關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團人力資源社會保障廳（局）、財政廳（局）、衛(wèi)生廳（局）：
當前，我國覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度初步建立，參保人數(shù)不斷增加，保障水平逐步提高，按照國務院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)〔2012〕11號）關于充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保基礎性作用、重點由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量的要求，應進一步深化醫(yī)療保險付費方式改革，結(jié)合基本醫(yī)療保險基金預算管理的全面施行，開展基本醫(yī)療保險付費總額控制（以下簡稱“總額控制”）。為指導各地做好此項工作，現(xiàn)提出以下意見：
一、任務目標
以黨中央、國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革文件精神為指導，按照“結(jié)合基金收支預算管理加強總額控制，并以此為基礎，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費，結(jié)合住院、門診大病的保障探索按病種付費”的改革方向，用兩年左右的時間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作。結(jié)合醫(yī)療保險基金收支預算管理，合理確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制目標，并根據(jù)分級醫(yī)療服務體系功能劃分及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診要求，將總額控制目標細化分解到各級各類定點醫(yī)療機構。逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務評價與監(jiān)管體系，控制醫(yī)療費用過快增長，提升基本醫(yī)療保險保障績效，更好地保障人民群眾基本醫(yī)療權益，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險對公立醫(yī)院改革等工作的支持和促進作用。
二、基本原則
一是保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，控制醫(yī)療費用過快增長。
二是科學合理�？傤~控制目標要以定點醫(yī)療機構歷史費用數(shù)據(jù)和醫(yī)療保險基金預算為基礎，考慮醫(yī)療成本上漲以及基金和醫(yī)療服務變動等情況，科學測算，合理確定。
三是公開透明。總額控制管理程序要公開透明，總額控制管理情況要定期向社會通報。建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構的協(xié)商機制，發(fā)揮醫(yī)務人員以及行業(yè)學（協(xié)）會等參與管理的作用。
四是激勵約束。建立合理適度的“結(jié)余留用、超支分擔”的激勵約束機制，提高定點醫(yī)療機構加強管理、控制成本和提高質(zhì)量的積極性和主動性。
五是強化管理。加強部門配合，運用綜合手段，發(fā)揮醫(yī)療保險監(jiān)控作用，確保總額控制實施前后醫(yī)療服務水平不降低、質(zhì)量有保障。
三、主要內(nèi)容
�。ㄒ唬┘訌姾屯晟苹痤A算管理。完善基本醫(yī)療保險基金收支預算管理制度，在認真編制基本醫(yī)療保險收入預算的`基礎上進一步強化支出預算，并將基金預算管理和費用結(jié)算管理相結(jié)合，加強預算的執(zhí)行力度。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)近年本地區(qū)醫(yī)療保險基金實際支付情況，結(jié)合參保人數(shù)、年齡結(jié)構和疾病譜變化以及政策調(diào)整和待遇水平等因素，科學編制年度基金支出預算。實現(xiàn)市級統(tǒng)籌的地區(qū)還要在建立市級基金預算管理制度基礎上，根據(jù)市、區(qū)（縣）兩級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構分級管理權限，對基金預算進行細化和分解。
（二）合理確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制目標。統(tǒng)籌地區(qū)要按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，以基本醫(yī)療保險年度基金預算為基礎，在扣除參保單位和個人一次性預繳保費、統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)、離休人員就醫(yī)和定點零售藥店支出等費用，并綜合考慮各類支出風險的情況下，統(tǒng)籌考慮物價水平、參保人員醫(yī)療消費水平等因素，確定醫(yī)療保險基金向統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構支付的年度總額控制目標。在開展總額控制的同時，要保障參保人員基本權益，控制參保人員個人負擔。
（三）細化分解總額控制指標。以近三年各定點醫(yī)療機構服務提供情況和實際醫(yī)療費用發(fā)生情況為基礎，將統(tǒng)籌地區(qū)年度總額控制目標按照定點醫(yī)療機構不同級別、類別、定點服務范圍、有效服務量以及承擔的首診、轉(zhuǎn)診任務等因素，并區(qū)分門診、住院等費用進一步細化落實到各定點醫(yī)療機構。要按照基本醫(yī)療保險對不同類別與級別定點醫(yī)療機構的差別支付政策，注重向基層傾斜，使定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的指標占有合理比重，以適應分級醫(yī)療服務體系建設和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，支持合理有序就醫(yī)格局的形成。
（四）注重溝通與協(xié)商。統(tǒng)籌地區(qū)要遵循公開透明的原則，制定實施總額控制的程序和方法，并向社會公開。要建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構之間有效協(xié)商的機制，在分解地區(qū)總額控制目標時，應廣泛征求定點醫(yī)療機構、相關行業(yè)協(xié)會和參保人員代表的意見。有條件的地區(qū)可按級別、類別將定點醫(yī)療機構分為若干組，通過定點醫(yī)療機構推舉代表或發(fā)揮行業(yè)學（協(xié)）會作用等方式，進行組間和組內(nèi)協(xié)商，確定各定點醫(yī)療機構具體總額控制指標，促進定點醫(yī)療機構之間公平競爭。
（五）建立激勵約束機制。按照“結(jié)余留用、超支分擔”的原則，合理確定基本醫(yī)療保險基金和定點醫(yī)療機構對結(jié)余資金與超支費用的分擔辦法，充分調(diào)動定點醫(yī)療機構控制醫(yī)療費用的積極性。在保證醫(yī)療數(shù)量、質(zhì)量和安全并加強考核的基礎上，逐步形成費用超支由定點醫(yī)療機構合理分擔，結(jié)余資金由定點醫(yī)療機構合理留用的機制。超過總額指標的醫(yī)療機構，應分析原因，改進管理，有針對性地提出整改意見。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構可根據(jù)基金預算執(zhí)行情況，對定點醫(yī)療機構因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等形成的合理超支給予補償。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應與定點醫(yī)療機構協(xié)商相關具體情況，并在定點服務協(xié)議中明確。
�。┘{入定點服務協(xié)議。要將總額控制管理內(nèi)容納入定點服務協(xié)議，并根據(jù)總額控制管理要求調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容。要針對總額控制后可能出現(xiàn)的情況，逐步將次均費用、復診率、住院率、人次人頭比、參保人員負擔水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術率、擇期手術率、重癥病人比例等，納入定點服務協(xié)議考核指標體系，并加強管理。
�。ㄆ撸┩晟瀑M用結(jié)算管理。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要將總額控制指標與具體付費方式和標準相結(jié)合，合理預留一定比例的質(zhì)量保證金和年終清算資金后，將總額控制指標分解到各結(jié)算周期（原則上以月為周期），按照定點服務協(xié)議的約定按時足額結(jié)算，確保定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務正常運行。對于定點醫(yī)療機構結(jié)算周期內(nèi)未超過總額控制指標的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應根據(jù)協(xié)議按時足額撥付；超過總額控制指標部分的醫(yī)療費用，可暫緩撥付，到年終清算時再予審核。對于醫(yī)療保險經(jīng)辦機構未按照協(xié)議按時足額結(jié)算醫(yī)療費用的，統(tǒng)籌地區(qū)政府行政部門要加強監(jiān)督、責令整改，對違法、違紀的要依法處理。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構可以按總額控制指標一定比例設立周轉(zhuǎn)金，按協(xié)議約定向定點醫(yī)療機構撥付，以緩解其資金運行壓力。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構之間應建立定期信息溝通機制，并向社會公布醫(yī)療費用動態(tài)情況。對在改革過程中醫(yī)療機構有效工作量或費用構成等發(fā)生較大變動的，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構可根據(jù)實際，在年度中期對定點醫(yī)療機構總額控制指標進行調(diào)整。
�。ò耍⿵娀t(yī)療服務監(jiān)管。統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生、人力資源社會保障等部門要針對實行總額控制后可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、降低服務標準、虛報服務量等行為，加強對定點醫(yī)療機構醫(yī)療行為的監(jiān)管。對于醫(yī)療服務數(shù)量或質(zhì)量不符合要求的定點醫(yī)療機構，應按照協(xié)議約定適當扣減質(zhì)量保證金。要完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，暢通舉報投訴渠道，明確監(jiān)測指標，加強重點風險防范。要建立部門聯(lián)動工作機制，加強對違約、違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。
�。ň牛┩七M付費方式改革。要在開展總額控制的同時，積極推進按人頭、按病種等付費方式改革。要因地制宜選擇與當?shù)蒯t(yī)療保險和衛(wèi)生管理現(xiàn)狀相匹配的付費方式，不斷提高醫(yī)療保險付費方式的科學性，提高基金績效和管理效率。
四、組織實施
（一）加強組織領導。總額控制是深化醫(yī)療保險制度改革的一項重要任務，同時對深入推進公立醫(yī)院改革有重要促進作用，各地要高度重視，加強組織領導，將此項工作作為醫(yī)療保險的一項重點工作抓緊、抓實、抓好。各省（區(qū)、市）要加強調(diào)研和指導，進行總體部署；統(tǒng)籌地區(qū)要研究制定具體工作方案，認真做好組織實施。
�。ǘ┳龊脜f(xié)調(diào)配合。加強部門協(xié)調(diào)，明確部門職責，形成工作合力。財政部門要會同人力資源社會保障部門做好全面實行基本醫(yī)療保險基金預算管理有關工作，共同完善醫(yī)療保險基金預算管理的制度和辦法，加強對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構執(zhí)行預算、費用結(jié)算的監(jiān)督。衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員行為的監(jiān)管，以醫(yī)療保險付費方式改革為契機，探索公立醫(yī)院改革的有效途徑。要根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃，嚴格控制醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，嚴禁公立醫(yī)院舉債建設。要順應形勢加強醫(yī)療服務的精細化管理，推進醫(yī)院全成本核算和規(guī)范化診療工作。要采取多種措施控制醫(yī)療成本，引導醫(yī)務人員增強成本控制意識，規(guī)范診療服務行為。各地區(qū)要建立由人力資源社會保障、財政和衛(wèi)生等部門共同參與的協(xié)調(diào)工作機制，及時研究解決總額控制工作中的有關重大問題。
�。ㄈ┳⒅亓L險防控。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在總額控制管理過程中，要堅持“公開、公平、公正”的原則，加強與定點醫(yī)療機構的協(xié)商，實現(xiàn)程序的公開透明。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構協(xié)商原則上不搞“一院一談”，堅決杜絕暗箱操作，協(xié)商確定的總額控制指標要及時向社會公開。總額控制管理全程要主動接受紀檢、監(jiān)察等部門以及社會各方的監(jiān)督。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構在總額控制管理過程中出現(xiàn)的糾紛，按服務協(xié)議及相關法律法規(guī)處理。
�。ㄋ模┳龊谜咝麄�。高度重視宣傳輿論工作的重要性，切實做好政策宣傳和解讀，使廣大醫(yī)務人員和參保人員了解總額控制的重要意義，理解配合支持改革�？傤~控制工作中遇有重大事項或問題，要及時報告，妥善處理。
本意見適用于人力資源社會保障部門負責的基本醫(yī)療保險。
人力資源社會保障部 財政部 衛(wèi)生部
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