江西省于都縣推進深化職工醫療保險付費方式改革
為進一步完善醫療保險支付制度、科學規范城鎮職工基本醫療保險醫療費用支付管理，保障參保職工合理醫療，保證我縣醫療保險基金安全，提高醫療保險基金使用效率，逐步提高參保職工醫療保障水平，按照人力資源和社會保障部、財政部、衛生部聯合下發的《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》(人社部發〔2012〕70號)和人力資源和社會保障部《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》(人社部發〔2011〕63號)關于進一步推進深化醫療保險付費方式改革的規定要求，根據《于都縣縣級公立醫院綜合改革試點工作實施方案》(于辦字[2014]172號])關于“深化醫保支付方式改革” 的規定要求，結合基本醫療保險基金預算管理的'全面施行，開展基本醫療保險付費總額控制的要求，于都縣政府下發了《于都縣城鎮職工醫療保險費用支付結算管理辦法(試行)》(于府辦發[2015]27號)，要求從今年起，進一步加快推進深化職工醫療保險付費方式改革。
職工醫療保險付費方式改革遵循以下五個原則：一是以收定支、收支平衡、略有結余的原則、二是基金能承受、患者得實惠、醫院有效益(即總額控制)的原則、三是職工的醫療保險待遇不受支付結算方式的影響、待遇不變的原則、四是明確付費方式則采用復合型付費方式包括按人頭付費、按床日付費、按服務項目付費、按門診人次付費，五是根據上年度各月份的定點醫療機構的統籌費用實際發生額，分別確定本年度各月預結算額度，按照月預結算額度預留5%的服務質量保證金后對各定點醫療機構進行月預結算的月預付制原則。
職工醫療保險付費方式改革后是采用包括按人頭付費、按床日付費、按服務項目付費、按門診人次付費的復合型付費方式。即縣內住院，參保職工自主選擇定點醫院，按人頭定額包干使用、結余留用、超支分擔;需長期住院的精神病人按床日付費;器官移植術后門診抗排異用藥、尿毒癥血液透析的門診醫藥費、癌癥放門診化療、轉縣外就醫住院費用、縣外異地安置的住院費及門診特殊慢性病的門診醫藥費、單列統籌人員的門診住院費用等按服務項目付費;精神病分裂門診醫藥費和肺結核的門診醫藥費按門診人次付費。
《于都縣城鎮職工醫療保險費用支付結算管理辦法(試行)》(于府辦發[2015]27號)要求，職工醫療保險付費方式改革實施后，人力資源和社會保障部門、財政部門及醫療保險經辦機構要建立健全對定點醫療機構的考核機制，并要將考核結果與費用結算掛鉤。醫療保險經辦機構加強對醫療服務的監管和制約，制定基本醫保目錄外藥品使用率、次均費用、參保人員個人負擔比例、平均住院日、復診率、轉診轉院率、醫保三個目錄外的費用不得超過總費用的10%等考核指標，對定點醫療機構進行考核。
推行職工醫療保險付費方式改革，對保障參保職工合理醫療，保證我縣醫療保險基金安全，提高醫療保險基金使用效率和公立醫院綜合改革具有積極的促進作用。
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