報表繳清款項。票據作廢必須嚴格執行有關規定，藥品退費必須有醫生開具的紅字處方和藥房回收簽字，醫療檢查退費則應當有相關醫務人員的簽字，所有退費都必須經由收費處主任簽字確認后方可退費，只有這樣才能對票據使用人起到應有的監督作用，進而確保醫院管理有序進行。

　　四、重視門診退費管理，有利于維護醫院合法權益

　　引起醫院門診退費的原因大體上可歸納為以下幾個方面：其一，在沒有正式實行醫師工作站時，醫院的`收款人員基本上都是按照醫師出具的處方和檢查單據進行錄入，在該環節上常常會出現各種錯誤；其二，由于使用不當和維護不到位造成收費系統故障；其三，患者已經預先交付的費用因某些特殊原因導致患者未能進行相應的治療和檢查，從而導致退費。此外，從退費的時間段上可劃分為近期、當時和早期三種類型，針對不同的情況應當采取不同的管理手段。例如，近期和當日發生的退費情況，可以由收款人員在退費的當日通過收費系統來完成，并將之如實反映到當天的日報表中，而早期的退費則可由門診收費部門進行統一審核后，在收費系統外完成退費。醫院應當對針對退費建立完善的管理規定，收款人員在進行每筆退費業務辦理時，必須嚴格按照規定程序操作，確保相關手續完備方可予以退費，否則產生的損失應由當值收款人員自行承擔。門診收費部分應當做好退費的審核工作，借此來避免違法事件的發生。

　　結論

　　總而言之，醫院門診收費及其票據管理是醫院會計工作的重要內容，必須引起醫院財務管理部門的高度重視。醫院財務部門應當健全各項規章制度，統一管理門診收入，嚴格門診收費票據與門診退費管理，從而確保醫院資金的安全性，提高醫院財務管理水平，維護醫院合法權益。

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