上海市城鄉大病醫保政策

時間：2020-08-24 11:27:27 醫療保險我要投稿

上海市城鄉大病醫保政策

　　上海市城鄉大病醫保政策已經出臺實施了，具體內容如何呢?今天我們就一起來看看吧!

上海市城鄉大病醫保政策

　　上海市城鄉居民大病保險辦法

　　第一條為進一步完善本市城鄉居民醫療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，減輕大病患者醫療費用負擔，依據《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(國辦發〔2015〕57號)，制定本辦法。

　　第二條參加本市城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“城鄉居民醫保”)的人員，適用本辦法。

　　第三條城鄉居民大病保險資金從城鄉居民醫�；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度進行籌集，籌資標準定為當年城鄉居民醫�；鸹I資總額的2%左右，采取分期劃撥方式。

　　每年的實際籌資金額，由市人力資源社會保障局會同市財政局等部門根據本市經濟發展水平、城鄉居民基本醫�；鸹I資情況、基本醫療保險報銷水平、大病保險補償標準及大病保險資金運行等情況測算確定，報市政府批準實施。

　　第四條參保居民因重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化學治療、內分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病)所發生的醫療費用，納入城鄉居民大病保險范圍。

　　本市高等院校在校學生因患血友病、再生障礙性貧血所發生的醫療費用，一并納入城鄉居民大病保險范圍。

　　第五條參保居民罹患上述大病后，在本市基本醫療保險定點醫療機構發生、符合本市基本醫療保險報銷范圍的費用，在基本醫療保險報銷后，參保居民在基本醫療保險政策范圍內個人自負的費用，納入城鄉居民大病保險支付范圍，由大病保險資金報銷55%。

　　城鄉居民中已參加上海市中小學生、嬰幼兒住院醫療互助基金的，應先扣除互助基金支付部分。

　　由參保人員先墊付醫療費用，之后再向承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構申請大病補償，承辦的商業保險機構應及時為參保人員提供大病補償服務。

　　支持商業健康保險信息與基本醫保、醫療機構信息進行必要的信息共享，加強與城鄉居民基本醫保經辦服務的銜接，逐步實現“一站式”即時結算服務。

　　第六條城鄉居民大病保險執行“社區定向轉診”制度�；妓念惔蟛〉�.參保人員因病情需要轉診治療的，須在社區衛生服務中心辦理轉診手續后，再到二、三級定點醫療機構就醫。

　　第七條本市通過政府招標，選定商業保險機構承辦城鄉居民大病保險業務。對商業保險機構承辦城鄉居民大病保險的保費收入，按照國家規定，落實相應稅收優惠政策。

　　堅持“公開、公平、公正和誠實信用”的原則，建立健全招投標機制，規范招投標程序。上海保監局負責制定商業保險機構的資質條件、大病保險基本服務標準、保險合同示范文本等。市人力資源社會保障局按照招標文件規定，通過規范程序，確定承辦大病保險的商業保險機構，由醫保經辦機構與中標的商業保險機構簽署保險合同，合同期限原則上不低于三年。

　　在正常招標不能確定承辦機構的情況下，由市人力資源社會保障局提出承辦機構的產生辦法，報市政府批準實施。

　　第八條城鄉居民大病保險遵循“收支平衡、保本微利”的原則，對年度資金盈虧情況進行風險調節，商業保險機構盈利率控制在5%以內，具體通過招投標合同確定。商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結余，需向城鄉居民基本醫保基金返還資金;因政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損的，由城鄉居民基本醫保基金和商業保險機構分攤，具體分攤比例，在保險合同中載明。

　　第九條相關部門要強化服務意識，各負其責，協同配合，切實保障參保人權益。市人力資源社會保障局要制訂落實本辦法的實施細則，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，加強監督檢查和考核評估，督促商業保險機構按照合同要求，提高服務質量和水平。上海保監局要加強商業保險機構從業資格審查及償付能力、服務質量和市場行為監管，依法查處違法違規行為。市財政局要會同相關部門落實利用城鄉居民基本醫�；鹣蛏虡I保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，強化基金管理。市衛生計生委要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。政府相關部門和商業保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。商業保險機構要充分發揮專業化、精細化管理優勢，與相關政府部門密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。

　　商業保險機構要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況，向社會公開。

　　第十條各有關部門、單位要加強對城鄉居民大病保險政策的宣傳和解讀，使廣大群眾和社會各界充分了解、理解和支持這項改革，形成城鄉居民大病保險實施的良好環境。

　　第十一條本辦法自2017年1月1日起施行，有效期至2021年12月31日。

　　延伸閱讀：上海大病醫療保險適用范圍

　　一、上海大病醫療保險適用范圍

　　參加上海市城鎮居民基本醫療保險、享受居民大病保險待遇的參保人員適用本通知(以下簡稱“參保居民”)。

　　二、居民大病保險的經辦機構

　　(一)市醫療保險事業管理中心(以下簡稱市醫保中心)受市人力資源和社會保障局(市醫療保險辦公室)(以下簡稱市人社局(市醫保辦))委托，通過市政府采購中心進行公開招標，確定承辦居民大病保險的商業保險機構;并由市醫保中心與商業保險機構簽訂居民大病保險委托合同，采用購買服務的方式實施居民大病保險。

　　(二)參保居民首次申請居民大病保險報銷時選定的商業保險機構，作為當年本人辦理居民大病保險醫療費用報銷的定點經辦機構;一旦選定，年度內原則上不要更改。

　　三、居民大病保險的保障待遇

　　(一)根據《試行辦法》的規定，居民大病保險包括重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化學治療、內分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫藥治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病)。

　　2015年9月1日起，上海市高等院校在校學生患血友病、再生障礙性貧血所發生的醫療費用，一并納入居民大病保險范圍。