【集合】醫保管理制度
在日常生活和工作中，各種制度頻頻出現，制度是在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規范。那么制度的格式，你掌握了嗎？以下是小編整理的醫保管理制度，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫保管理制度1
一、社會保險基金內控制度概述
內部控制，是指單位為實現控制目標，通過制定制度、實施措施和執行程序，對經濟活動的風險進行防范和管控。社保經辦內控建設的雖然起步比較晚，在勞動保障部印發的相關通知中，也對內控建設工作予以明確的要求。醫保經辦部門，相關的費用繳納、待遇發放、基金歸集等都與錢存在關系。與此同時，將社保經辦與銀行的業務相比較，其管理內容要比銀行業務多出參保人的個人權益管理。因此，社保經辦的管理工作，其自身的性質對于內部控制機制的建立具有直接的決定作用，需要通過制度來對人員、事務以及資金進行管理。醫療保險基金是社會保障基金中的重要組成部分，與人們的切身利益具有直接關系，因此，要想保證醫療保險基金的正常運行，就需要不斷強化基金財務的`管理工作，通過制定出相應的政策與內控制度來實現對醫療保險管理工作的有效監督。
二、加強內控建立醫保基金財務管理機制措施
（一）建立健全財務內控機制
一是建立合理的授權機制。根據層級管理原則，合理確定經辦機構工作崗位的人選，明晰崗位職責，形成內部控制、按級負責的組織梯隊。人員的確定和分派使用是建立合理授權控制機制的核心，也是內控制度建設中的關鍵。在實施控制時，應盡量量化管理權限和控制權限，以便于操作。二是完善內部牽制制度。對具體業務分工時，不能由一個部門或一個人完成一項業務的全過程，而必須由其他部門或人員參與，并且與之銜接的部門能自動對前面己完成的工作進行正確性檢查。這種制約包括上下級之間、相關部門之間的相互制約。三是關注關鍵控制點。作為醫保經辦機構內部控制的點主要是制度的執行力、基金的支付使用以及權力使用，落實到具體的關鍵點則是抓好經辦業務操作的關鍵人員，把握審批程序、現金管理、電腦操作等關鍵部位，管好報銷單據、基金支付的票據、印鑒等關鍵物件，控制關鍵的基金財務管理等工作崗位。
（二）建立健全財務數據分析機制
在醫療保險制度實際的實施過程中，更需要重視對基礎數據信息的收集和整理，同時還需要建立起財務數據定期報告與分析機制，對基金的實際運行狀況進行全面地分析。通過建立財務分析機制，使領導能夠及時并準確地對基金的運行情況進行掌握與了解，有利于科學合理地調整醫療保險政策。在醫療保障水平不斷提高的同時，使得社會更加認同醫療保險的政策，一定程度上推動了醫療保險制度的改革與完善。
（三）建立健全財務分析指標機制
第一，明確指標分析體系。應按照醫療保險日常管理與統計的要求，對醫療保險的待遇進行對比并分析。通過系統篩選，直接體現出參保人員的報銷比例、日均費用、次均費用、撫養比、受益率，這樣，相應的財務人員就可以按照實際的篩選結果來開展分析與論證工作。
第二，對指標分析的頻率進行確定。通過財務分析指標機制的實際運行，可以按照指標和費用控制的關系來對該機制進行綜合性的分析與篩選，并明確不同指標的分析頻次，同時，對不同種類指標分析監控的周期與時間段進行確定，適度擴大現場核查范圍和全面性，這樣可以及時發現違規的行為并上報，將違規費用及時扣除，不斷完善違規問題的懲罰機制，例如對于15天內重復住院的基金支出進行重點稽核。通過建立分析指標，使得醫療費用的稽核工作有了明確的方向，并且費用稽核工作的開展更加順利。
（四）實現財務實時動態監控機制，遏制不合理費用支出
醫療保險的財務管理工作，其主要的目標就是保證基金的安全運行，并不斷滿足基本醫療需求。因此，在實際的財務監督管理工作中，相關的財務工作人員需要積極參與到費用稽核與控制工作中，并充分利用自身的業務優勢，對指標進行監控與全面地分析，同時，針對不合理的問題進行嚴格稽查，對于過度醫療、重復計費等不合理醫療費用支出不予支付，間接控制費用不合理增長，實現費用控制關口前移，實行事前預警與事中控制的方式。其中，稽查內容主要包括重點人權、指標、病種與醫療機構的稽查。在進行異常單位的重點稽查時，主要對上一年度考核成績低并且日常管理不規范的定點機構進行稽查，同時還需要保證醫保基金安全可持續運行。此外，進行非醫保支付范圍對象的稽查時，在費用的結報工作中，需要按照具體的規定執行，并嚴格把握基金的支出關口。
（五）建立建全醫保基金財務公示機制
每月在單位網站，單位、醫療機構，鄉級、村級政務公示欄公開公示基金使用情況，接受社會監督。對其各項的基金使用情況進行實時社會監督，切實提高基金使用效果。
醫保管理制度2
為確保醫保聯網計算機應用能夠正常、高效、安全地運行，實現系統安全、數據安全、網絡安全和應用安全的目標，特制定醫保聯網計安全應急應急管理制度。
一、落實責任主體
主管部門負責所有醫保聯網單位計算機信息安全，本店專人操作員為本店醫保聯網單位計算機安全直接責任人，本店負責任人為本店網絡安全監管員和責任人。
二、強化安全意識
定期進行全員網絡安全知識學習和培訓，提高人員政治、業務水平，全員參與，齊抓共管，把相關措施落到實處，確保網絡的安全有效運行。專人負責，定期更改系統口令。
三、計算機網絡應急管理
出現了專用計算機安裝了其他軟件或修改、刪除醫保聯網計算機上文件時立即聯系藥店負責人，對未造成破壞和損失及時更正錯誤。評估和查看損壞程度和嚴重程度，輕微的批評教育，嚴重的進行追責和上報主管部門處理。重要的數據文件的多份拷貝異盤存放上嚴格檢查，確保數據的完整、安全、有效。每周進行電腦硬件和網絡傳輸的檢測，確保電腦的正常運行和網絡的安全高效支持，發現電腦運行異常或網絡傳輸卡頓，及時與維保單位聯系，及時排除故障，并把相關情況登記在案。發現有移動設備與醫保聯網計算機有非經許可的`必要的數據交換或安裝輸出等，及時上報上級責任人和上級單位部門，并做好相關證據和現場的保護和保存，配合相關部門的調查處理。對相關主管部門日常檢查或巡查中發現的問題及時整改，完整記錄，盡快完善相關措施，確保網絡運行的安全，確保醫保線路為專線專用，無任何人員通過不正當手段非法進入醫保信息系統網絡。
醫保管理制度3
一、醫保基金財務監督機制的現狀及存在問題
我國醫保基金的監督管理模式是由社保部門主導管理，而財政部門與審計機關對基金的使用情況進行監督。依照目前醫保基金財務監督的整體狀況來看，財務監督的現行機制在許多方面都存在著問題。
1.外部財務監督的主體之間責任劃分不明確
例如，財政部門與審計機關都有對由政府撥入的有專門用途的醫保基金有監督權。當各監督的主體在某些監督的職責上有一定的同一性、相同或者相近時，就會造成各財務監督的主體之間在開展監督工作時出現重疊或交叉的局面。從而在一定程度上降低了監督的效能。另一方面，而內部財務監督的主體面臨著監督的困境。醫保基金管理機構領導人的雙重身份決定了醫保基金內部財務監督的復雜性。當機構內部的利益和社會的利益發生沖突時，從經濟人的'角度出發，內部財務監督的主體將更多的考慮到該組織本身的利益而不是這個社會的利益，因此，其監督的公正性與獨立性將難以維持。
2.多樣化的基金籌集手段是使得基金管理的難度增大
目前，基金收繳的手段呈現多樣化，收繳過程中涉及到的部門與環節繁多。基金的收、支、管的工作流程不夠順暢，部門之間的信息共享不足與傳輸的不及時導致醫保基金管理難度變大。
3.相關的法規制度不完善，內部控制制度不健全
由于財務監督缺乏專門的法律或法規，從而不能對醫保基金財務監督主體的職責作出相應的規范。另外，相關法律中涉及的關于財務監督方面的規定不夠系統或全面，這使得財務的監督工作缺乏一個有力的法律保障。另一方面，內部財務監督的制度并不完善，導致內部財務的監控乏力。醫保基金管理機構對員工本來的要求是盡職盡責、廉潔高效地完成工作，使人力資源得到有效利用，為社會創造價值。但由于缺乏對員工有效的監督機制，導致了部分員工在工作中的渙散和不思進取。同時，也降低了機構的辦事效率。
二、醫療保險基金財務監督的控制策略
1.加強基本醫保基金的監管工作
基本醫保基金作為員工的保命錢，不僅涉及的數額巨大，而且影響甚廣，其運轉成敗與否，關系到醫保事業的前途及命運，更重要的是其關系到廣大勞動者的切身利益，所以，必須加強醫保基金的管理與監督工作，保證基金得到合理、安全、有效地使用，這對于基本醫保制度的成敗尤為重要。
2.完善醫保信息系統的建設
醫保信息系統是醫療保險工作開展前提與基礎，一方面它能對諸如個人賬戶的管理、醫療費用的控制等業務實施科學、規范、嚴謹、高效的管理。另一方面，它能夠讓工作的效率及數據的安全性得到很大的提高。再者，由于醫保所涉及的部門、學科、層次相當多，對于這些大量的復雜信息，必須通過醫保信息系統的建設和完善才能得到安全、高效的組織和管理，才能使醫保工作順暢進行。
3.切實地重視財務監督工作，加強醫療保險內部財務監督機構與隊伍的能力建設
首先，要增強財務監督機構與人員的獨立性。獨立性是審計工作的靈魂，有獨立性才可能做到客觀、公正。其次，建立與完善醫保內部的控制制度。應當崗位分工明確，目標責任落實，并建立績效目標考核制度。每年根據評比的結果確定業績的優劣，讓醫保機構的內部管理更加合理、規范。
4.建立和完善行政監管體系，對醫保基金實行再監督
財政、審計以及勞動保障等國家行政機關需根據社會保險的法律、法規以及部門權限，分別對醫療保險基金的收入和支出情況進行監督與檢查，建立和完善相應的監管和制約機制。
醫保管理制度4
【摘要】本文通過分析城鎮職工基本醫療保險個人帳戶在實際運行過程中存在的問題,提出自己針對問題的解決對策與建議,期待城鎮職工基本醫療保險個人帳戶更加完善。
【關鍵詞】個人帳戶 醫保卡 單位繳費 定點醫院
【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-8209(20xx)08-00-01
城鎮職工基本醫療保險制度改革,主要是針對上世紀90年代醫療費用過快增長,醫療資源浪費嚴重的客觀現實而開展的。在充分考慮當時仍占城鎮從業人員主體的國有企業職工的利益需求和對改革的承受能力,建立了統帳結合的醫療保險制度模式,并在醫療保險制度改革過程中起到了一定的積極作用。然而隨著改革的不斷深入,參保人員數量逐年增長,個人帳戶規模急劇擴大,定點醫院和定點藥店迅速增加,醫保卡功能失靈,個人帳戶管理成本高、效率低的弊端日益顯現。筆者從建立城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的目的、管理現狀及出現的問題上進行分析,提出取消城鎮職工基本醫療保險個人帳戶設置的對策建議和大家進行探討。
1 城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀與出現的問題
1.1 城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀
1.1.1 個人帳戶記入金額除個人自己繳費的2%外,再從單位繳費中劃撥一部分,單位繳費剩余部分用于建立醫保統籌基金,而統籌基金的籌資水平又關系到報銷比例多少問題。這就是說,單位繳費劃入個人帳戶的錢與統籌基金報銷比例是此消彼長的關系,個人帳戶劃入比例增大就會削弱統籌基金的共濟保障作用。以張家口市直醫保為例,為解決統籌基金不足,在20xx年就將個人帳戶劃入比例統一下調了0.5個百分點,個人帳戶劃入比例變為2.4%—2.8 %;
1.1.2 個人帳戶記入金額以個人自己繳費的2%為主,長期以來有相當一部分人的個人帳戶出現較大結余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個人帳戶上的資金很少,入不敷出。有錢的人不看病,沒錢的人看不起病,個人帳戶對支付門診費用起不了什么作用,造成了事實上的不平等,更加重了職工對醫保制度的不理解;
1.1.3 近幾年以來,關于醫保卡刷買日用品的問題屢見報端,用醫保卡換現金的情況也屢見不鮮,雖然社保部門嚴格禁止刷醫保卡購買日用品,但一些醫保定點藥店仍然變著花樣打醫保卡的主意,騙保行為依然我行我素。這顯然都是個人帳戶惹的禍,不僅沒有抵制醫院的醫療費增長,而且還造成個人帳戶的更大浪費。而有的地方采取的開放式管理方式,“取消醫保對個人帳戶的限制,將個人帳戶資金放在參保人員個人名義開設的存折里,參保人員上銀行就能取出現金買藥或看病”的方式,更與個人帳戶的建立初衷相悖,個人帳戶名存實亡。
1.2 現行城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理模式在醫療保險實踐中也暴露出不少問題
1.2.1 個人帳戶的結余資金一般是按銀行存款利率計息,增值空間不大。隨著人們理財觀念的轉變,不再只選擇儲蓄一種理財方式,個人帳戶里的錢當年不能使用,而留到今后若干年后使用是很不劃算的,再考慮到物價上漲因素,個人帳戶里的錢而會變得不值錢;
1.2.2 個人帳戶里的沉淀資金越積越多,社保部門要像銀行一樣,不僅為職工建立個人帳戶信息,更要保證個人帳戶資金安全準確,不能出錯。這就要求社保部門要建立先進的計算機網絡信息系統進行實時管理,做好醫保數據的異地存儲備份,定期對設備進行維護、更新,對軟件進行優化、升級,這就會發生相當高的管理成本。20xx年9月西安市醫療保險基金管理中心曾發生過網絡系統問題,導致部分職工醫保卡個人帳戶資金丟失或增加,給當地參保職工帶來不小的恐慌;
1.2.3 社保部門醫保信息系統與定點醫院收費系統需要通過接口軟件進行數據交換,醫院須設立醫保專用窗口。使用醫保卡在定點醫院門診交費,其實是通過IC卡讀卡器“讀出醫保卡個人信息數據送往醫保系統確認,醫保系統返回個人基本信息,醫院收費系統據此進行收費;醫院收費系統需將收費明細項目、金額傳送給醫保系統,醫保系統根據醫保政策及病人的'基本信息,計算出個人帳戶支付金額、個人現金支付金額等數據,并將其返回給醫院收費系統,醫院收費系統據此打印發票并寫入醫保卡”的數據讀寫過程,而這個數據處理過程,勢必延長醫院收費系統的打印發票時間,容易引起病號排長隊等候交費,造成參保人看病難的情況發生;
1.2.4 醫保卡個人帳戶的設立直接導致醫保定點藥店的產生。藥店競爭本來就比較激烈,利潤又比較低,為了爭取到定點藥店的資格,每個藥店需要先配備好系統、微機、打印機及網絡費、材料費等,白增加六七千元的負擔,所以只好想方設法從醫保卡上牟利了,出現主動配合醫保卡持有人變相銷售生活用品、保健用品、醫保卡換現金等情況,而醫保部門對他們的監管又力不從心。
1.2.5 個人帳戶里的資金歸職工個人所有,這就要求參保職工須加強對自己醫保卡的管理,防范醫保卡個人帳戶被冒用。然而在現實使用過程中,給醫保卡設置密碼以后,會遇到很多問題,比如延長了患者在醫院的交費等候時間;而密碼遺忘則須出示身份證到醫保中心辦理密碼更改手續,這勢必又會影響患者及時就醫就診問題。而大部分老年群體以及突發疾病等人群為使用醫保卡方便,干脆不設置密碼,這大大增加了醫保卡遺失后個人帳戶被人冒用的風險。
2 針對城鎮職工基本醫療保險個人帳戶存在問題的對策與建議
實踐證明,城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀已經與建立初衷相悖。權衡利弊,針對暴露出的問題,在不增加企業和個人負擔的情況下,筆者建議取消城鎮職工基本醫療保險個人帳戶設置。而取消城鎮職工基本醫療保險個人帳戶設置的對策,可以有以下幾個方面的好處:
(1)職工個人不繳費或發放現金,不僅有利于增強個人醫療消費約束意識,減少醫療資源的浪費;更有利于個人進行了多元化理財,確保個人資產保值增值,從而承擔起個人的養老和醫療問題;
(2)若實施單建統籌基金不降低單位繳費比例,單位繳費全部進入社會統籌基金,用于醫療保險住院病人和門診慢特病患者的報銷補助,更能體現統籌基金的共濟保障作用;而若降低單位繳費比例,則可降低企業社保費用支出,提高企業的參保積極性。張家口市直醫保對困難企業就實行單建統籌基金政策,單位繳費比例由實行統帳結合的6.5%下調為4%,大大提高了困難企業的參保率,體現了社會保險的廣覆蓋原則;
(3)一座中等城市一般要設立一二十所定點醫院和近百所定點藥店,取消個人帳戶后就不用再設立定點藥店,社保部門則可將有限的人力物力全部用于定點醫院的監管上,提高定點醫院服務質量,更好地為參保職工服務;
(4)社保部門可以清除醫保信息系統中大量個人帳戶充值和消費記錄,提高醫保信息系統運轉效率;定點醫院取消醫保卡門診刷卡程序,可以大大提高定點醫院收費系統運行效率。這樣可以緩解一下當前醫、患、保三者的對立矛盾。
(5)取消醫保卡個人帳戶設置,從根本上消除了醫保卡遺失后個人帳戶被人冒用的風險。消除職工門診就醫和藥店購藥刷醫保卡程序,不僅方便了普通職工就醫,同時更方便了異地就醫消費,解決了醫保卡不能在異地進行刷卡的問題。
醫保管理制度5
一、保證藥品質量：
1、大藥房所經營的必須符合國家規定的藥品質量標準，不銷售假劣藥品。
2、所有購進藥品只能從擁有合法經營（生產）資格的企業購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業務由質管員審查、負責人審核批準執行。
3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入大藥房的藥品必須經質量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。
4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質量養護檢查關，質量養護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀質量檢查，對發現有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管理員復查處理。
二、嚴格執行國家某某某策，保證藥品供應
認真執行國家物價某某某策，根據藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，實行明碼標價，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發現斷缺藥品及時補充，確保藥品供應及時。
三、嚴格大藥房工作管理制度
工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解a答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。
四、做好藥品的分類管理工作
嚴格實行藥品經營質量管理規范標準，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列；做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷售，并做好審核，調配工作和處方保存工作；非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。
五、做好帳務管理工作
嚴格執行醫保基本藥品目錄的品種范圍，不在醫保范圍之內的營養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫保局報醫保定藥房應不斷加強對員工的專業知識和技能的培訓，提高員工的自身素質和業務水平，定期對員工進行職業道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經濟負擔。
六、其它規定
1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。
2、不得為參保人員套取現金等違規行為。
定點零售藥店醫保管理制度及管理規定
認真執行勞動保障，藥監，物價等行某某某部門的相關某某某策規定，按時、縣社會保險基金管理中心簽定醫療保險定點服務協議，嚴格按協議規定履行相應權利和義務。
定點零售藥房主要負責人全面醫療保險管理工作，并明確一名專（兼）職人員具體負責醫療保險各項管理和協調工作。
建立健全藥品管理制度，建立藥品電腦進、銷、存管理系統，規范配藥行為。認真核對醫療保險卡，主動提醒告知參保人員IC卡設置密碼，確保持卡安全。有效杜絕冒名持卡購藥。
嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定。調配處方藥要嚴格按照審方、配方、復核等程序進行。由藥師及調配員雙人復核簽章方可發藥，并保存處方兩年以上。非處方藥在藥師指導下配售。要盡量提供有適應方法的小藥裝藥品，以方便參保人員購藥。
收銀人員應規范電腦操作，嚴格按照醫保規定操作，不準以物代藥，不準以醫保卡套取現金，嚴格執行特殊病種門診管理規定要求，確保對癥用藥，留存購藥電腦小票，認真做好并及時接收各類信息數據，做好記錄準時上報。保證醫療費用結算及時準確。
定點藥房要遵守職業道德，優化服務，不得以醫療保險定點藥店民義進行廣告宣傳，不得以現金，禮券及商品等形式進行促銷活動。
嚴格遵守藥品管理規定，不出售假冒偽劣，過期失效藥品，杜絕搭車配藥，以藥易藥等違規行為。
加強發票管理，主動為購藥人員提供出具專用票據，嚴禁多開，虛開發票等違規行為。
加強醫療保險某某某策宣傳，解釋，正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾。
凡違反本制度者，將視情節輕重進行處罰，并追究其經濟，行某某某，法律責任。
一、在銷售藥品過程中要嚴格遵守有關法律、法規和公司規定的制度，向顧客正確介紹藥品的功能、用途、使用方法、禁忌等內容，給予合理用藥指導，不得采用虛假和夸大的方式誤導顧客。
二、藥品不得采用有獎銷售、附贈藥品或禮品等方式進行銷售。
三、過期失效、破損、污染、裂片或花斑、泛糖泛油、霉爛變質、風化潮解、蟲蛀鼠咬等不合格藥品嚴禁上柜銷售。
四、處方藥須憑醫師處方調配或銷售。審方員應對處方內容進行審核，處方審核完畢審方員應在處方上簽字。處方調配或銷售完畢，調配或銷售人員應在處方上簽字，并向顧客交代服用方法、用藥禁忌和注意事項等內容。處方調配程序一般分審方、計價、調配、復核和給藥。
五、處方所列藥品不得擅自更改或代用。對有配伍禁忌或超劑量處方審方員應當拒絕調配或銷售。如顧客確需，須經原處方醫師更改或重新簽字后方可調配或銷售。
六、銷售處方藥應收集處方并分月或季裝訂成冊，顧客不愿留存處方，應按要求作好處方藥銷售記錄。收集留存的處方和處方藥銷售記錄保存不得少于兩年。
七、藥品銷售應按規定出具銷售憑證。
第一章總則
第一條為加強和規范零售藥店醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》及《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規，制定本辦法。
第二條零售藥店醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則，加強醫療保障精細化管理，發揮零售藥店市場活力，為參保人員提供適宜的藥品服務。
第三條醫療保障行某某某部門負責制定零售藥店定點管理某某某策，在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）、定點零售藥店進行監督。經辦機構負責確定定點零售藥店，并與定點零售藥店簽訂醫療保障服務協議（以下簡稱“醫保協議”），提供經辦服務，開展醫保協議管理、考核等。定點零售藥店應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關某某某策，按照規定向參保人員提供藥品服務。
第二章定點零售藥店的確定
第四條統籌地區醫療保障行某某某部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統籌地區定點零售藥店的資源配置。
第五條取得藥品經營許可證，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫療保障定點：
（一）在注冊地址正式經營至少3個月；
（二）至少有1名取得執業藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；
（三）至少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規定的專（兼）職醫保管理人員負責管理醫保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；
（四）按藥品經營質量管理規范要求，開展藥品分類分區管理，并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識；
（五）具有符合醫保協議管理要求的醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度；
（六）具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯網結算，建立醫保藥品等基礎數據庫，按規定使用國家統一醫保編碼；
（七）符合法律法規和省級及以上醫療保障行某某某部門規定的其他條件。
第六條零售藥店向統籌地區經辦機構提出醫療保障定點申請，至少提供以下材料：
（一）定點零售藥店申請表；
（三）執業藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動合同復印件；
（四）醫保專（兼）職管理人員的勞動合同復印件；
（五）與醫療保障某某某策對應的內部管理制度和財務制度文本；
（六）與醫保有關的信息系統相關材料；
（七）納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告；
（八）省級醫療保障行某某某部門按相關規定要求提供的其他材料。
第七條零售藥店提出定點申請，統籌地區經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的，經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知零售藥店補充。
第八條統籌地區經辦機構應組織評估小組或委托符合規定的第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，零售藥店補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：
（二）核查執業藥師資格證書或藥學技術人員資格證書及勞動合同；
（三）核查醫保專（兼）職管理人員的勞動合同；
（四）核查與醫療保障某某某策對應的內部管理制度和財務制度；
（五）核查與醫保有關的信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件；
（六）核查醫保藥品標識。
評估結果包括合格和不合格。統籌地區經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行某某某部門備案。對于評估合格的，納入擬簽訂醫保協議的零售藥店名單向社會公示。對于評估不合格的應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。
省級醫療保障行某某某部門可以在本辦法基礎上，根據實際情況，制定具體評估細則。
第九條統籌地區經辦機構與評估合格的零售藥店協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協議。原則上由地市級及以上的統籌地區經辦機構與零售藥店簽訂醫保協議并向同級醫療保障行某某某部門備案。醫保協議應明確雙方的權利、義務和責任。簽訂醫保協議的雙方應當嚴格執行醫保協議約定。醫保協議期限一般為1年。
第十條統籌地區經辦機構向社會公布簽訂醫保協議的定點零售藥店信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。
第十一條零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）未依法履行行某某某處罰責任的；
（二）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；
（三）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行某某某處罰法律責任的；
（四）因嚴重違反醫保協議約定而被解除醫保協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
（五）法定代表人、企業負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點零售藥店被解除醫保協議，未滿5年的；
（六）法定代表人、企業負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
（七）法律法規規定的其他不予受理的情形。
第三章定點零售藥店運行管理
第十二條定點零售藥店具有為參保人員提供藥品服務后獲得醫保結算費用，對經辦機構履約情況進行監督，對完善醫療保障某某某策提出意見建議等權利。
經辦機構不予支付的費用、定點零售藥店按醫保協議約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，定點零售藥店不得作為醫保欠費處理。
第十四條定點零售藥店應當嚴格執行醫保支付某某某策。鼓勵在醫療保障行某某某部門規定的平臺上采購藥品，并真實記錄“進、銷、存”情況。
第十五條定點零售藥店要按照公平、合理、誠實信用和質價相符的原則制定價格，遵守醫療保障行某某某部門制定的藥品價格某某某策。
第十六條定點零售藥店應當憑處方銷售醫保目錄內處方藥，藥師應當對處方進行審核、簽字后調劑配發藥品。外配處方必須由定點醫療機構醫師開具，有醫師簽章。定點零售藥店可憑定點醫療機構開具的電子外配處方銷售藥品。
第十七條定點零售藥店應當組織醫保管理人員參加由醫療保障行某某某部門或經辦機構組織的宣傳和培訓。
定點零售藥店應當組織開展醫療保障基金相關制度、某某某策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。
第十八條定點零售藥店在顯著位置懸掛統一格式的定點零售藥店標識。
第十九條定點零售藥店應按要求及時如實向統籌地區經辦機構上傳參保人員購買藥品的品種、規格、價格及費用信息，定期向經辦機構上報醫保目錄內藥品的“進、銷、存”數據，并對其真實性負責。
第二十條定點零售藥店應當配合經辦機構開展醫保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫療保障行XX部門的監督檢查，并按規定提供相關材料。
第二十二條定點零售藥店應將參保人員醫保目錄內藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫療保障部門核查。
第二十三條定點零售藥店應做好與醫保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私。定點零售藥店重新安裝信息系統時，應當保持信息系統技術接口標準與醫保信息系統有效對接，并按規定及時全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關數據。
第四章經辦管理服務
第二十四條經辦機構有權掌握定點零售藥店的運行管理情況，從定點零售藥店獲得醫保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。
第二十五條經辦機構應當完善定點申請、組織評估、協議簽訂、協議履行、協議變更和解除等流程管理，制定經辦規程，為定點零售藥店和參保人員提供優質高效的經辦服務。
第二十七條經辦機構應當落實醫保支付某某某策，加強醫療保障基金管理。
第二十八條經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點零售藥店醫保費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫保藥品費用支出集體決策制度。
第二十九條經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監控、現場檢查等方式及時審核醫保藥品費用。對定點零售藥店進行定期和不定期稽查審核，按醫保協議約定及時足額向定點零售藥店撥付醫保費用。原則上，應當在定點零售藥店申報后30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。
第三十條定點零售藥店經審查核實的違規醫保費用，經辦機構不予支付。
第三十一條經辦機構應當依法依規支付參保人員在定點零售藥店發生的藥品費用。
參保人員應憑本人參保有效身份憑證在定點零售藥店購藥。不得出租（借）本人有效身份憑證給他人，不得套取醫療保障基金。在非定點零售藥店發生的藥品費用，醫療保障基金不予支付。
第三十二條經辦機構向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準。定點零售藥店自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。
第三十三條經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。
第三十四條經辦機構或其委托的第三方機構，對定點零售藥店開展績效考核，建立動態管理機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、醫保協議續簽等掛鉤。績效考核辦法由國家醫療保障部門制定，省級醫療保障部門可制定具體考核細則，經辦機構負責組織實施。
第三十五條經辦機構發現定點零售藥店存在違反醫保協議約定情形的，可按醫保協議約定相應采取以下處理方式：
（一）約談法定代表人、主要負責人或實際控制人；
（二）暫停結算、不予支付或追回已支付的醫保費用；
（三）要求定點零售藥店按照醫保協議約定支付違約金；
（四）中止或解除醫保協議。
第三十六條經辦機構違反醫保協議的，定點零售藥店有權要求糾正或者提請醫療保障行某某某部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行某某某復議或者提起行某某某訴訟。
醫療保障行某某某部門發現經辦機構存在違反醫保協議約定的.，可視情節相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規給予處分。
醫療保障行某某某部門發現經辦機構違反相關法律法規和規章的，依法依規進行處理。
第五章定點零售藥店的動態管理
第三十七條定點零售藥店的名稱、法定代表人、企業負責人、實際控制人、注冊地址和藥品經營范圍等重要信息發生變更的，應自有關部門批準之日起30個工作日內向統籌地區經辦機構提出變更申請，其他一般信息變更應及時書面告知。
第三十八條續簽應由定點零售藥店于醫保協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區經辦機構和定點零售藥店就醫保協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據醫保協議履行情況和績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽醫保協議；未達成一致的，醫保協議解除。
第三十九條醫保協議中止是指經辦機構與定點零售藥店暫停履行醫保協議約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過醫保協議有效期的，醫保協議可繼續履行；超過醫保協議有效期的，醫保協議終止。
定點零售藥店可提出中止醫保協議申請，經經辦機構同意，可以中止醫保協議但中止時間原則上不得超過180日，定點零售藥店在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議申請的，原則上醫保協議自動終止。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應中止醫保協議：
（一）根據日常檢查和績效考核，發現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；
（二）未按規定向醫療保障行某某某部門及經辦機構提供有關數據或提供數據不真實的；
（三）根據醫保協議約定應當中止醫保協議的；
（四）法律法規和規章規定的應當中止的其他情形。
第四十條醫保協議解除是指經辦機構與定點零售藥店之間的醫保協議解除，協議關系不再存續，醫保協議解除后產生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應解除醫保協議，并向社會公布解除醫保協議的零售藥店名單：
（一）醫保協議有效期內累計2次及以上被中止醫保協議或中止醫保協議期間未按要求整改或整改不到位的；
（二）發生重大藥品質量安全事件的；
（三）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；
（四）以偽造、變造醫保藥品“進、銷、存”票據和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫療保障基金的；
（五）將非醫保藥品或其他商品串換成醫保藥品，倒賣醫保藥品或套取醫療保障基金的；
（六）為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算的；
（七）將醫保結算設備轉借或贈與他人，改變使用場地的；
（八）拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展智能審核、績效考核等，情節惡劣的；
（九）被發現重大信息發生變更但未辦理變更的；
（十）醫療保障行某某某部門或有關某某某機構在行某某某某某某中，發現定點零售藥店存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；
（十一）被吊銷、注銷藥品經營許可證或營業執照的；
（十二）未依法履行醫療保障行某某某部門作出的行某某某處罰決定的；
（十三）法定代表人、企業負責人或實際控制人不能履行醫保協議約定，或有違法失信行為的；
（十四）因定點零售藥店連鎖經營企業總部法定代表人、企業負責人或實際控制人違法違規導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫保協議的，相同法定代表人、企業負責人或實際控制人的其他分支零售藥店同時解除醫保協議；
（十五）定點零售藥店主動提出解除醫保協議且經經辦機構同意的；
（十六）根據醫保協議約定應當解除協議的；
（十七）法律法規和規章規定的其他應當解除的情形。
第四十一條定點零售藥店主動提出中止醫保協議、解除醫保協議或不再續簽的，應提前3個月向經辦機構提出申請。地市級及以上的統籌地區經辦機構與定點零售藥店中止或解除醫保協議，該零售藥店在其他統籌區的醫保協議也同時中止或解除。
第四十二條定點零售藥店與統籌地區經辦機構就醫保協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫療保障行某某某部門協調處理，也可提起行某某某復議或行某某某訴訟。
第六章定點零售藥店的監督
第四十三條醫療保障行某某某部門對定點申請、申請受理、專業評估、協議訂立、協議履行和解除等進行監督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進行指導和監督。
醫療保障行某某某部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點零售藥店的醫保協議履行情況、醫療保障基金使用情況、藥品服務等進行監督。
第四十四條醫療保障行某某某部門和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點零售藥店進行社會監督，暢通舉報投訴渠道，及時發現問題并進行處理。
第四十五條醫療保障行某某某部門發現定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理。定點零售藥店違反法律法規規定的，依法依規處理。
第四十六條經辦機構發現違約行為，應當及時按照醫保協議處理。
經辦機構作出中止或解除醫保協議處理時，要及時報告同級醫療保障行某某某部門。
醫療保障行某某某部門發現定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理，經辦機構應當及時按照協議處理。
醫療保障行某某某部門依法查處違法違規行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。
第七章附則
第四十七條職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、居民大病保險等醫療保障定點管理工作按照本辦法執行。
第四十八條本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫療保障管理服務的職能機構，是醫療保障經辦的主體。
零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規定，領取藥品經營許可證的藥品零售企業。
定點零售藥店是指自愿與統籌地區經辦機構簽訂醫保協議，為參保人員提供藥品服務的實體零售藥店。
醫保協議是指由經辦機構與零售藥店經協商談判而簽訂的，用于規范雙方權利、義務及責任等內容的協議。
第四十九條某某某醫療保障行某某某部門制作并定期修訂醫保協議范本，國家醫療保障經辦機構制定經辦規程并指導各地加強和完善協議管理。地市級及以上的醫療保障行某某某部門及經辦機構在此基礎上，可根據實際情況分別細化制定本地區的協議范本及經辦規程。協議內容應根據法律、法規、規章和醫療保障某某某策調整變化相一致，醫療保障行某某某部門予以調整醫保協議內容時，應征求相關定點零售藥店意見。
第五十條本辦法由某某某醫療保障行某某某部門負責解釋，自20xx年2月1日起施行。
一、門店每月應定時對店堂陳列藥品進行養護檢查。大型門店對陳列的藥品可每季度按“三、三、四”循環的原則進行養護檢查，小型藥店可每月對陳列藥品全部進行養護檢查。如實做好養護檢查記錄。
二、被列為重點品種的藥品和拆零藥品，近效期藥品應按月養護檢查，對藥品品名、規格、數量、批號、效期、廠家、養護結論等情況如實記錄。
三、經營需低溫冷藏的藥品的門店，應配置相應的冷藏設備，將需低溫冷藏的藥品存放其中，并做好溫濕度記錄。
四、對中藥材、中藥飲片應按其特性采取篩選，涼曬，熏蒸等方法進行養護。
五、門店應每天上、下午各一次對店內的溫濕度情況進行檢測，并按時記錄。溫濕度達臨界點或超標時，應采取通風除濕、降溫等措施，以保證陳列藥品質量和安全。溫濕度監測及調控記錄簿保存時間不得少于兩年。
（1）離崗前，檢查門窗、電、水火源，確認安全后，方可離開。
（2）易燃、易爆等危險性藥品應另設危險品庫存放，并按化學危險物品的分類原則進行分類，單獨分開隔離存放。以氧化劑配方時應用玻璃、瓷質器皿盛裝，不能用紙包裝。
（3）存放量大的中草藥應定期攤開，注意防潮，以防發熱自燃。
（4）藥店和庫內嚴禁明火和吸煙，電氣照明的燈具、開關、線路，不得靠近藥架或穿過藥品。
（5）化學性能相互抵觸或相互產生強烈反應的藥品，要分開存放。盛放易燃液體的玻璃器皿，應放在藥架底部，以免破碎、脫底而起火災。
（6）藥房內的廢棄紙盒、紙屑，不要隨地亂丟，應集中在金屬桶簍內，每日清除。
（7）備有一定防火設備，并經常進行檢查，掌握防火常識及防火器材的使用。
一、認真執行勞動保障、藥監、物價等行
XX部門的相關XX策規定，嚴格執行醫療保險定點協議規定，履行好相關的權利和義務，具體做到：
1、規定配藥行為，認真核對醫療保險卡，嚴禁冒名配藥，發現偽造或冒用掛失卡的應立即扣留，并通知社會醫療保險經辦機構；嚴格執行急、慢性病配藥限量管理規定，不超量配藥。
2、藥店加強管理，優化服務，以方便參保人員為出發點，盡量提供有適合用法的小包裝藥品。
3、嚴格遵守藥品管理規定，不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品；嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定，處方藥必須憑醫療機構醫師開具的處方配售，非處方藥在藥師指導下配售。
5、嚴格按醫保規定操作，不得拒收卡資金，不得超范圍刷卡，不得為持卡人員兌換現金。杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等違規行為。
6、規范店員電腦操作，維護好各類信息數據，保證醫保費用結算的及時準確。
7、藥店遵守職業道德，不以醫療保險定點藥店名義廣告宣傳；不以現金、禮券等形式進行促銷活動。
二、處罰：
1、丟失原始憑證：出貨小票、退貨單等（店長罰款100元，當班營業員50元）
2、超范圍刷卡的，一旦發現立即重處（第一次：店長罰款500元，營業員300元，收營員200元；第二次翻倍；第三次予以開除）
3、刷卡區與非刷卡區商品未分開擺放，或標示不清不正確的（店長罰款100元、營業員50元）
4、發現違規為顧客刷卡提取現金的，立即開除，情節嚴重的移送相關部門。
一、為加強藥品銷售環節的質量管理，嚴禁銷售假藥劣藥和質量不合格藥品，依據《藥品管理法》、《藥品經營質量管理規范》以及有關法律法規制定本制度。
二、凡從事藥品零售工作營業員，上崗前必須經過業務培訓，考核合格，同時取得健康證明后方能上崗工作。
三、認真執行國家的價格某某某策，做到藥品標價簽，標示齊全，填寫準確、規范。
四、藥品陳列應清潔美觀，擺放做到藥品與非藥品分開，處方藥與非處方藥分開，內服藥與外用藥分開。藥品要按用途或劑型陳列。
六、銷售藥品必須以藥品的使用說明書為依據，正確介紹藥品的適應癥或功能主治、用法用量、不良反應、禁忌及注意事項等，指導顧客合理用藥，不得虛假夸大藥品的療效和某某某范圍，誤導顧客；
七、處方藥必須由藥師依據醫生開具的處方調配、銷售，不得采用開架自選的方式銷售；在營業時間內，應有藥師在崗，并佩戴標明姓名、藥師等內容的胸卡。非處方藥可不憑處方出售，但如顧客要求，藥師應負責對藥品的購買和使用進行指導；
八、不得采用有獎銷售、附贈藥品或禮品銷售等方式銷售藥品；
九、嚴格執行對處方的審核、調配、復核和保存的管理規定，確保銷售的正確性和準確性；
一、人力資源
店員要求：可以沒有專業知識，但必須開朗、善于鉆研、愿意學習，有上進心，有親和力。
簽合同：要想辭職必須提前三個月寫書面的辭職報告，原因是招新人，工作交接。
二、考勤制度
不能遲到早退。遲到10分鐘內扣10元。遲到1小時以內扣20元。遲到1小時以上或不打招呼，擅自休息的按曠工處理。曠工一天罰100元。
事假要提前兩天請假。
三、排班制度
銷售排班：一天8小時班。如果是兩班倒，按班次算提成。銷售員分別計業績，分別計算提成。店長等管理崗位，按全店的業績算提成。
四、店長的職責
1、人員考勤，調配，親自頂班。
2、每天檢查缺貨情況。也可分配給店員分別檢查缺貨情況。尤其是前100種的品牌和前100種的優質品種。
3、定期檢查衛生。
4、每天必須寫一個成功的銷售案例。大家一起探討分享。可以寫很成功的例子，也可以寫個很不成功的例子，比較分析，以找出自身的優缺點。
5、定期考試。一個月一次。考藥物功能知識，用法用量，通俗名稱。
6、親自辦會員卡。詳細記錄會員信息。每個月可以設幾天為本店會員日，持卡會有優惠品種，打折。
7、定期做活動。活動策劃。做為主要負責人，可以找老板商量，找店員討論。活動所用的促銷品、彩頁都有親自做。
8、幫助員工提高業務水平。
9、采購權。
10、每月月初，要把近效期、6個月之內的藥品促銷，處理掉。3個月之內的近效期藥品必須下架，誰負責的柜臺的損失誰負責。
11、負責每個季度的銷售目標的完成。
12、一般店長工資是店員1.5倍。提成按所有店員平均提成的1.2倍。但必須是完成銷售任務的前提下，大家拿到所有提成。
五、銷售目標制定和激勵制度
1、每個月的不一樣。年初就定好。可以根據以往的銷售情況。一般應該增長20%—30%。對應往年每月的銷售情況。
2、完成銷售任務，就按百分比拿提成。完成任務，按業績與任務的比例算系數，重新計算提成。
例如：
完成任務100%時，各藥品提成可以拿到1000元。則發1000元提成。
完成任務80%時，各藥品提成可以拿到1000元。則發1000x0.8=800元提成。
完成任務120%時，各藥品提成可以拿到1000元。則發1000x1.2=1200元提成。
六、培訓
1、要求員工每天學習店內幾個品種的常用名、用法用量、功能主治、適用人群、不良反應。每月要考試。可以提前指定本月要考試的藥品品類。
第一章總則
第一條為加強和規范醫療機構醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》及《醫療機構管理條例》等法律法規，制定本辦法。
第二條醫療機構醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則，加強醫保精細化管理，促進醫療機構供給側，為參保人員提供適宜的醫療服務。
第三條醫療保障行某某某部門負責制定醫療機構定點管理某某某策，在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）、定點醫療機構進行監督。經辦機構負責確定定點醫療機構，并與定點醫療機構簽訂醫療保障服務協議（以下簡稱“醫保協議”），提供經辦服務，開展醫保協議管理、考核等。定點醫療機構應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關某某某策，按照規定向參保人員提供醫療服務。
第二章定點醫療機構的確定
第四條統籌地區醫療保障行某某某部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫保基金收支、區域衛生規劃、醫療機構設置規劃等確定本統籌地區定點醫療服務的資源配置。
第五條以下取得醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的醫療機構，以及經某某某隊主管部門批準有為民服務資質的某某某隊醫療機構可申請醫保定點：
（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院；
（二）專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；
（三）社區衛生服務中心（站）、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門診部、診所、衛生所（站）、村衛生室（所）；
（四）某某某設置的急救中心；
（五）安寧療護中心、血液透析中心、護理院；
（六）養老機構內設的醫療機構。
互聯網醫院可依托其實體醫療機構申請簽訂補充協議，其提供的醫療服務所產生的符合醫保支付范圍的相關費用，由統籌地區經辦機構與其所依托的實體醫療機構按規定進行結算。
第六條申請醫保定點的醫療機構應當同時具備以下基本條件：
（一）正式運營至少3個月；
（二）至少有1名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫（專長）醫師資格證書且第一注冊地在該醫療機構的醫師；
（三）主要負責人負責醫保工作，配備專（兼）職醫保管理人員；100張床位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門，安排專職工作人員；
（四）具有符合醫保協議管理要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等；
（五）具有符合醫保協議管理要求的醫院信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，按要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關信息，為參保人員提供直接聯網結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫，按規定使用國家統一的醫保編碼；
（六）符合法律法規和省級及以上醫療保障行某某某部門規定的其他條件。
第七條醫療機構向統籌地區經辦機構提出醫保定點申請，至少提供以下材料：
（一）定點醫療機構申請表；
（二）醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或某某某隊醫療機構為民服務許可證照復印件；
（三）與醫保某某某策對應的內部管理制度和財務制度文本；
（四）與醫保有關的醫療機構信息系統相關材料；
（五）納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告；
（六）省級醫療保障行某某某部門按相關規定要求提供的其他材料。
第八條醫療機構提出定點申請，統籌地區經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的，經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫療機構補充。
第九條統籌地區經辦機構應組織評估小組或委托第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，醫療機構補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：
（一）核查醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或某某某隊醫療機構為民服務許可證；
（二）核查醫師、護士、藥學及醫技等專業技術人員執業信息和醫師第一注冊地信息；
（三）核查與服務功能相適應的診斷、某某某、手術、住院、藥品貯存及發放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；（四）核查與醫保某某某策對應的內部管理制度和財務制度，衛生健康部門醫療機構評審的結果；
（五）核查與醫保有關的醫療機構信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件。
評估結果分為合格和不合格。統籌地區經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行某某某部門備案。對于評估合格的，應將其納入擬簽訂協議醫療機構名單，并向社會公示。對于評估不合格的，應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。
省級醫療保障行某某某部門可以在本辦法基礎上，根據實際情況，制定具體評估細則。
第十條統籌地區經辦機構與評估合格的醫療機構協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協議。原則上，由地市級及以上的統籌地區經辦機構與醫療機構簽訂醫保協議并向同級醫療保障行某某某部門備案。醫保協議應明確雙方權利、義務和責任。簽訂醫保協議的雙方應當嚴格執行協議約定。協議期限一般為1年。
第十一條統籌地區經辦機構應向社會公布簽訂醫保協議的定點醫療機構信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。
第十二條醫療機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務為主要執業范圍的；
（二）基本醫療服務未執行醫療保障行某某某部門制定的醫藥價格某某某策的；
（三）未依法履行行某某某處罰責任的；
（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；
（五）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行某某某處罰法律責任的；
（六）因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
（七）法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協議，未滿5年的；
（八）法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
（九）法律法規規定的其他不予受理的情形。
第三章定點醫療機構運行管理
第十三條定點醫療機構具有依法依規為參保人員提供醫療服務后獲得醫保結算費用，對經辦機構履約情況進行監督，對完善醫保某某某策提出意見建議等權利。
第十四條定點醫療機構應當嚴格執行醫保協議，合理診療、合理收費，嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄，優先配備使用醫保目錄藥品，控制患者自費比例，提高醫療保障基金使用效率。定點醫療機構不得為非定點醫療機構提供醫保結算。
經辦機構不予支付的費用、定點醫療機構按醫保協議約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，定點醫療機構不得作為醫保欠費處理。
第十五條定點醫療機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。
定點醫療機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。
第十六條定點醫療機構應當制定相應的內部管理措施，嚴格掌握出入院指征。按照協議執行醫保總額預算指標，執行按項目、按病種、按疾病診斷相關分組、按床日、按人頭等支付方式。不得以醫保支付某某某策為由拒收患者。
第十七條定點醫療機構按有關規定執行集中采購某某某策，優先使用集中采購中選的藥品和耗材。醫保支付的藥品、耗材應當按規定在醫療保障行某某某部門規定的平臺上采購，并真實記錄“進、銷、存”等情況。
第十八條定點醫療機構應當嚴格執行醫療保障行某某某部門制定的醫藥價格某某某策。
第十九條定點醫療機構應當參加由醫療保障行某某某部門或經辦機構組織的宣傳和培訓。
定點醫療機構應當組織開展醫療保障基金相關制度、某某某策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。
第二十條定點醫療機構在顯著位置懸掛統一樣式的定點醫療機構標識。
第二十一條定點醫療機構應按要求及時向統籌地區經辦機構報送醫療保障基金結算清單等信息，包括疾病診斷及手術操作，藥品、醫用耗材、醫療服務項目費用結算明細，醫師、護士等信息，并對其真實性負責。定點醫療機構應當按要求如實向統籌地區經辦機構報送藥品、耗材的采購價格和數量。
定點醫療機構應向醫療保障部門報告醫療保障基金使用監督管理及協議管理所需信息，向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。
第二十二條定點醫療機構應當配合經辦機構開展醫保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫療保障行某某某部門的監督檢查，并按規定提供相關材料。
第二十三條定點醫療機構應當優化醫保結算流程，為參保人員提供便捷的醫療服務，按規定進行醫保費用直接結算，提供費用結算單據和相關資料。為符合規定的參保人員提供轉診轉院服務。參保人員根據有關規定可以在定點醫療機構購藥或憑處方到定點零售藥店購藥。
第二十四條定點醫療機構應當做好與醫保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私。定點醫療機構重新安裝信息系統時，應當保持信息系統技術接口標準與醫保信息系統有效對接，并按規定及時全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關數據。
第四章經辦管理服務
第二十五條經辦機構有權掌握定點醫療機構運行管理情況，從定點醫療機構獲得醫保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。定點醫療機構實行屬地管理，經辦機構對屬地定點醫療機構為本地和異地參保人員提供的醫療服務承擔管理服務職責。
第二十六條經辦機構應當完善定點申請、組織評估和協議簽訂、協議履行、協議變更和解除等管理流程，制定經辦規程，為定點醫療機構和參保人員提供優質高效的經辦服務。
第二十八條經辦機構應當落實醫保支付某某某策，加強醫療保障基金管理。
第二十九條經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點醫療機構申報費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫保費用支出集體決策制度。
第三十條經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監控、現場檢查等方式及時審核醫療費用。對定點醫療機構進行定期和不定期稽查審核。按協議約定及時足額向定點醫療機構撥付醫保費用，原則上應當在定點醫療機構申報后30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。
第三十一條有條件的統籌地區經辦機構可以按國家規定向定點醫療機構預付一部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。在突發某某某情等緊急情況時，可以按國家規定預撥專項資金。
第三十二條定點醫療機構違規申報費用，經審查核實的，經辦機構不予支付。
第三十四條經辦機構向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準。定點醫療機構自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。
第三十五條經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。
第三十六條經辦機構或其委托符合規定的第三方機構，對定點醫療機構開展績效考核，建立動態管理機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、協議續簽等掛鉤。績效考核辦法由國家醫療保障部門制定，省級醫療保障部門可制定具體考核細則，經辦機構負責組織實施。
第三十七條對于定點醫療機構結算周期內未超過總額控制指標的醫療費用，經辦機構應根據協議按時足額撥付。對定點醫療機構因參保人員就醫數量大幅增加等形成的合理超支給予適當補償。
第三十八條經辦機構發現定點醫療機構存在違反協議約定情形的，可按協議約定相應采取以下處理方式：
（一）約談醫療機構法定代表人、主要負責人或實際控制人；
（二）暫停或不予撥付費用；
（三）不予支付或追回已支付的醫保費用；
（四）要求定點醫療機構按照協議約定支付違約金；
（五）中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫療服務；
（六）中止或解除醫保協議。
第三十九條經辦機構違反醫保協議的，定點醫療機構有權要求糾正或者提請醫療保障行某某某部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行某某某復議或者提起行某某某訴訟。
醫療保障行某某某部門發現經辦機構存在違反醫保協議的，可視情節相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規給予處分。
醫療保障行某某某部門發現經辦機構違反相關法律法規和規章的，依法依規進行處理。
第五章定點醫療機構的動態管理
第四十條定點醫療機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內向統籌地區經辦機構提出變更申請。其他一般信息變更應及時書面告知。
第四十一條續簽應由定點醫療機構于醫保協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區經辦機構與定點醫療機構就醫保協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據醫保協議履行情況和績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽醫保協議；未達成一致的，醫保協議到期后自動終止。
對于績效考核結果好的定點醫療機構可以采取固定醫保協議和年度醫保協議相結合的方式，固定醫保協議相對不變，年度醫保協議每年根據具體情況調整，簡化簽約手續。
第四十二條醫保協議中止是指經辦機構與定點醫療機構暫停履行醫保協議約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過醫保協議有效期的，醫保協議可繼續履行；超過醫保協議有效期的，醫保協議終止。
定點醫療機構可提出中止醫保協議申請，經經辦機構同意，可以中止醫保協議但中止時間原則上不得超過180日，定點醫療機構在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議申請的，原則上醫保協議自動終止。定點醫療機構有下列情形之一的，經辦機構應中止醫保協議：
（一）根據日常檢查和績效考核，發現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；
（二）未按規定向經辦機構及醫療保障行某某某部門提供有關數據或提供數據不真實的；
（三）根據醫保協議約定應當中止醫保協議的；
（四）法律法規和規章規定的應當中止的其他情形。
第四十三條醫保協議解除是指經辦機構與定點醫療機構之間的醫保協議解除，協議關系不再存續，協議解除后產生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點醫療機構有以下情形之一的，經辦機構應解除醫保協議，并向社會公布解除醫保協議的醫療機構名單：
（一）醫保協議有效期內累計2次及以上被中止醫保協議或中止醫保協議期間未按要求整改或整改不到位的；
（二）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；
（三）經醫療保障部門和其他有關部門查實有欺詐騙保行為的；
（四）為非定點醫療機構或處于中止醫保協議期間的醫療機構提供醫保費用結算的；
（五）拒絕、阻撓或不配合醫療保障部門開展智能審核、績效考核、監督檢查等，情節惡劣的；
（六）被發現重大信息發生變更但未辦理重大信息變更的；
（七）定點醫療機構停業或歇業后未按規定向經辦機構報告的；
（八）醫療保障行某某某部門或其他有關部門在行某某某某某某中，發現定點醫療機構存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；
（九）被吊銷、注銷醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的；
（十）法定代表人、主要負責人或實際控制人不能履行醫保協議約定，或有違法失信行為的；
（十一）未依法履行醫療保障行某某某部門作出的行某某某處罰決定的；
（十二）定點醫療機構主動提出解除醫保協議且經辦機構同意的；
（十三）根據醫保協議約定應當解除醫保協議的；
（十四）法律法規和規章規定的應當解除的其他情形。
第四十四條定點醫療機構請求中止、解除醫保協議或不再續簽醫保協議的，應提前3個月向經辦機構提出申請。公立醫療機構不得主動提出中止或解除醫保協議。
醫療機構所在地的地市級及以上統籌地區經辦機構與定點醫療機構中止或解除醫保協議，該醫療機構在其他統籌區的醫保協議也同時中止或解除。
第四十五條定點醫療機構的部分人員或科室有違反協議管理要求的，可對該人員或科室中止或終止醫保結算。
第四十六條醫療機構與統籌地區經辦機構就醫保協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫療保障行某某某部門協調處理，也可以依法提起行某某某復議或行某某某訴訟。
第六章定點醫療機構的監督
第四十七條醫療保障行某某某部門對定點申請、申請受理、專業評估、協議訂立、協議履行和解除等進行監督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進行指導和監督。
醫療保障行某某某部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點醫療機構的協議履行情況、醫療保障基金使用情況、醫療服務行為、購買涉及醫療保障基金使用的第三方服務等進行監督。
第四十八條醫療保障行某某某部門和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點醫療機構進行社會監督，暢通舉報投訴渠道，及時發現問題并進行處理。
第四十九條經辦機構發現違約行為，應當及時按照協議處理。
經辦機構作出中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務、中止和解除醫保協議等處理時，要及時報告同級醫療保障行某某某部門。
醫療保障行某某某部門發現定點醫療機構存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理，經辦機構應當及時按照醫保協議處理。
醫療保障行某某某部門依法查處違法違規行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。
第七章附則
第五十條職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、居民大病保險等醫療保障定點管理工作按照本辦法執行。
第五十一條本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫療保障管理服務的職能機構，是醫療保障經辦的主體。
定點醫療機構是指自愿與統籌地區經辦機構簽訂醫保協議，為參保人員提供醫療服務的醫療機構。
醫保協議是指由經辦機構與醫療機構經協商談判而簽訂的，用于規范醫療服務行為以及明確雙方權利、義務及責任等內容的協議。
第五十二條某某某醫療保障行某某某部門制作并定期修訂醫保協議范本，國家醫療保障經辦機構制定經辦規程并指導各地加強和完善醫保協議管理。地市級及以上的醫療保障行某某某部門及經辦機構在此基礎上，可根據實際情況分別細化制定本地區的醫保協議范本及經辦規程。醫保協議內容應與法律、法規、規章和醫療保障某某某策調整變化相一致，醫療保障行某某某部門調整醫保協議內容時，應征求相關定點醫療機構意見。
第五十三條本辦法由某某某醫療保障行某某某部門負責解釋，自20xx年2月1日起施行。
二、門店每天營業前應整理好店堂衛生，并備齊商品。店堂內應做到貨柜貨架整潔整齊、標志醒目、貨簽到位。
三、門店員工上崗時應著裝統一，整齊清潔，佩帶胸卡，微笑迎客，站立服務，有舉止端莊、文明的形象和良好的服務環境。
四、營業員接待顧客時應主動、熱情、耐心、周到、態度和藹，使顧客能充分感受到得到優質服務的滿足和愉悅。
五、計價、收款應準確，找補的零錢要禮貌地交給顧客，并叮囑顧客當面點清。
一、xx藥店主要負責人全面負責醫療保險管理工作，明確一名專職人員具體負責醫療保險各項管理和協調工作。建立由醫保管理負責人、藥師、計算機信息員等人員組成的管理網絡小組，負責對所屬的藥品安全、配藥行為、處方藥管理、合理收費、優質服務等方面進行監督管理。
二、制定與醫療保險有關的管理措施和具體的考核獎勵辦法，建立健全藥品管理制度和財務管理制度，建立藥品電腦進銷存管理系統，藥品賬目和財務賬目健全、清楚。明確專人搞好醫保藥品庫的維護和管理。
三、認真執行勞動保障、藥監、物價等行某某某部門的相關某某某策規定，按時與市社會保險基金管理中心簽定醫療保險定點服務協議，嚴格按協議規定履行相應權利和義務。
四、規范配藥行為，認真核對醫療保險證、卡、病歷，杜絕冒名配藥；嚴格執行急、慢性病配藥限量管理規定，不超量配藥。
五、嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定，處方藥必須憑定點醫療機構醫師開具的醫保專用處方配售，由藥師在處
方上審核簽字。非處方藥在藥師指導下配售，并在病歷上記載配藥情況。
六、定點藥店應加強管理，優化服務，以方便參保人員為出發點，盡量提供有適合用法的小包裝藥品，同時必須提供24小時配藥服務，做好夜間服務情況登記。
七、收費人員持證上崗，規范電腦操作，按時接收、上傳各類信息數據，保證醫保費用結算的及時準確。
八、定點藥店遵守職業道德，不得以醫療保險定點藥店名義進行廣告宣傳；不得以現金、禮卷及商品等形式進行促銷活動。
九、嚴格遵守藥品管理規定，不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品；嚴格按醫保規定操作，杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等違規行為。
一、為加強藥品處方的管理，確保企業處方銷售的合法性和準確性，依據《藥品管理法》、《藥品經營質量管理規范》以及有關法律法規制定本制度。
二、銷售處方藥時，應由從業藥師對處方進行審核并簽字或蓋章后，方可依據處方調配、銷售，銷售及復核人員均應在處方上簽全名或蓋章。
三、處方必須有從業藥師簽名，方可調配；
四、對有配伍禁忌或超劑量的處方，應當拒絕調配、銷售，必要時，需經原處方醫生更正后或重簽字方可調配和銷售。
五、處方所列藥品不得擅自更改或代用。
六、處方藥銷售后要做好記錄，處方保存兩年備查。顧客必須取回處方時，應做好處方登記。
七、處方所寫內容模糊不清或已被涂改時，不得銷售。
（1）為保證藥品質量，確保消費者用藥的安全有效，創造一個優良、清潔的工作環境，同時塑造一支高素質的員工隊伍，依據《藥品管理法》及《藥品經營質量管理規范》等法律法規，特制定本制度。
（2）衛生管理責任到人，營業場所應明亮、整潔、每天早晚各做一次清潔，庫區要定期打掃，做到“四無”，即無積水、無垃圾、無煙頭、無痰跡，保持環境衛生清潔。無環境污染物，各類藥品分類擺放，規范有序。
（3）保持店堂和庫房內外清潔衛生，各類藥品、用品安置到位，嚴禁工作人員把生活用品和其他物品帶入庫房，放入貨架。
（4）倉庫環境整潔、地面平整，門窗嚴密牢固，物流暢通有序。并有防蟲、防鼠設施，無粉塵、污染物。
（5）在崗員工應統一著裝、佩帶工號牌，衛生整潔，精神飽滿，工作服夏天每周至少洗滌3次，冬天每周洗滌2次。頭發，指甲注意修剪整齊。
（6）衛生管理情況要列入企業季度管理考核之中。
（7）健康體檢每年組織―次。企業所有直接接觸藥品的人員必須進行健康檢查。
（8）嚴格按照規定的體檢項目進行檢查，不得有漏檢行為或找人替檢行為，一經發現，將嚴肅處理。
（9）如發現患有精神病、傳染病、化膿性皮膚病或其它可能污染藥品的患者，應立即調離原崗位或辦理病休手續后靜養，待身體恢復健康并體檢合格后，方可工作。病情嚴重者，應辦理病退或其他離職手續。
醫保管理制度6
現將《大連市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》印發給你們，請遵照執行。
大連市城鎮職工基本醫療保險實施辦法
第一章總則
第一條為了保障城鎮職工的基本醫療需求，建立城鎮職工基本醫療保障制度，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《大連市城鎮職工基本醫療保險制度改革實施方案》，經遼寧省人民政府批準，制定本辦法。
第二條城鎮職工基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合。
基本醫療保險水平應與當地經濟發展水平相適應。
第三條本辦法適用于大連市行政區域內的城鎮所有企業（國有企業、城鎮集體企業、股份制企業、外商投資企業、城鎮私營企業），機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位（以下統稱單位）及其在職職工（不含外商投資企業的外方職工），以及退休人員。
第四條城鎮職工基本醫療保險實行兩級統籌，屬地管理。地處中山區、西崗區、沙河口區、甘井子區和大連高新技術產業園區內的單位，參加市級統籌。地處大連經濟技術開發區（包括保稅區、大連金石灘國家旅游度假區，下同）、金州區、旅順口區、瓦房店市、普蘭店市、莊河市和長海縣內的單位參加本轄區統籌。
第五條大連市勞動保障行政部門在大連市人民政府領導下，負責全市城鎮職工基本醫療保險管理與監督檢查工作。其所屬的大連市城鎮職工基本醫療保險經辦機構具體經辦參加市級統籌的城鎮職工基本醫療保險業務工作。
旅順口區、金州區和縣（市）、大連經濟技術開發區的勞動保障行政部門在同級人民政府、管委會領導下，負責本轄區內的城鎮職工基本醫療保險管理和監督檢查工作。其所屬的城鎮職工基本醫療保險經辦機構，具體經辦本轄區的城鎮職工基本醫療保險業務工作。
財政、衛生、藥品監督管理等部門，應按各自職責范圍配合勞動保障行政部門共同做好城鎮職工基本醫療保險工作。
第二章基本醫療保險費征繳
第六條基本醫療保險費按照以收定支、收支平衡的原則征集，由單位和職工個人共同負擔。經市政府批準，單位和職工繳費率隨著經濟發展可作適當調整。
第七條單位和職工個人按下列規定繳納基本醫療保險費：
在中山區、西崗區、沙河口區、甘井子區、大連高新技術產業園區內的單位，按本單位上月職工工資總額的8％繳納。單位職工月人均繳費工資低于當地上年度月社會平均工資60％的，按60％繳納。無法認定工資總額的單位，以當地上年度月社會平均工資乘以職工人數為基數繳納。
職工按本人上月工資總額的2％繳納。職工月工資總額低于當地上年度月社會平均工資60％的，按60％繳納；超過當地上年度月社會平均工資300％的部分，不作為繳納基數。職工個人繳納的基本醫療保險費由單位代扣代繳。
旅順口區、金州區和縣（市）、大連經濟技術開發區內單位和職工繳納基本醫療保險費的比例，由當地人民政府、管委會制定，報市人民政府批準后執行。
退休人員不繳納基本醫療保險費。
第八條單位必須按規定向醫療保險經辦機構如實申報應繳納的基本醫療保險費數額，經醫療保險經辦機構核定后，在規定的期限內足額繳納基本醫療保險費。逾期不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入基本醫療保險基金。
基本醫療保險費不得減免。
第九條單位合并、分立、轉讓、終止時必須在批準之日起10日內，向醫療保險經辦機構辦理變更手續，清償欠繳的基本醫療保險費。企業依法破產時，按法定程序清償職工工資、福利費用時，應優先清償欠繳的職工基本醫療保險費。
第十條單位繳費的列支渠道：
（一）行政機關列“經常性支出”的“社會保險費”支出。
（二）事業單位列“事業支出”的“社會保險費”支出。
（三）企業列“應付福利費”支出。
第三章基本醫療保險基金的建立
第十一條基本醫療保險基金的來源：
（一）單位和職工繳納的基本醫療保險費；
（二）基金的利息收入和增值收入；
（三）按規定收取的滯納金；
（四）財政補貼；
（五）法律、法規規定的其他收入。
醫療保險基金不計征稅、費。
第十二條基本醫療保險基金由個人帳戶和社會統籌基金構成。
（一）個人帳戶。以個人繳費工資為基數，按年齡段記入。45周歲以下（含45周歲）職工，記入2.8％（含個人繳費部分）；45周歲以上職工，記入3.3％（含個人繳費部分）。
退休人員按本人退休金的6.5％記入。本人退休金低于當地上年度月平均退休金的，按當地上年度月平均退休金的6.5％記入。
單位欠繳醫療保險費時，個人帳戶停止記入。單位補交后，按規定補記。個人帳戶體現形式為IC卡。
（二）社會統籌基金。單位繳納的基本醫療保險費，按規定記入個人帳戶后的余額部分，全部作為基本醫療保險統籌基金。
第四章基本醫療保險基金的管理第十三條基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，不得用于平衡財政預算。
第十四條醫療保險經辦機構要建立健全基本醫療保險基金預、決算制度、財務會計制度和內部審計制度，做好基本醫療保險基金籌集、管理和支付工作。事業經費列入財政預算。
第十五條建立基本醫療保險基金監督機制，基本醫療保險基金的籌集、管理和支出，應接受財政、審計部門的監督。
設立由政府有關部門、工會、單位、醫療機構、專家和職工等代表參加的醫療保險基金監督組織，定期聽取醫療保險基金收支、營運及管理情況匯報，并向社會公布。
第十六條個人帳戶的當年結余資金，按城鄉居民同期活期存款利率計息，其本金和利息為個人所有，可以結轉使用和依法繼承。個人帳戶結余額可隨同職工調動轉移，調往外地（含出境定居）的，可一次性付給現金。
第五章基本醫療保險基金的支付和結算
第十七條個人帳戶中的資金主要用于門診和定點藥店發生的醫療、購藥費用，也可用于住院醫療費用的個人現金自負部分。
第十八條統籌基金主要用于住院醫療費用。職工在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費，實行起付標準和最高限額控制。起付標準以內的費用，由職工個人承擔。最高限額年度合計為3.8萬元（超過最高限額部分，可通過補充醫療保險，公務員醫療補助等途徑解決）。起付標準以上、最高支付限額以下的`醫療費用，職工個人承擔一定比例。
第十九條起付標準（不含精神病患者和轉診異地住院）：三級醫院（含所屬專科醫院）850元，二級醫院（含專科醫院）500元，一級醫院（含治療型家庭病床）300元。醫療機構等級以市以上衛生行政部門認定為準。
個人負擔的比例：三級醫院（含所屬專科醫院）為15％，二級醫院（含專科醫院）為12％，一級醫院（含治療型家庭病床）為10％；退休人員減半。
第二十條特殊情況按下列辦法處理：
（一）精神病患者住院不設起付標準，住院醫療費個人負擔10％；退休人員減半。
（二）重癥尿毒癥患者門診透析治療，個人負擔12％；退休人員減半；住院期間做透析治療，按住院治療的規定承擔費用。
（三）轉診異地住院治療，起付標準為1500元。起付標準以上醫療費個人負擔30％；退休人員減半。
（四）出差或探親，因急診住院發生的醫療費按轉診異地住院治療標準支付，憑有關診療憑證報銷。
第二十一條駐外地工作一年以上的職工（不含成建制外設機構），門診和住院醫療費實行年度定額包干管理，超定額不補，結余歸己。
退休人員異地居住的，門診醫療費按記入個人帳戶標準包干使用；住院醫療費，定居的按本人參加醫療保險統籌地同類人員住院治療規定，持有關憑證報銷，臨時居住的，按轉診異地住院治療的有關規定執行。
第二十二條職工和退休人員住院費用的結算，實行總量控制、項目結算、定額管理、年終平衡的原則。定點醫療機構對職工和退休人員自住院之日起的一切費用，均應填寫費用分類清單，由患者本人或親屬簽名后，全部按項目結算。未經患者本人或親屬簽名的醫療費用，統籌基金不予支付，患者也有權拒負個人負擔部分。
第二十三條醫療保險經辦機構對住院醫療費用經審核符合規定的，按期向醫療機構撥付；發生異議的，可暫緩撥付，但最長不得超過20天。
第二十四條職工和退休人員在定點門診、藥店發生的醫藥費用以IC卡結算。經辦機構按個人帳戶實際發生的醫療費用，每月與醫療機構、藥店結算。
第二十五條醫療保險經辦機構應向定點醫療機構和定點藥店撥付周轉金，具體辦法和數額由雙方商定。
第六章醫療服務管理
第二十六條基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理，并實行年度審核制度。審核合格者，給予保留定點資格；審核不合格者，取消其定點資格。
醫療保險經辦機構應與取得定點資格的醫療機構和零售藥店簽訂定點協議，并嚴格履行。
第二十七條醫療保險經辦機構應建立并完善計算機信息系統管理和醫療檔案，加強跟蹤服務管理，并做好統計上報工作。
第二十八條定點醫療機構必須成立醫療保險管理科或辦公室，定點藥店必須配備具有中級職稱以上藥學技術人員負責管理，并制定本單位具體管理制度。
第二十九條定點醫療機構應堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，嚴禁濫開藥、開大處方，濫用大型醫療設備檢查，不得放寬出入院標準、分解住院人次。
定點藥店應嚴格執行藥品零售價格，提供安全有效的優質藥品，執行處方藥品與非處方藥品管理規定。
第三十條職工和退休人員可自主選擇定點醫療機構和定點藥店，就診、購藥時須持《醫療保險證》和IC卡。
第三十一條職工和退休人員因病確須轉往外地住院治療的，須由當地最高等級醫療機構提出轉院申請，經當地醫療保險經辦機構審核同意，衛生行政部門批準。未經醫療保險經辦機構審核同意，醫療保險基金不予支付。
統籌區域內轉診住院治療，要嚴格遵守轉診制度。低等級轉往高等級醫院收取起付標準差額；高等級轉往專科醫院，按重新住院處理（傳染病除外）。
第三十二條職工和退休人員辦理治療型家庭病床，由經治醫生提出建床申請，定點醫療機構醫保科（辦）審批后，報醫療保險經辦機構備案。治療型家庭病床每次建床時間為2個月，特殊情況不得超過3個月。癌癥晚期、糖尿病并發癥、心腦血管疾病及并發癥、慢性肺心病可建立治療型家庭病床。
第七章罰則
第三十三條違反本辦法由勞動保障行政部門或其委托的醫療保險經辦機構按下列規定予以處罰：
（一）職工和退休人員將本人《醫療保險證》、IC卡轉借給他人住院，或私自涂改醫藥費收據、處方的，給予批評教育；造成基金損失的，除追回損失外，處100元以上500元以下罰款。
（二）定點醫療機構、藥店不執行基本醫療保險有關規定，經辦機構除拒付發生的醫療費用外，處1000元以上5000元以下的罰款；造成基金損失的，除追回損失、取消其定點資格外，處5000元以上1萬元以下的罰款；對直接負責的主管人員和直接責任人由有關部門追究行政責任。
（三）醫務人員違反醫療保險用藥規定，開假處方、大處方以及從患者名下開取藥品或檢查治療的，給予批評教育，追回損失，并告之衛生行政部門按《醫師法》規定予以處理。
（四）單位不如實申報和不足額繳納基本醫療保險費的，按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》和國家有關規定予以處罰。
第三十四條實施行政處罰，應按照《中華人民共和國行政處罰法》的規定執行。罰款應使用財政部門統一制發的票據，并全部上交財政。
當事人對行政處罰不服的，可依法申請行政復議或提訟。逾期不申請復議或不又不執行處罰決定的，由做出處罰的機關申請人民法院強制執行。
第三十五條醫療保險經辦機構工作人員、的，由上級主管部門給予批評教育和行政處分；構成犯罪的由司法機關依法追究刑事責任。
第八章附則
第三十六條鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員參加基本醫療保險的辦法，另行制定。
第三十七條離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。醫療費支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付不足部分，由同級人民政府幫助解決。
企業1994年4月底、機關事業單位1998年底以前職工因工負傷舊傷復發及職業病所發生的醫療費用，從工傷保險基金中列支；女職工因計劃生育所發生的醫療費用，從生育保險基金中列支。
大專院校在校學生或企業職工供養的享受半費醫療的直系親屬，醫療費用仍按原有關規定執行。
國有企業下崗職工的基本醫療保險費（包括單位和個人繳費），由企業再就業服務中心按照當地上年度社會平均工資的60％為基數繳納。
第三十八條旅順口區、金州區和縣（市）、大連經濟技術開發區人民政府、管委會，應根據本地區實際，參照本辦法制定實施辦法，并報市勞動保障行政部門備案。
醫保管理制度7
面對基本醫療保險政策的不斷調整，醫療市場的復雜多變，醫療保險管理者必須緊跟新醫改形式的發展，及時調整管理思路，才能確保醫院醫保工作的開展順利進行。在此背景下，醫院應制定相應具體管理制度，加強對新政策的研究，促使醫保管理更上臺階：一是醫生逐步增強醫保政策的了解、貫徹；二是多層次、多元化的醫保制度逐步統一融合；三是醫療保險的管理制度成形，框架確立，體制理順，流程簡化；四是構建“以病人為本”的醫療服務理念，促進醫、保、患三方關系和諧。
一、新醫改背景下醫院發展存在的問題和挑戰
1.醫保報銷政策傾斜導致大量患者流向基層。由于國家不斷對基層醫療機構加大投入，基層醫療服務體系不斷完善、醫療水平提高，同時新農合和醫保報銷政策為分流病人到基層醫療機構，引導病人“小病進社區”，按照醫院級別越高、報銷比例低、自負比例高的原則，進行醫保政策的制定，最終導致大量患者流向基層。[1]實施分級診療后，新農合患者需先經過基層醫療機構確認是否需要轉至上級醫院進行就醫，未辦理轉診手續的患者農合基金降低報銷比例或不予支付。
2.競爭主體的多元化促使醫療競爭更加激烈。新醫改在推進公立醫院改革試點中要求：“出臺進一步鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業的意見，鼓勵社會資本進入醫療服務領域”；醫療保險將符合條件的醫院均定為定點醫療機構，引導病人自主選擇方便、服務優質、報銷比例高的定點醫療機構就診。受競爭主體多元化及病人分流影響，三級醫院圍繞醫療服務、醫療質量、收費、技術水平、社會聲譽等多方面與其他醫療機構展開了激烈的競爭，以保證病人數量的穩步增加，得到更高的市場份額。[2]
3.醫療保險經辦管理分散，政策缺乏整體性及統一性。由于我國各地收入水平、政策差異等因素的影響，我國的醫療保險體系大多還停留在市、縣級統籌層次，各地區醫療保險的管理比較分散，缺乏統一性，這使得不同保險的參保人員在看病、報銷時出現各種困難和利益的損失或不公平，使醫院醫療保險的管理陷入瓶頸。[3]新農合和居民、職工報銷分屬衛生廳和社會保障部門分管，不利于城鄉人口流動，阻礙人才和勞動力無障礙流入，正規就業的流動人口已在就業單位購買了職工保險，而因農業戶籍身份，需同時在戶口所在地購買新農合，易出現重復參保或者漏參保情況。
4.醫保、新農合基金撥付不足導致醫院管理難度增大。隨著國民經濟發展，物價水平不斷提高，群眾對健康需求水平也不斷增加，而醫保管理部門撥付給醫院的'經費往往趕不上需求增加水平，嚴格的醫保費用控制指標使得醫院在醫療服務過程中，既要面對參保患者的高需求，又要考慮醫保費用有限的支付能力，同時還要保證醫院收入增加，其經營管理難度加大。[4]
5.公立醫院財政補助制度失靈。醫療改革推行多年，而公立醫院的逐利行為并沒有隨著財政補助的增加而改變。財政補助在維持公立醫院公益性中占有相當重要的地位，但由于補償機制不健全導致公立醫院公益性持續淡化。財政補助占總收入的比重越來越小，使得公立醫院運行主要依賴向患者收費，機制上出現了市場化導向，進而造成醫療資源嚴重浪費，加重患者負擔。藥品零加成政策的推行后，醫院目前賴以彌補虧損的藥品加成日益壓縮，同時某些營利性較好的項目價格可能逐漸調低，導致醫院的運營壓力越來越大，醫院將會加劇與管理部門的博弈，尋找新的途徑增加收入、彌補虧損。藥品差價帶來的盈余已經不足以彌補醫療業務導致的虧損。[5]
二、醫院適應醫療保險改革，逐步深化措施與成效
1.成立監督管理專業委員會。為提高新農合和基本醫療保險的管理水平，建立與完善新農合和基本醫療保險制度，并做好相關病歷的審核工作，成立醫院監督管理專業委員會。由醫務部和醫保辦組織院內專家不定期對自付比例和次均費用增長較快的科室進行抽查，抽查病歷為當月出院的市醫保和新農合患者。對是否存在過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為；是否存在不合理或過度使用醫用技術/材料行為；是否存在過度檢查或濫檢查（以臨床路徑或診療規范為基本判定標準）等不合理行為進行檢查。
2.建立科室聯系人制度，負責新農合和醫保相關事宜。為保障新農合重大疾病和常見病按病種付費以及醫保總額預算等事宜的順利進行，醫保辦與各科室建立聯系人制度，科室主任作為第一責任人，指定科室聯系人具體負責醫保和新農合文件、通知、指標數據的傳達，核減項目的反饋，按病種付費的結算以及配合科室主任在科室例會或大交班通報醫保、新農合數據等事宜。并定期召開聯系人溝通會，通報有關督查信息，就存在問題進行溝通，聽取相關意見、建議等。
3.成立醫保基金合理使用專家組。一是實行臨床科室醫保和新農合總額預算管理，根據醫保和新農合主管部門的考核指標，嚴格控制各科室醫保和新農合相關指標上限，研究討論各科室醫保和新農合總額預算的分配，考核指標的制定。二是根據醫保和新農合政策，研究制定符合醫院實際的相關管理制度和規定。三是定期組織考核各科室醫保和新農合指標完成情況，對存在的問題，提出切實可行的改進措施，督促整改，評價改進效果。四是根據各臨床科室上年度收治醫保和新農合患者比例、次均住院費用和自付比例情況，將醫院當年總量預算按比例分解到各臨床科室（院內轉科患者的費用分別按照臨床治療科室實際發生費用計入科室預算），年度總量預算由醫院統籌調劑。五是將當年醫保和新農合主管部門對醫院的考核指標，分解到各臨床科室，規定各科室每月指標上限，并納入醫保年度考核管理（各醫保種類分開執行）。六是為加強對醫技科室的管理，規定各醫技科室年度費用比例上限（費用比例=醫技科室總費用/患者出院費用總額）。七是醫保辦定期將各科室基金使用情況和指標執行情況以書面形式通報給各科室主任及聯系人。科室因新技術、新項目的開展，規模擴大以及特殊情況造成統籌超支和相關指標超過規定比例的，書面材料報醫保辦并經分管院長簽字同意后從調劑基金中補差，特殊病例將不納入統計范圍。八是定期進行一次醫保和新農合項目決算，項目包含各科室醫保、新農合統籌支出總額和相關指標執行情況等。統籌超支無合理原因的，超支部分按比例從科室獎金中扣除；相關指標無合理原因超過上限的，按比例從獎金中扣除。
4．加強新農合重大疾病和新農合常見病按病種付費的管理。相關診治科室應合理收治新農合重大疾病和常見病按病種付費患者，努力控制新農合重大疾病和新農合常見病按病種付費患者醫療費用，降低新農合基金支出，減少不必要的檢查與用藥，在保證醫療安全的前提下，應首選價格相對較低的國產材料，并按照相關要求做好診治與結算等工作。每季度依結算日期，將新農合重大疾病和常見病結余金額與科室獎金掛鉤，結余部分的一定比例由科室支配（院內轉科患者的費用分別按照臨床治療科室實際發生費用統計）。對于新農合重大疾病和常見病超支的病例，由醫保辦定期組織臨床專家進行核查，對于產生的不合理費用，由責任醫師、治療組長、科室主任按比例共同承擔，屬于醫技科室或護理單元的不合理費用，由相關責任人承擔一定比例；合理超支部分由醫院承擔。
5.嚴格執行自費藥品簽字制度，降低個人自付比和次均住院費用。一是各科室應本著合理檢查、合理治療的原則收治醫保和新農合患者，嚴格執行醫保和新農合基本藥品目錄及抗菌藥物使用指導原則等有關規定，減少輔藥品的使用，有針對性的使用抗菌藥物，嚴格掌握自費藥品和自付比例較高藥品的使用指征，因病情確需使用時，須經患者及其家屬簽字同意。因未履行簽字手續，患者拒絕支付的，由處方醫師、治療組長、科室主任共同承擔藥品金額。二是各科室在診療和服務過程中，須規范收費行為，不得亂收費，不得分解收費、重復收費，不得自立項目收費。因不合理收費而被醫保中心或新農合管理中心核減的，由扣費責任人、科室主任或護士長共同承擔核減金額。三是各科室因診療需要必須使用醫用材料時，應首選國產材料，如需使用進口耗材的，應選用價格相對較低的進口材料。因不合理使用醫用耗材而被醫保中心或新農合管理中心核減的，由管床醫師、治療組長、科室主任共同承擔核減金額。四是根據相關政策及要求，由醫保管理委員會組織院內專家對出院的醫保和新農合患者進行定期或不定期的抽查，對抽查結果進行相應控制，具體如下：（1）若科室對某藥品或醫用材料使用不規范，合格率低于70%，將暫停或限制該科室對此藥品或醫用材料使用1個月；合格率低于60%的，暫停或限制該科室對此藥品或醫用材料使用3個月；合格率低于50%的，暫停或限制該科室對此藥品或醫用材料使用6個月。（2）若全院對某藥品或醫用材料使用不規范，合格率低于70%，將全院范圍暫停或限制使用此藥品或醫用材料1個月；合格率低于60%的，全院范圍暫停或限制使用此藥品或醫用材料3個月；合格率低于50%的，全院范圍暫停或限制使用此藥品或醫用材料6個月。（3）若全院對某藥品或醫用材料的使用年度3次合格率低于50%的，將報請醫院藥事管理委員會或醫療設備管理委員會停購或限購該藥品或醫用材料。
6.嚴格醫保限制性藥品的審批。對于有明確適用范圍的醫保藥品，在醫院管理系統中對適用范圍進行提示，醫生錄入時彈出對話框，如患者的實際情況在該藥品適用范圍之外的，須經患者或其家屬簽字后按自費藥品使用。醫院經過不斷的制度建設，從醫療服務流程上、服務環節上精細化設置、規范管理，醫院綜合管理得到不斷提升。醫院規范管理才能實現穩健發展，而醫院的可持續發展帶動了醫務人員的積極性，醫院規范醫療服務行為，降低醫療費用不合理增長、減少醫療資源浪費、減少誘導需求的發生、用較低廉的成本提供高質量的醫療服務。不斷尋找醫院新的經濟增長點，將醫院的醫療保險管理工作落到實處，醫療保險管理工作在醫院未來的整體管理中一定會收到顯著成效，從而真正減輕患者的經濟負擔。
醫保管理制度8
參保人員患惡性腫瘤需門診放、化療；腎移植術后服抗排異藥；腎功能衰竭的血液透析的三種病確定后需經副主任醫師以上人員開具病情診斷書，填寫“北京市醫療保險特殊病申批單”到院醫療保險辦公室審核蓋章，報市、區或縣醫保中心審批備案。
1、門診就診時，到醫保結算窗口經核實屬三種特殊病之一且手續齊全，按要求結算。需自費的'部分個人現金交付，需統籌支付部分先記帳，后由診療單位與所屬區、縣結算。
2、放、化療和腎移植術后服抗排異藥嚴格按照北京市醫保規定的用藥范圍執行，范圍以外的藥品及其他檢查、治療等按照普通門診就診，一律個人現金支付。
3、需血液透析的醫保患者，透析室先檢查特殊病審批手續是否齊全，且手續齊全先透析一個月結算一次，費用按每人次470元計收統籌支付，其余費用門診個人現金支付。
醫保管理制度9
一、防火巡查、檢查制度應包括下列內容：
1、落實具體崗位的巡查和檢查的人員、確定其巡查和檢查內容和要求；
2、規定每日防火巡查的要求，以及加強夜間防火巡查的要求；
3、規定防火巡查和檢查時應填寫的'巡查和檢查記錄與要求；巡查和檢查人員及其主管人員應在記錄上簽名；
4、巡查、檢查中負有及時糾正違法、違章行為，消除火災隱患的責任；要求無法當場整改的，應立即報告，并記錄存檔；
5、規定防火巡查時發現火情的處置程序和要求。
二、安全疏散設施管理制度應包括下列內容：
1、確定疏散門、安全出口門、疏散通道、避難區或避難場地、疏散樓梯或疏散樓梯間等消防安全疏散設施管理的責任人，明確規定安全疏散設施定期檢查周期及其維護要求；
2、要求消防應急照明、燈光疏散指示標志和消防安全標識應完好、有效，不被遮擋，及時維修、更換破損部件，糾正不正確的標識；
3、根據本單位實際情況制定確保建筑內的疏散門和樓梯間的門不被鎖閉，疏散走道和樓梯間不被占用、堵塞的措施。
醫保管理制度10
（一）門診的費用結算
1、門診醫療費用結算統一采用廣發社保（IC卡）或現金支付方式結算。由被保險人每次到門診就醫時，出示本人IC卡直接與定點醫療機構結算或直接支付現金結算。
2、屬于特殊病種的門診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫療卡，把相關的診療數據通過大醫保結算系統上傳到社保結算中心，根據返回的信息結算。
（二）住院的費用結算
1、被保險人入院時，住院收費處應核實被保險人的IC卡及相關身份證明文件，在規定的時間內為被保險人辦理住院登記手續，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時，報市社保局備案后，按規定的.程序辦理登記手續。
2、被保險人出院時，應根據《試行辦法》及有關規定，通過大醫保結算系統，將相關的結算數據上傳至醫保結算中心進行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫院機構結算。
3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關的住院資料應按時送報市社會保險經辦機構審核。
4、在被保險人辦理住院登記及結算時，有任何疑問，收費員應文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫療保險政策。
醫保管理制度11
醫院財務會計中的內部控制管理是醫院根據國家的相關法律法規以及規范化規章制度，對醫院各部門在經濟方面以及日常的業務活動展開方面進行的控制管理。它利用規范化的財務會計信息數據對醫院的各項經濟活動進行有效協調、控制以及管理，從而達到提高醫院經濟效益以及擴大社會影響力的目的。但是，現階段醫院財務會計的內部控制管理存在諸多問題，需要針對出現的問題，制定合理的解決方案，提高內部控制管理水平。
一、醫院財務會計中內部控制管理存在的問題
（一）對于醫院財務會計中內部控制管理的重視度不夠
現階段，醫院相關管理人員以及工作人員對于財務會計中內部控制管理的重視度不夠，不能充分認識到財務會計內部管理的關鍵性作用。具體可以從以下幾個方面來看：第一，醫院財務會計中的內部控制管理沒有得到醫院管理部門的充分重視，國家頒布的相關醫療機構財務會計內部控制管理規定中，已經明確提出了醫院相關負責人對醫院財務會計中內部控制管理制度建立的要求，但是目前醫院對該規定的落實執行力度不夠[1]。第二，部分醫院的會計工作人員不能充分理解醫院財務會計的內部控制管理制度，將該制度等同于國家的會計法以及會計工作規范，對財務會計中內部控制管理制度的內容不重視，醫院會計工作人員的錯誤意識直接阻礙了財務會計中內部控制管理制度的執行。
（二）追蹤問責制不健全、全面預算管理缺失
目前我國多數醫院并未建立多重大項目的事后追蹤制度，因而無法實施對項目全過程監督及最終結果的管理，無論結果如何都無人對相應責任進行承擔。同時醫院對一些大型項目的投資也沒有實施院務公開及財務審批，對于決策管理僅由少數管理層完成，沒有通過全面、科學與細致的可操作論證導致醫院各項資金的預算收支不平衡，無法有效控制，現實投資方向出現偏差與失誤。
（三）醫院財務會計中內部控制管理信息化管理相對落后
現階段醫院財務會計中內部控制管理工作中控制管理手段相對落后，電子化基礎設施設備不完善，信息化管理落后，現代化醫院財務會計的內部控制管理工作存在較大挑戰。隨著現代化科學技術的進步發展，醫院財務會計工作中的電子化程度日益提升，比如電子醫院、電話醫院以及網上醫院等各種新業務層出不窮。但是目前醫院財務會計中的內部控制管理工作仍然處于探索性階段，信息化程度不高，嚴重阻礙了醫院的未來發展[2]。此外，計算機等先進技術的廣發推廣應用在給醫院財務會計工作帶來發展的同時也帶來了新風險，傳統醫院財務會計的內部控制管理制度已經不能適應現代化計算機技術支持下的財務會計業務。醫院財務會計部門熟悉掌握專業化業務知識以及計算機技術的綜合性人才嚴重缺乏，導致醫院財務會計中內部控制管理信息化管理水平相對低下。
二、醫院財務會計中內部控制管理措施
（一）加強醫院財務會計中內部控制管理的信息化管理
醫院財務會計中內部控制管理信息系統的完善，有利于醫院管理工作的有效開展，可以在一定程度上明確每個醫院工作人員的工作職責，將責任落實到每個工作人員的實際工作中，確保醫院管理人員戰略決策的制定以及資源的充分利用。現階段由于醫院組織管理缺乏活力、內部的程序規定相對繁瑣，從某種程度上造成醫院信息傳遞的時間延長，導致嚴重的`信息失真現象，醫院現有的管理層次也造成交流溝通成本的增加，因此要不斷加強醫院財務會計中內部控制管理的信息化管理。計算機的廣泛應用，可以有效減少醫院財務工作人員的工作失誤，能夠防范工作人員的職業道德風險。將現代化的信息技術與醫院各項業務進行關聯操作，確保獲取信息的及時性以及有效性，提高信息系統建設的管理水平，建立通暢的醫院信息交流渠道。加強醫院財務會計中內部控制管理信息化管理，有助于醫院財務會計工作事前控制管理以及事中控制管理水平的提高，增強醫院組織的監督反映能力。
（二）建立健全醫院的內部稽核控制管理制度
醫院財務的內部稽核控制管理制度的完善，可以在一定程度上防范醫院的運營風險，強化醫院財務會計的內部控制管理。現階段醫院財務會計管理工作中需要完善的醫院內部審計制度體系，日益加強專業化的監督檢查以及規范化內部稽核，充分發揮醫院財務會計內部稽核的積極作用[3]。確保醫院財務會計內部監督部門的權威性以及獨立性，加大財務會計內部監督部門的資金投入，保證基礎設施設備的正常配備，提高醫院財務會計內部監督部門工作人員的綜合業務水平，緊跟醫院財務會計內部監察管理工作的發展步伐，建立健全醫院財務會計的稽核管理制度體系，確保醫院業務的管理工作做到有章可循，實現醫院財務會計工作的規范化以及制度化。
（三）增強對醫院財務會計中內部控制工作的管理意識
要想保證醫院財務會計中內部控制管理工作的順利開展，首先要從思想意識上高度重視，增強醫院管理人員以及工作人員對于財務會計中內部控制管理的意識。可以從以下兩個方面進行管理：一方面要增強醫院各部門管理人員的財務會計內部控制管理意識，認識到財務會計中內部控制管理的重要性以及對醫院各部門管理工作的實際意義。醫院各部門管理人員要樹立正確的內部控制管理意識，從自身做起，規范引導醫院工作人員的財務會計內部控制管理工作。加大宣傳力度，通過下發政策文件等形式，確保醫院財務會計中內部控制管理工作的正常運行。另一方面醫院工作人員要從思想上進行轉變，消除錯誤的財務會計內部控制管理觀念，增強自身的財務會計內部控制管理意識。在醫院所有人員的大力支持下，將醫院財務會計的內部控制管理與醫院獨立的外部監督審計管理相結合，提高醫院的整體管理水平。
醫保管理制度12
一、收方后應對處方內容、姓名、年齡、藥品名稱、劑量、服法、禁忌等詳加審查，方能調配。
二、配方時應細心謹慎，遵守調配技術操作規程并執行處方制度的規定。
三、熟記各種藥品的價格，劃價準確，嚴格區分醫保、自費處方。執行先收費后發藥的制度。
四、發藥時應耐心向病人說明服用方法及注意事項，解答病人用藥的咨詢。
五、急診處方須隨到隨配，其余按先后次序配發。
六、上班時工作衣帽穿戴整潔，保持調劑品及儲藥瓶等清潔、整齊；室內要保持整潔衛生。
七、對違反規定濫用藥品、有配伍禁忌、涂改等不合格處方，藥劑人員有權拒絕調配，情節嚴重者報告院領導處理。
八、劇、毒藥品的`處方按其管理條例細則進行調配。
九、嚴格執行國家發改委制定公布的藥品零售價格，按醫院藥品采供供應制度采購藥品。
十、公布本源所使用的藥品價格及一次性醫用材料價格，接受監督。
十一、確保醫療保險藥品備用藥率達標，不得串換藥品。
醫保管理制度13
一、藥店質量負責人全面負責醫療保險定點辦理工作，具體負責醫療保險各項辦理和協調工作，負責對所屬各定點門店的藥品安全、配藥行為、處方藥辦理、合理收費、優質服務等方面舉行監督辦理。
二、制定與醫療保險有關的管理措施和具體的考核獎勵辦法，建立健全藥品管理制度和財務管理制度，建立藥品電腦進銷存管理系統，藥品賬目和財務賬目健全、清楚。專人搞好醫保藥品庫的'維護和管理。
三、認真執行勞動保障、藥監、物價等行政部門的相關政策規定，嚴格執行醫療保險定點協議規定，履行好相關的權利和義務。
四、規范配藥行為，認真核對醫療保險證、卡，嚴禁冒名配藥；嚴厲履行急、慢性病配藥限量辦理規定，不超量配藥。
五、嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定，處方藥必須憑定點醫療機構醫師開具的醫保處方配售，由藥師在處方上審核簽字。非處方藥在藥師指導下配售。每次配藥必須認真填列“醫療保險藥品零售憑證”，由參保人員簽字認可有效。
六、藥店加強管理，優化服務，以方便參保人員為出發點，盡量提供有適合用法的小包裝藥品。
七、收費人員規范電腦操作，維護好各類信息數據，保證醫保費用結算的及時準確。
八、藥店遵守職業道德，不以醫療保險定點藥店名義進行廣告宣傳；不以現金、禮卷及商品等形式進行促銷活動。
九、嚴厲遵守藥品辦理規定，不出售假冒、偽劣、過期、生效藥品；嚴厲按醫保規定操作，杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等違規行為。
醫保管理制度14
1.統計信息管理制度的重要性
2.醫保門店的統計信息管理
3.統計信息管理制度的實施步驟
4.統計信息管理制度的效益
1.統計信息管理制度的重要性
統計信息管理制度是醫保管理的重要組成部分，它能夠幫助門店更好地管理和運營。通過對門店的各項數據進行統計和分析，可以及時發現問題并采取相應的措施，提高門店的效益和服務質量。
2.醫保門店的統計信息管理
醫保門店的統計信息管理主要包括門店的基本信息、醫保業務信息、醫保費用信息等。門店需要建立完善的信息管理系統，及時更新和維護各項信息，確保數據的準確性和完整性。
3.統計信息管理制度的實施步驟
統計信息管理制度的實施需要經過以下步驟：確定統計指標、建立信息管理系統、收集和整理數據、進行數據分析和評估、制定改進措施并實施、定期進行數據監測和評估。
4.統計信息管理制度的效益
統計信息管理制度的實施可以幫助門店及時發現問題并采取措施，提高門店的效益和服務質量。同時，它還可以為醫保管理部門提供有價值的數據支持，幫助其更好地制定政策和管理醫保事務。
統計信息管理
第一章總則
為規范信息管理工作，建立暢通便捷的信息傳遞渠道，加強信息交流與共享，為企業經營管理和決策提供信息支持，制定本制度。
第二章信息管理原則
1.統籌規劃、分級管理的原則；2.完整準確、及時適用的原則；3.資源共享、注重保密的原則。
第三章信息管理體系
企業建立兩級信息管理體系。企業部門負責部門信息管理的組織工作，各門店負責本門店的信息管理，并按要求報送相關信息。
第四章信息收集
信息按來源分為外部信息和內部信息。
1.外部信息包括：政策法規、行業動態類信息、市場類信息。可通過會議、購買、調研等方式獲取；2.內部信息包括：用于經營監控的過程類信息、用于經營決策的成果類信息。可通過會議、文件、報表等方式獲取。
外部信息收集須做到超前預測、及時跟蹤。市場環境和競爭對手變化的信息，要及時跟蹤、定向調查；突發信息要快速反應，及時應對。
內部信息收集須做到及時、準確、完整。
涉及GSP等醫藥類政策法規，由質量管理部負責收集；其他政策法規、行業動態類信息，由綜合管理部負責收集；市場類信息（包括并不限于競爭對手信息）由各門店負責收集，營銷管理部負責匯總。
內部信息由企業各部門送數據服務中心匯總。
第五章信息處理和傳遞
信息處理須按類別明確責任和時限要求。 1.相對穩定的一般信息，按照信息處理的基本流程進行有序處理；
2.突發信息須在第一時間內呈報，必要時啟動相關應急處理預案。
對企業經營管理有價值的信息，須及時傳遞給相關決策部門，并存入信息庫備查。
信息傳遞可采取書面傳遞、電訊傳遞、網絡系統傳遞等方式進行。信息傳遞須保證信息的完整、準確、安全，并保持信道暢通。
信息的內部傳遞，須按管理層級逐級傳遞，信息接收人須及時處理。
信息的外部傳遞，須按《信息披露管理制度》、《新聞管理制度》相關規定執行。
第六章信息利用
企業部門須及時跟蹤國家宏觀政策、行業發展動態、市場環境和競爭對手等信息，為經營決策提供信息依據。
經營過程類信息須及時分析，用于加強對經營過程的管理和控制；經營結果類信息須每月進行總結，為各級經濟活動分析提供依據。
企業通過OA系統、及時通訊、手機短信等進行信息傳遞，以實現信息共享和利用。
第十七條規定了信息查詢權限的設定原則，必須根據信息的重要程度和保密等級來確定查詢權限，并且如果需要超越權限，則必須經過上一級主管審核同意。
第十八條規定了企業綜合管理部和數據服務中心分別負責建立信息文獻資料庫和電子數據庫，以保證信息資料積累的連續性。
第十九條規定了信息存儲的原則，必須按照存儲安全、節約空間、使用方便和便于更新的原則進行，同時必須保證原始信息的存儲完整和真實。
第二十條規定了信息存儲的分類和索引原則，必須按類別、密級和效用進行分類存儲，并且根據不同類別來確定存儲時間。
第二十一條規定了信息存儲媒介的選擇原則，必須根據不同情況采用不同的存儲媒介，而重要信息則必須采用兩種以上媒介來存儲。
第二十二條規定了信息保密工作必須按照國家有關法律、法規和《保密管理制度》相關規定執行。
第二十三條規定了對信息管理人員和關鍵崗位人員必須進行保密教育，并且在涉及崗位調整或離職時，必須簽署保密協議。
第二十四條規定了對于信息管理成效顯著并為企業創造較大經濟效益的相關人員，企業予以表彰和獎勵。
第二十五條規定了如果未按照本制度執行，則企業有權對相關責任人進行經濟處罰和行政處分，甚至追究法律責任。
第一章規定了本制度的適用范圍，專門用于機房內部管理，作為機房工作人員的日常行為規范。
第二章規定了機房管理員的職責，負責機房的日常整理和行為督導，并規定了機房工作人員的儀表和穿著要整齊，嚴禁大聲喧嘩，注意噪音和音響音量的控制，保持安靜的工作環境。
第三章規定了機房的安保管理，包括非機房專職工作人員進入機房要經過機房管理員批準并登記，出入機房要注意鎖好安全門，外來人員必須有專門的工作人員全面負責其行為安全，工作人員離開工作區域前要保證工作區域內保存的重要文件、資料、設備和數據處于安全保護狀態。
第十一條規定禁止非機房工作人員進出機房，并且嚴禁這些人員直接或間接操縱機房網絡、服務器和終端設備。
第十二條要求機房人員對機房保安制度的漏洞和不完善的地方負責，并及時提出改善建議。
第十三條規定機房管理人員在機房盜竊、破門、火警、水浸、110報警等緊急事件發生時，應迅速趕到現場協助處理。
第四章關于用電安全管理，第十四條要求機房工作人員研究常規的用電安全操作知識，并了解機房內部供電和用電設施的操作規程。
第十五條要求機房管理員經常實并掌握機房用電應急處理步驟、措施和要領。
第十六條規定機房管理員應配合辦公室有關人員定期檢查機房供電、用電設備和設施（如UPS等）。
第十七條要求選用安全、有保證的供電、用電器材，并嚴禁隨意對設備斷電、更改設備供電線路，以及隨意串接、并接、搭接各種供電線路。
第十八條規定在接通設備電源之前必須檢查線路、接頭是否安全連接以及設備是否就緒，以及是否具備安全保護。
第十九條要求如發現用電安全隱患，應立即采取措施解決，不能解決的必須及時向相關負責人員報告。
第二十條規定機房工作人員對個人用電安全負責，外來人員需要用電的，必須得到機房管理員允許，并使用安全和對機房設備影響最少的供電方式。
第二十一條要求機房工作人員在離開當前用電工作環境之前，應檢查并保證工作環境的用電安全。最后離開機房的工作人員，應檢查所有用電設備，確保機房安全用電。
第二十二條規定在外部供電系統停電時，機房工作人員應全力配合完成停電應急工作。
第五章關于硬件安全管理，第二十三條要求機房工作人員熟知機房內設備的基本安全操作和規則，并注意和落實硬件設備的維護保養措施。
第二十四條要求機房工作人員定期檢查、整理硬件物理連接線路，定期檢查硬件運作狀態（如設備指示燈、儀表），定期調閱硬件運作自檢報告，從而及時了解硬件運作狀態。
第二十五條禁止隨意搬動設備、隨意在設備上進行安裝、拆卸硬件，或隨意更改設備連線，禁止隨意進行硬件復位。
第二十六條要求對會影響到全局的硬件設備的更改、調試等操作應預先發布通知，并且應有充分的時間、方案、人員準備，才能進行硬件設備的更改。
第二十七條規定了對重大設備配置更改的管理要求。在進行更改、升級、配置等操作之前，必須充分準備并做好詳細的記錄，以防止負面后果的發生。同時，也需要準備好后備配件和應急措施，以確保設備的穩定運行。
第二十八條規定了對核心設備的管理要求。不允許任何人進行與工作范圍無關的操作，對于調整配置需要得到兩名以上設備管理人員的共同同意。這樣可以保證設備的安全和穩定運行，避免不必要的損失和風險。
第二十九條規定了對資料、文檔、數據等的管理要求。必須有效組織、整理和歸檔備案，以確保資料的.安全和有效性。
第三十條規定了對機房內資料、文檔、數據等信息的使用和傳播要求。禁止擅自提供給無關人員或向外隨意傳播，必須由機房相關負責人代為查閱并提供相關數據或資料。
第三十一條規定了對重要信息、密碼、資料、文檔等的安全存儲要求。外來工作人員需要翻閱相關資料或查詢數據時，必須由機房相關負責人代為查閱，并只能提供與其當前工作內容相關的數據或資料。
第三十二條規定了對重要資料、文檔、數據的加密、存儲和備份要求。必須采取對應的技術手段進行加密，并保證可還原性，以防止遺失重要數據。
第三十三條規定了對機房日常物品、設備、消耗品等的登記和管理要求。必須建立借取和歸還制度進行管理，對公共使用的物品和重要設備必須建立較為完善的管理制度。
第三十四條規定了對機房設備、儀器等物品的安全使用和歸還要求。使用完畢后，應將物品歸還并存放于原處，不應隨意擺放。
第三十五條規定了對使用過程中損壞、消耗、遺失的物品的登記和責任追究要求。必須匯報登記，并對責任人追究相關責任。
第三十六條規定了對機房設備和物品的外借和提供要求。未經主管領導同意，不允許向他人外借或提供機房設備和物品。
第三十七條規定了對未按規定執行的責任人的處罰要求。企業有權對相關責任人予以經濟處罰和行政處分，直至追究法律責任。
本門店計算機使用維護管理制度旨在規范門店計算機的管理，保證門店信息系統的正常運行。采用“誰使用，誰管理，誰負責”的原則，每臺計算機都要指定專人負責。門店公用的計算機由門店店長或指派的專人負責，如計算機設備配件丟失并且找不到原因則由責任人負責賠償。同時，硬件統一安裝，以確保設備的穩定運行。
各門店的計算機設備由數據服務中心統一安裝，任何個人不得私自調換或拆卸計算機及相關設備器件。如違反本制度造成設備損壞，應按折舊后的金額進行賠償。
第五條規定了計算機設備的日常維護要求。門店應保持設備及周圍環境清潔，經常用干抹布清潔設備外殼，保持計算機風扇口處沒有灰塵。門店不得在計算機設備周圍放置雜物，設備不使用或清掃室內衛生時，應用布簾遮蓋好，以防落灰塵。計算機外設要按規定放置（避光.避塵.防水.防火），計算機顯示器、主機及外設上不能存放物品。對于人為損壞的設備要追究其相關責任，按其損壞程度進行相應金額賠償，對已經完全損壞的機器設備要按折舊后的金額進行賠償。
第六條規定了計算機運行管理。門店要按操作規程操作設備，嚴禁帶電插拔設備，特殊情況需報數據服務中心審批。門店使用計算機時，嚴禁更改計算機的原有設置；嚴禁安裝運行各類游戲軟件和其他與工作無關的軟件，嚴禁聽歌看電影，不允許訪問除企業內部網站以外的任何網站，特殊情況需報數據服務中心審批。使用完計算機后，應按步驟關閉各設備，切斷電源，不能使設備在閑置時處于長期通電狀態，如需要設備長期工作又無人在場時，應報數據服務中心批準。
第七條規定了計算機安全管理。為防止計算機病毒侵入和企業機密外泄，嚴禁各門店使用優盤或私自安裝光驅等數據輸入輸出設備，特殊情況報數據服務中心批準后可以使用。使用人員須對所使用的程序密碼嚴格保密，做到定期更改，防止企業機密外泄。
第八條規定了計算機設備管理。計算機設備由企業數據服務中心統一分配、調劑和報廢，門店應指定專人負責使用、保管，不得擅自交由其他人使用。任何門店任何個人不得將門店計算機和相關設備借予門店以外的人使用。
第九條規定了醫保藥店的管理要求。醫保定點藥店要安排專人負責醫保計算機的維護工作。門店應嚴格按計算機的操作流程進行操作，特別關機時要保證正常操作。門店要及時做好醫保藥品相關數據的維護工作，包括單價、是否為醫保范圍內、限量等。除進行正常的醫保銷售、數據傳輸等操作外，不能用醫保機器進行其他的操作。一旦發現問題要及時上報數據服務中心。
第二章罰則規定了未按本制度執行的相關責任人應受到經濟處罰和行政處分，直至追究法律責任。
為保障企業計算機設備的安全穩定運行，根據集團《計算機管理規定》和企業《辦公管理制度》，制定本規定。本規定的管理范圍包括計算機硬件、軟件和網絡設備的使用和維護。計算機管理遵循分級管理、經濟適用和資源共享的原則。
企業數據服務中心負責部門計算機管理和門店計算機使用指導工作，而門店店長負責本門店的計算機日常使用管理。在硬件管理方面，計算機及相關設備的采購必須嚴格按照企業年度固定資產購置計劃（辦公自動化類）進行，同時遵循XXX的統一采購程序。數據服務中心必須建立企業設備管理臺賬和設備管理卡，明確使用責任人，并在使用責任人變更時履行變更手續。各門店也必須建立本店設備管理臺賬，店長為使用責任人，同時在工作交接時也要履行變更手續。計算機及相關設備必須由計算機管理員安裝，不得私自安裝或拆卸。如果出現故障，必須向數據服務中心報修，由計算機管理員解決。未經允許，計算機設備不得隨意更改使用場所或帶出企業或門店（除非送數據服務中心維修）。計算機設備由使用責任人負責定期清潔和保養。經企業數據服務中心技術鑒定后，無法修理或無修復價值的計算機設備必須報集團數據服務中心進行報廢處理。
在軟件管理方面，所有計算機使用的軟件必須由數據服務中心進行安裝或授權使用責任人進行安裝，禁止安裝任何未經許可的軟件。企業許可使用軟件由數據服務中心負責發布于辦公自動化系統【下載專區】模塊中。軟件安裝、升級和卸載必須在數據服務中心計算機管理員的指導下進行。
在網絡管理方面，網絡設備必須由數據服務中心按照拓撲圖布置，禁止私接亂改。計算機網絡的拓展和調整必須列入企業年度計劃，由數據服務中心按計劃組織實施。網絡系統的相關檔案必須按照《檔案管理制度》由專業管理部門存檔，并及時更新。
在使用管理方面，所有計算機使用人員必須經過上崗培訓，并嚴格按照培訓筆記內容進行操作。未經授權，不得使用他人計算機。使用人必須設置計算機密碼，并定期更改，長時間離開前必須退出系統、關機，并在關機后切斷設備電源。使用人必須定期備份計算機內資料。
在安全管理方面，機房必須按照有關標準配置防火、防水、防盜、防靜電、防雷等安全設施。
第二十三條規定了需要連續工作的計算機必須采用雙回路供電或配置發電機、不間斷電源等設施，并配置必要的備份機。這是為了確保計算機能夠持續運行，避免因電力等問題導致的數據丟失或系統崩潰。
第二十四條要求對計算機及網絡設備采取安全保護措施，每周更新殺毒軟件病毒庫，以防止病毒、黑客侵入。這是為了保護企業數據的安全，避免出現數據泄露、系統被攻擊等問題。
第二十五條要求數據服務中心制定《計算機安全管理應急預案》，并在發生事故時及時啟用應急預案。這是為了應對突發事件，能夠及時、有效地處理問題，保障系統的安全運行。
第二十六條規定了計算機內儲存的數據文件未經允許不得擅自復制或外傳。這是為了保護企業數據的安全，避免出現數據泄露等問題。
第七章罰則規定了未按照本規定執行的責任人將會受到經濟處罰和行政處分，甚至追究法律責任。
自動化辦公系統管理規定》的第一章總則明確了為規范企業OA系統的使用與維護管理，制定本規定的目的。
第二章用戶管理規定了OA用戶必須是企業管理人員，并對OA用戶的新增、變動、刪除及權限設定進行了具體要求。
第三章使用管理要求OA用戶接受系統使用培訓后方可使用OA系統，并保證每日至少四次登陸系統，及時瀏覽相關信息并處理相關文件。
第四章安全運行管理要求對計算機及網絡設備采取安全保護措施，制定《計算機安全管理應急預案》，并規定了未經允許不得擅自復制或外傳數據文件的要求。
企業數據服務中心負責管理OA系統的安全，并定期監督、檢查和提供服務給OA用戶。此外，該中心還需要做好數據庫的自動、手工和異地備份，以確保數據安全。在突發情況下，中心需要及時啟動《計算機安全管理應急預案》，以確保OA系統的安全運行。如果企業未按照規定執行，相關責任人將面臨經濟處罰和行政處分，甚至可能面臨法律責任。
為了規范和系統化醫保統計信息工作，充分發揮其在醫保管理與決策中的作用，更好地為本市醫保事業的發展與改革服務，制定了本制度。醫保統計信息工作的基本任務是依法采集醫保資源投入、分配與選用、醫保服務質量和效益、居民健康水平等統計數據，提供統計資料和統計分析，實行統計咨詢和統計監督。統計信息人員按照《統計法》行使醫保統計調查、統計報告和統計監督的職權，不受任何侵犯。為加強統計專業技術隊伍建設，充實統計信息人員，提高其素質。
醫保定點藥店的統計信息組織需要按照企業總部和本單位統計工作任務的需要設置適當的專職或兼職統計人員。各區域統計信息人員的配備標準是：50家醫保定點藥店的區域配備2名統計信息人員，不足40家的區域配備1名統計信息人員。所有專職或兼職統計人員必須按照《統計法》的要求執行工作職責。對于已經在崗但尚未領取《統計從業資格證書》的統計人員，單位需要督促其在限期內培訓合格才能繼續在崗工作。XXX需要建立醫保統計信息人員的培訓和考核制度，加強繼續教育，提高統計信息人員的業務水平。
醫保統計信息工作的職責包括制定醫保定點統計信息工作制度和發展規劃，執行國家醫保統計調查任務，指導醫保定點統計信息工作，對醫保統計信息工作進行監督檢查。如果未按照規定執行，企業有權對相關責任人進行經濟處罰和行政處分，甚至追究法律責任。
二、執行國家統計報表制度，負責收集、審核、匯總醫保定點統計報表，并按時上報總部醫保管理部門。
三、公布醫保定點事業發展情況統計公報，統一管理、提供醫保統計信息資料，進行統計咨詢。
四、制作醫保結算信息統計年鑒。五、編寫醫保統計信息綜合分析年報。
六、組織醫保定點統計信息培訓、交流活動，并負責開展對外醫保定點統計信息的交流。
七、建立和完善醫保定點統計信息自動化系統，并進行管理和技術指導。
八、協調與醫保統計信息有關的研究活動。九、完成上級有關部門交辦的其他任務。
十二、協助XXX統計主管部門對醫保定點統計信息工作進行指導和監督檢查。
二、執行國家統計報表制度，協助醫保局統計主管部門收集、審核、匯總醫保定點統計報表，并按時上報上統計管理部門。
三、協助XXX統計主管部門開展醫保定點事業發展情況統計公報的公布工作，并在XXX統計主管部門的指導下提供醫保統計信息資料的查詢和統計咨詢服務。
四、協助XXX統計主管部門完成醫保統計信息年鑒的編輯和制定。
五、協助醫保局統計主管部門編寫醫保統計信息綜合分析年報。
六、協助XXX統計主管部門組織醫保統計信息研究、交流活動，并在XXX統計主管部門的指導下開展對外醫保定點統計信息的交流。
七、在XXX統計主管部門的指導下建立和完善醫保定點統計信息自動化系統，并進行管理和技術指導。
八、協調與醫保統計信息有關的學會活動。九、完成上級有關部門交辦的其他任務。
二、制定統計信息工作制度和發展規劃，嚴格執行國家醫保統計調查制度，按時完成各類醫保統計報表和統計調查任務，確保統計數據準確無誤。
三、做好原始記錄、臺帳、報表等統計資料的保管工作，及時備份電腦數據。
四、做好年度醫保統計資料匯編。
五、對本單位的計劃執行、業務開展和管理工作等情況進行綜合或專題統計分析，實行統計服務和統計監督。
六、做好統計咨詢和信息反饋工作，準確、及時地為有關部門提供統計信息。
七、有條件的門店可采取創辦統計櫥窗、統計簡報等方式豐富統計工作的內容，增強統計工作的表現力和影響力。
八、積極參與本單位信息化建設工作，推進統計信息的網絡化和規范化建設。
九）我們要按照要求完成繼續教育培訓任務，不斷提高自己的業務素質。
十）我們要完成上級有關部門交辦的其他任務，確保任務完成質量和效率。
醫保管理制度15
為加強對門診量、住院量、經營收入、成本支出等各項經營業務核算數據的管理，健全統計工作流程，提高統計工作質量與效率，做到精確化、標準化、規范化，制定本制度。
一、適用范圍
1.1本制度適用于院級(含醫院對外報表)、科級核算數據的統計、報送與管理。
二、職責
2.1各部門(科室)負責根據要求向統計室(經營部)統計員報送各種統計數據。統計數據要保證準確，必須以原始數據為準。
2.2統計員負責上報上級規定的各項統計報表;及時地收集匯總統計資料，包括門診、病房及各醫技科室的`原始資料，進行系統加工，整理分析，發布《醫院信息》;負責對醫院工作的現狀和發展作出科學的預測、預報;負責協助臨床科室建立健全各種原始登記，指導檢查統計質量，保證報表的準確性;及時完成院領導交辦的其它統計任務。
2.3電腦管理員負責采集工作量數據，包括門診工作量、住院工作量、醫技工作量、分類分科收入以及對比、同比分析;滿足科室提出的各類數據需求。
三、統計分類與內容
3.1人事行政統計
3.1.1全院在職員工人數，各部門、各類別員工人數;
3.1.2部門、科室負責人(含)以上重點崗位人員異動情況;
3.1.3專家級、業務骨干級人員異動情況，黨團員增減變動情況(根據需要);
3.1.4根據上級要求需要報送的其它數據。
3.2醫療統計
3.2.1全院醫療門診、住院統計報表;
3.2.2開展重大手術、新手術情況;
3.2.3醫療事故、醫療糾紛情況，死亡、疑難病例討論情況;
3.2.4擔任各種學術團體和各種學術雜志委員、編委人員情況;
3.2.5進修人員數，外出會診情況，重大社會搶救情況，外出醫療隊情況;
3.2.6根據上級要求需要報送的其它數據。
3.3教學、培訓、科研統計
3.3.1各類實習(培訓)人員實習情況;
3.3.2教學大綱、實習(培訓)教材編寫情況;
3.3.3各專業教學(培訓)講師情況;
3.3.4承擔科研課題的來源，計劃執行情況;
3.3.5申請專利項目，科技成果獲獎情況;
3.3.6論文、專著出版情況，成果轉讓，科技成果推廣情況;
3.3.7根據上級要求需要報送的其它數據。
3.4設備與物資統計
3.3.1設備統計包括教學設備、科研設備、醫療設備、一般設備及圖書資料等的增減變動情況和使用情況、利用率及效益分析等。
3.3.2物資統計包括主要物資原料、低值易耗品和勞保用品的`采購、消耗、庫存情況。
3.3.3根據上級要求需要報送的其它數據。
3.5基本建設統計
3.4.1房產總面積及分類增減變動使用情況;
3.4.2新開工項目投資計劃、計劃執行進度、竣工交付時間、基建財務決算情況;
3.4.3根據上級要求需要報送的其它數據。
3.6財務統計
3.6.1醫院資金投資情況、經營收入情況;
3.6.2年度預決算、月報表;
3.6.3各項經費實際支出情況，成本核算情況;
3.6.4預算外資金來源、使用情況;
3.6.5固定資產增減變動情況;
3.6.6根據上級要求需要報送的其它數據。
四、醫療登記和統計
4.1醫院必須根據集團公司要求，建立健全醫療登記、統計制度。
4.2臨床科室應及時填寫病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報《患者流動日報》、門診科室應準確填寫《門診登記》、醫技科室應做好各項工作的數量和質量登記。
4.3醫療質量統記，一般包括出入院人數、治愈率、床位使用率、床位周轉次數、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發癥等。
4.4統計員應每天到科室登記住院情況，在住院處將上一天的出院病歷收集后，交給病案管理員保管，并對欠費情況進行登記;統計員每天應將業務發生情況登記在《醫院業務公布欄》上。
4.5報表時間規定：
4.4.1統計日報表應于每日上午9：00報出(假日等特殊情況例外)。
4.4.2月報表于下月5日前報出。
4.4.3季報于下季度第一個月10日前報出。
4.4.4半年報于7月15日前報出。
4.4.5年報于下年1月20日前報出。
4.4.6全年統計匯編于下年第一季度報出。
4.4.7住院患者疾病分類年報于下年1月15日前報出。
4.4.8《醫院信息》由統計員每月12日前完成并發出。
五、附則
5.1統計人員要準確、及時、保質、保量完成各種統計任務。
5.2統計數字要保證全面、系統、精確、保密。
5.3各種醫療登記，要填寫完整、準確、字跡清楚，并妥善保管。
5.4任何單位和個人對上級要求上報的統計報表不得虛報、漏報、瞞報。
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