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淄博市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法2016
淄博市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法已經(jīng)出臺，具體內(nèi)容如何呢?今天我們就一起來了解一下吧!
淄博市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法
第一章總則
第一條為推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，健全醫(yī)療保障體系，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條本市行政區(qū)域內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍外的城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險，適用本辦法。
第三條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度遵循以下基本原則：
(一)籌資標準和保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平及各方承受能力相適應(yīng)，重點保障城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療需求，適當保障門診需求，逐步提高籌資標準和保障水平;
(二)個人繳費與政府補助相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、待遇與繳費相掛鉤;
(三)按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集基金和支付待遇。
第四條人力資源社會保障部門主管城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦工作。
各區(qū)縣人民政府，高新區(qū)、文昌湖旅游度假區(qū)管委會(以下統(tǒng)稱區(qū)縣政府)負責(zé)城鄉(xiāng)居民參保組織工作。街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府、村(居)委會按照本辦法規(guī)定，負責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的申報登記、材料審核、信息錄入、費用代繳等工作。
財政部門負責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管工作。衛(wèi)生部門負責(zé)城鄉(xiāng)居民就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)管理服務(wù)工作。公安部門負責(zé)提供參保人員戶籍信息。教育、民政、食品藥品監(jiān)督、物價、殘聯(lián)等部門按照各自的工作職責(zé)，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)工作。
第二章基金管理
第五條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，市及區(qū)縣政府應(yīng)明確職責(zé)，實行目標責(zé)任制和工作考核獎懲制。各區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險所需日常工作經(jīng)費，由各區(qū)縣財政按服務(wù)人口每人每年不低于1元的標準納入財政預(yù)算;市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)所需征繳經(jīng)費由市財政給予安排。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，按照國家、省和市有關(guān)規(guī)定實施監(jiān)督。
第六條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的來源：
(一)個人繳納的基本醫(yī)療保險費;
(二)各級財政補助資金;
(三)基金的利息收入;
(四)社會捐助資金;
(五)其他公共資金;
(六)其他收入。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金免征稅費。
第七條財政、人力資源社會保障部門按規(guī)定編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算。
第八條建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險調(diào)劑金制度。各區(qū)縣按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險征繳收入不低于20%比例上解市級調(diào)劑金，具體比例由市人力資源社會保障局、市財政局根據(jù)每年基金收支及結(jié)余狀況適時調(diào)整。
對完成年度預(yù)算(計劃)收入且未超出預(yù)算(計劃)支出，并足額上解市級調(diào)劑金和及時清算墊付醫(yī)療費用結(jié)算資金的區(qū)縣，其預(yù)算(計劃)收支差額由市級調(diào)劑金調(diào)劑。
對未完成年度預(yù)算(計劃)收入或超出預(yù)算(計劃)支出的區(qū)縣，其減收或超支的基金差額由本區(qū)縣政府自行解決。
第三章基金籌集
第九條參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員應(yīng)按照本辦法規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。政府按規(guī)定給予財政補助。
第十條城鄉(xiāng)居民個人繳費標準為：
(一)成年居民每人每年220元;
(二)學(xué)生和兒童每人每年120元。
第十一條城鄉(xiāng)最低生活保障居民、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象和重度殘疾人，個人不繳費，由政府按規(guī)定予以代繳。
撫恤定補優(yōu)撫對象個人繳費部分按照《淄博市撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十二條鼓勵有條件的區(qū)縣政府或用人單位、鎮(zhèn)(街道)、村(居)集體經(jīng)濟組織等單位和個人對特殊人群或其他城鄉(xiāng)居民個人繳費部分給予全部或部分代繳。
職工基本醫(yī)療保險參保人員個人賬戶資金的結(jié)余部分，可用于繳納家庭成員的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。
第十三條新生兒父(母)參加本市基本醫(yī)療保險的，新生兒出生當年不繳費，辦理參保登記手續(xù)后，享受當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第十四條高等院校學(xué)生及市屬以上中專和技校學(xué)生財政補助資金由市及以上財政按規(guī)定承擔(dān);其他城鄉(xiāng)居民的財政補助資金由區(qū)縣財政承擔(dān)，市及以上財政按規(guī)定比例給予補助。政府代繳個人繳費所需資金，按參保人員管理級次由同級財政負擔(dān)。
第十五條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費由下列單位負責(zé)收繳：
(一)成年和未入學(xué)(園)的城鄉(xiāng)居民以家庭為單位，由其戶籍所在地或者居住地街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府、村(居)委會負責(zé)代收代繳;
(二)區(qū)縣屬中專和技校學(xué)生、中小學(xué)階段學(xué)生和入園兒童由教育部門負責(zé)代收代繳;
(三)高等院校學(xué)生、市屬以上中專和技校學(xué)生由所屬院校負責(zé)代收代繳。
第十六條建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記制度。設(shè)立繳費期，與城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險集中繳費，每年繳費期為上年的10月1日至12月31日。
第十七條參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，應(yīng)當足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費。城鄉(xiāng)居民實現(xiàn)就業(yè)的，應(yīng)參加相應(yīng)的`職工基本醫(yī)療保險。
第四章基本醫(yī)療保險待遇
第十八條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇包括住院醫(yī)療待遇(含居民生育住院)、門診醫(yī)療待遇。
在一個年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為20萬元。
第十九條住院醫(yī)療待遇：
城鄉(xiāng)居民在本年度首次住院的，醫(yī)療費用起付標準分別為：一級醫(yī)院100元、二級醫(yī)院300元、三級醫(yī)院700元。
學(xué)生和兒童住院醫(yī)療費用起付標準統(tǒng)一為100元。
在一個年度內(nèi)第二次住院的，起付標準減半，第三次住院的，取消起付線。城鄉(xiāng)最低生活保障居民、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象在指定優(yōu)惠就醫(yī)醫(yī)院住院的，醫(yī)療費用取消起付線。
起付標準以上至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用，實行基本藥物制度的一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院)報銷比例為 85% ，其他一級醫(yī)院報銷比例為 75% ，二級醫(yī)院報銷比例為 70% ，三級醫(yī)院報銷比例為 55% 。
第二十條門診慢性病醫(yī)療待遇：
經(jīng)確認患有惡性腫瘤(包括白血病)、尿毒癥、臟器官移植、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者)、高血壓�、笃�(有心、腦、腎并發(fā)癥之一者)、類風(fēng)濕病(活動期)、肺源性心臟病(出現(xiàn)右心室衰竭)、腦出血(包括腦梗塞)恢復(fù)期、慢性病毒性肝炎、冠心病(出現(xiàn)左心室衰竭)、阻塞性肺氣腫、結(jié)核病、再生障礙性貧血、重性精神疾病、癲癇、血友病、苯丙酮尿癥等規(guī)定慢性病所發(fā)生的門診醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金給予適當補助。
在一個年度內(nèi)，門診慢性病醫(yī)療費用起付標準為500元，與住院起付標準分別計算，起付標準以上至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的門診慢性病醫(yī)療費用最高補助比例不超過50%，具體比例和病種調(diào)整由市人力資源社會保障部門根據(jù)年度基金結(jié)余情況確定。
第二十一條普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇：
在一個年度內(nèi)，門診醫(yī)療費用起付標準為50元，參保人本年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為900元，起付標準以上至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用報銷比例為50%。
第二十二條學(xué)生和兒童因意外傷害發(fā)生的符合政策規(guī)定支付的門診醫(yī)療費用，按照門診統(tǒng)籌規(guī)定支付，最高支付限額相應(yīng)提高。
第五章醫(yī)療服務(wù)管理
第二十三條逐步建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理比照職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十四條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療管理。執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準。
第二十五條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，尊重參保人員的知情權(quán)，履行相關(guān)告知義務(wù)。
第二十六條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，實行協(xié)議管理，及時按規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。
第二十七條參保人住院就醫(yī)可自愿選擇本市任何一家住院定點醫(yī)療機構(gòu)，門診就醫(yī)應(yīng)選擇簽約醫(yī)療機構(gòu)。就醫(yī)時，應(yīng)出示社會保障卡，憑卡就醫(yī)、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
第二十八條定點醫(yī)療機構(gòu)未履行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算手續(xù)等告知義務(wù)或在使用和提供自費藥品、醫(yī)用材料、診療項目時，未征得患方同意的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
參保人未按照相關(guān)規(guī)定辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算手續(xù)，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用先由參保人自負10%后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)再按規(guī)定進行報銷。
第二十九條參保人市外就醫(yī)的，應(yīng)履行相關(guān)轉(zhuǎn)診就醫(yī)手續(xù)。經(jīng)指定轉(zhuǎn)診醫(yī)院同意，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，到市外協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，先由個人負擔(dān)符合政策規(guī)定醫(yī)療費用的15%，到市外非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，先由個人負擔(dān)符合政策規(guī)定醫(yī)療費用的30%，個人負擔(dān)后符合政策規(guī)定的余額部分，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定報銷。
未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，先由個人負擔(dān)符合政策規(guī)定醫(yī)療費用的40%，個人負擔(dān)后符合政策規(guī)定的余額部分，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定報銷。
第三十條門診慢性病實行簽約醫(yī)療服務(wù)、限額管理;普通門診統(tǒng)籌實行簽約醫(yī)療服務(wù)、基層醫(yī)療機構(gòu)首診、雙向轉(zhuǎn)診制度。
第三十一條參保人、定點醫(yī)療機構(gòu)、人力資源社會保障行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員違反本辦法規(guī)定的，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)政策規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
第六章附則
第三十二條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費和財政補助標準、待遇標準需調(diào)整時，由市人力資源社會保障部門會同市財政部門提出具體方案，經(jīng)市人民政府同意后執(zhí)行。
第三十三條本辦法由市人力資源社會保障部門負責(zé)解釋，并會同有關(guān)部門制定具體的實施細則。
第三十四條本辦法自2016年1月1日起施行，有效期至2017年12月31日。
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