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西安市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法
西安市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法具體內容如何呢?大家是否清楚呢?今天我們就一起來了解一下吧!
西安市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為加快城鎮職工醫療保險制度改革步伐，保障職工基本醫療，建立適應社會主義市場經濟體制要求的城鎮職工基本醫療保險制度。根據國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《陜西省城鎮職工基本醫療保險制度改革總體規劃》和《西安市城鎮職工基本醫療保險實施方案》,制定本辦法。
第二條 本辦法適用于西安市城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、股份制、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、地址在城區的鄉鎮企業、城鎮個體經濟組織(以下簡稱用人單位)及其職工、退休人員(以下簡稱職工)。
第三條 基本醫療保險水平要與我市社會經濟發展水平相適應，城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理;基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔;基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
第四條 部屬、省屬、市屬的所有企事業單位統一參加市級統籌，蓮湖、新城、碑林、雁塔、未央、灞橋六區所屬單位在執行市級統籌規定的政策和待遇標準的前提下分步實施，區級管理。閆良、臨潼、長安等二區五縣以區、縣為單位，暫實行縣級統籌，待條件成熟后，實行全市統籌。
第五條 市勞動行政部門是全市職工基本醫療保險的主管部門，負責本市基本醫療保險的組織實施和統一管理工作。各區、縣勞動行政部門負責本區縣城鎮職工基本醫療保險的管理工作，并接受市勞動行政部門的業務指導。市及各區縣的醫療保險事業機構是基本醫療保險業務的經辦機構，主要負責基本醫療保險費的籌集、管理和支付，并要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，確�；鸬陌踩�。
第二章 基本醫療保險的登記、申報和費用籌集
第六條 本辦法規定范圍內的用人單位均應按規定在社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記和申報手續，并按規定繳納基本醫療保險費。同時應按其參加醫療保險的隸屬關系攜帶社會保險登記證(副本)、工資基金手冊、職工及退休人員花名冊、年度工資統計報表等資料，分別到市和區縣醫療保險經辦機構按規定填報《西安市參加城鎮職工基本醫療保險用人單位基本情況表》和《西安市城鎮職工基本醫療保險參保職工花名冊》。
《辦法》頒布前已成立的企業，應于《辦法》實施后30日內辦理登記申報手續;新成立單位，應于領取《營業執照》或獲準成立后的30日內辦理登記申報手續;用人單位發生分立、合并或終止時，應在獲準之日或領取《營業執照》之日起30日內，辦理變更或注銷手續。
第七條 用人單位應按以下規定參加基本醫療保險并辦理相關手續。
(一)下列單位在市醫療保險經辦機構辦理醫療保險手續：
1、駐本市的部屬及市級機關、事業單位(含大、中專院校)、社會團體;
2、省屬差額拔款、自收自支的事業單位、社會團體;
3、中央、省、市屬、部隊企業(國有、集體、股份制企業);
4、外商投資企業;
5、在省、市工商行政管理部門注冊登記的民營、私營企業、民辦非企業單位;
(二)城郊六區區級黨政機關、事業單位、社會團體;及其所屬企業按照市上政策和待遇標準參加區級統籌，在各區醫療保險經辦機構辦理醫療保險手續。
(三)閻良、臨潼區及其他各縣以區縣為單位實行統籌。在本區縣的醫療保險經辦機構辦理醫療保險手續。
(四)駐閻良、臨潼區及各縣的部、省、市屬企業、事業單位，按照屬地管理的原則，分別參加所在區縣的基本醫療保險。
第八條 基本醫療保險費由用人單位和職工分別按下列比例共同繳納。用人單位按本單位職工上年度工資總額的7%繳納;職工個人按本人上年度工資收入的2%繳納;退休人員個人不繳納基本醫療保險費。
第九條 職工個人工資收入低于全市上年度職工平均工資60%的，以60%為基數繳納;職工個人工資收入高于全市上年度職工平均工資300%的，以全市上年度職工平均工資的300%為基數繳納。超過300%以上的部分，不再作為繳納基本醫療保險費和核定個人帳戶的基數。
第十條 職工個人繳費基數的核定。
(一)職工個人繳費
1、職工個人以本人上年度月平均工資收入作為繳費基數。
2、職工個人月平均工資收入按國家統計局規定列入工資總額統計的實際收入計算。包括：計時工資、計件工資、獎金、津貼、補貼、加班加點工資和特殊情況下支付的工資。
3、特殊情況下支付的工資包括：根據國家法律、法規和政策規定的因患病、工傷、產假、計劃生育假、哺乳假、婚喪假、事假、探親假、定期休假、停工學習、執行國家或社會義務等原因按計時工資標準或按計件工資標準的一定比例支付的工資。
(二)特殊人員繳費基數的核定。
1、新參加工作和重新就業的職工(含刑滿釋放重新就業人員)，按參加工作或重新就業當月的全月工資收入作為當年繳費基數，并按規定繳納基本醫療保險費。
2、機關、事業單位轉到企業工作的職工按轉到企業當月的實際工資收入作為當年繳費基數。
3、復員、轉業、退伍軍人以接收安置單位核定的當月實際工資收入作為當年繳費基數。
4、內退、請長假的職工，按停止工作前本人上一年月平均工資作為繳費基數。
5、職工因病或非因工負傷在醫療期內，按實際領取的病傷假工資作為繳費基數。
6、公派出國、出境工作、帶薪上學的職工，按在原單位領取的本人上年月平均工資收入作為繳費基數。
7、調動前已參加基本醫療保險的職工，由調入單位按原單位核實的繳費工資基數繳至本年度末，從第二年起再按調入單位對本人新確定的工資總額為基數繳納基本醫療保險費。
8、與企業協議保留社會保險關系的職工，由企業與職工個人協商，按《辦法》規定的比例，以本市上年度職工月平均工資為基數繳納基本醫療保險費。
第十一條 國有企業下崗職工的基本醫療保險費(包括單位繳費和個人繳費)，由企業再就業服務中心以本市上年度職工平均工資的60%為基數代為繳納。
第十二條 用人單位經法院宣告破產或撤銷、解散及其他原因中止的，依照《破產法》等有關法律、法規的規定，必須清償其所欠的醫療保險費及利息。并為原在職職工按原單位和職工個人的繳費基數和繳費比例繳足一年和為退休人員按上年同類人員年人均醫療費待遇水平繳足十年的基本醫療保險費。用人單位合并、兼并、分立、轉讓、租賃、承包時，由約定單位繳納欠繳的醫療保險費及利息。由接收單位或繼續經營者為職工繳納基本醫療保險費。
第十三條 基本醫療保險費按月征收，用人單位和職工個人應當于每月5日前繳納基本醫療保險費，從下月起開始享受醫療保險待遇，職工個人繳納的基本醫療保險費，由用人單位從其工資中代為扣繳。具體繳費辦法為：
(一)市級國家機關、全額預算管理的事業單位及其職工應繳納的基本醫療保險費，由財政部門于每年年初按籌集的比例從拔給各單位的預算經費中扣除，于每月5日前按規定劃拔給基本醫療保險經辦機構。
(二)民辦非企業單位、非財政拔款社會團體、差額及自收自支事業單位、企業應于每月5日前按核定的月繳費基數，向社會保險經辦機構繳費。
(三)基本醫療保險費實行收支兩條線管理，社會保險經辦機構應于收費后3日內將所征收的基本醫療保險費如數轉入醫療保險經辦機構的“醫療保險基金收入帳戶”。按《社會保險基金財務制度》的規定進行管理，由醫療保險經辦機構按《結算辦法》的規定與定點醫療機構結算。
第十四條 用人單位繳納的基本醫療保險費依照現行財政體制和原開支渠道列支。企業繳納的基本醫療保險費在稅前列支并免征稅費。
第十五條 市勞動行政部門會同有關部門根據我市經濟發展水平及基本醫療保險費用支出的實際情況，對基本醫療保險費率適時提出調整意見，報市政府批準后實施。
第三章 統籌基金和個人帳戶的建立及管理
第十六條 用人單位和職工個人繳納的基本醫療保險費按規定的比例劃分為統籌基金和個人帳戶兩部分。
第十七條(一)個人帳戶的構成：
1、職工個人繳納的基本醫療保險費;
2、用人單位繳納的基本醫療保險費的30%;
3、基本醫療保險費的利息。
(二)職工個人帳戶的醫療保險費，按照不同年齡段，以本人繳費工資總額的下列比例計入：
40歲以下的，按2.7%計入;
41歲至50歲的，按3.0%計入;
51歲以上的，按3.6%計入;
退休人員按本人養老金的5.0%計入。
第十八條 統籌基金的構成：
(一)用人單位繳納的基本醫療保險費扣除劃入個人帳戶數額后的部分;
(二)基本醫療保險費的利息;
(三)按規定收取的滯納金等其他收入。
第十九條 統籌基金和個人帳戶按各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉和繼承，但不得提取現金，不得挪作他用。職工流動時，個人帳戶隨同轉移。
第二十條 個人帳戶支付范圍：
(一)門診發生的費用;
(二)在定點零售藥店購藥的費用;
(三)住院醫治屬于基本醫療保險病種目錄的疾病(以下簡稱住院)或門診緊急搶救醫治特殊病種目錄疾病應由個人自付部分的費用;
(四)門診或住院期間進行特殊檢查、特殊治療應由個人負擔的費用。
(五)統籌基金起付標準以下的費用。
第二十一條 統籌基金支付范圍：
(一)住院發生的費用中應由統籌基金支付的部分;
(二)門診緊急搶救醫治特殊病種目錄疾病應由統籌基金支付的部分;
(三)門診或住院期間進行特殊檢查、特殊治療應由統籌基金支付的部分;
(四)部分醫療費用支出較大，需定期門診治療的特殊慢性病(如腎透析、腫瘤放化療等)，經醫療保險經辦機構同意，在定點醫療機構門診發生的醫療費用中應由統籌基金支付部分;
(五)勞動行政部門規定的應由統籌基金支付的其他費用。
第二十二條 統籌基金和個人帳戶費用的銀行計息辦法：
(一)當年籌集的部分按活期存款利率計息;
(二)上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息;
(三)存入財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
第二十三條 基本醫療保險基金納入財政專戶管理，�？顚Ｓ�，不得擠占挪用。由財政和勞動行政部門制定基本醫療保險基金管理辦法。
第二十四條 醫療保險經辦機構的事業經費，按現行財政管理體制，列入各級財政預算解決。
第二十五條 建立由政府有關部門代表、用人單位代表、定點醫療機構代表、定點零售藥店代表、工會代表、職工代表和有關專家等組成的市城鎮職工基本醫療保險基金監督委員會，加強對基本醫療保險基金的社會監督。
第四章 基本醫療保險待遇
第二十六條 用人單位和職工依照本辦法規定繳納基本醫療保險費的，可享受基本醫療保險待遇。
第二十七條 職工門診治療所發生的醫療費用，由個人帳戶支付，不足時，由個人自付。
第二十八條 職工住院或門診緊急搶救醫治特殊病種目錄疾病的醫療費，按下列辦法支付：
(一)在一個統計年度內，統籌基金起付標準按全市上年度職工平均工資的一定比例，依據職工就醫醫院的級別及住院次數設置。(見下表)：
醫院級別 起 付 標 準
第一次住院 第二次住院 第三次及其以上住院
三級 10% 7% 5%
二級 8% 5% 4%
一級 6% 4% 3%
醫療費在各起付標準以下的部分，由個人帳戶支付或由本人自付;
(二)
1、一次性醫療費超過本條第(一)款規定的統籌基金起付標準以上的部分，根據就診的醫院級別及醫療費數額，由統籌基金和職工個人按“分段計算，累加支付”的辦法分擔，職工個人自付比例見下表：(略)
2、“一次性醫療費”，是指患者每辦理一次入院、出院手續的治療過程中所發生的醫療費，或患者在門診每實施一次搶救特殊病種目錄的疾病的過程中所發生的醫療費，均應當由統籌基金和職工個人按規定比例分別負擔。
(三)按照本條第(二)款規定的分擔比例計算，在一個統計年度內，由統籌基金支付醫療費的最高限額為本市上年度職工平均工資的4倍。
(四)超過統籌基金最高支付限額的醫療費，通過建立補充醫療保險、商業醫療保險或大病互助基金等途徑解決。具體辦法另行制定。
第二十九條 職工在門診和住院期間，實施經醫療保險經辦機構批準的特殊檢查和特殊治療項目(費用在150元以上的項目)發生的醫療費用，實行單獨核算，個人負擔30%，統籌基金負擔70%。
第三十條 職工住院治療，具體計次辦法如下：
1、門診搶救特殊病種目錄疾病過程與住院治療過程不間斷的，可按一次性治療對待，其一次住院從住觀察室之日起計算;
2、職工住院或門診搶救特殊病種目錄的疾病期間發生在定點醫療機構之間轉院住院的，按一次住院處理;
3、職工連續住院三個月作為一次住院，超過三個月的，每三個月作為一次住院;
4、由定點醫療機構轉向非定點醫療機構住院的，住院時間計算至轉出之日止，在非定點醫療機構就醫的醫療費用，統籌基金不予支付。
5、《辦法》出臺前已住院或門診搶救特殊病種目錄疾病的，其一次住院從《辦法》實施之日起重新計算;
6、職工住院或搶救特殊病種目錄疾病過程跨年度的，按出院日所在年度結算醫療費用;
7、統計年度的計算辦法為：從當年十月一日起至次年九月三十日止。
第三十一條 為了不降低職工現有的醫療消費水平，有條件的單位在參加基本醫療保險的基礎上，應建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足部分，經同級財政部門核準后列入成本。
第三十二條 職工探親、出差期間的費用，憑當地醫院的病歷及其它有效單據到醫療保險經辦機構結算;經原就醫的定點醫療機構和醫療保險經辦機構批準轉診赴市外治療發生的醫療費用，到醫療保險經辦機構結算。
異地安置退休人員的醫療費實行年度定額包干管理。
第三十三條 對已登記參加基本醫療保險但又自行中斷繳納基本醫療保險費的用人單位，從中斷繳費當月起醫療保險經辦機構中止向個人帳戶劃拔費用并停止統籌基金支付其職工的醫療費，直至恢復繳費。職工在中斷繳費期間所發生的醫療費，在本單位補繳所欠的基本醫療保險費后，醫療保險經辦機構再按規定支付。
第五章 基本醫療保險服務
第三十四條基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。經衛生和藥品監督管理行政部門批準并取得執業許可證的醫療機構和零售藥店，可向市勞動行政部門申請承辦基本醫療保險的醫療服務業務，并經勞動行政部門審定資格。醫療保險經辦機構要根據參保人的選擇意向定點，并與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂服務合同，明確各自的責任、權利和義務。市勞動行政部門要組織衛生、物價、藥品監督等部門加強對定點醫療機構和定點零售藥店服務和管理情況的監督檢查，并對其資格實行年度審核。
第三十五條 職工必須在取得定點資格的醫療機構就醫，并可到定點零售藥店購藥。
第三十六條 取得定點服務資格的醫療機構和零售藥店，應當堅持“因病醫治、合理檢查、科學用藥、有效治療、合理收費”的原則，提供基本醫療保險服務。
第三十七條 取得定點服務資格的醫療機構要按照國家規定逐步建立醫、藥分開核算，分別管理的制度。要加強內部管理，規范服務行為，降低醫藥成本。市藥品監督管理部門要按上級相應規定制定定點零售藥店購藥，藥事事故處理辦法。
第三十八條 各定點醫療機構和定點零售藥店必須成立醫療保險管理辦公室或明確專人負責，協助搞好醫療保險服務管理工作，并制定本單位落實基本醫療保險政策的具體管理辦法。
第三十九條 定點醫療機構承擔基本醫療保險服務工作時，應遵守下列規定：
(一)定點醫療機構必須使用合格有效的專用處方等各種單據和帳表，嚴格執行物價部門制定的收費項目和收費標準，并實行明碼標價、持證收費，接受患者的監督。
(二)定點醫療機構不得拒絕患者就診，特別是不得拒收危、重、疑難病患者。
(三)入、出院標準按照勞動、衛生等部門制定的有關規定執行。根據病情應當出院，經醫療機構通知，無正當理由拒絕出院的，自醫療機構通知出院之日起一切費用由本人支付;應當出院而醫療機構未通知患者出院的`，費用由醫療機構負擔。
(四)定點醫療機構收治門診搶救重病及住院病人，患者或其家屬或患者單位必須自收治之日起7日內報告醫療保險經辦機構，未報告的，其醫療費，統籌基金不予支付。
因病情需要住監護病房的，必須嚴格掌握適應癥，病情緩解應當轉入普通病房;應當轉入普通病房而未轉入的，按普通病房標準計費，超出標準部分，統籌基金不予支付，由醫療機構支付。
職工自住院之日起，一切收費均由醫院填寫《住院醫療收費明細卡》，并由患者本人或其家屬簽名。凡未經記錄或未經本人及其家屬簽名的費用，醫療保險經辦機構一律不予支付。辦理出院手續時，由醫院填寫《住院費用結算表》，并與本人結算應由本人負擔的醫療費，由醫院直接與醫療保險經辦機構結算應由統籌基金支付的醫療費。
第四十條 實行醫療保險服務項目及藥品的準入制度�；居盟幠夸洶凑諊液褪∩系囊幎▓绦小２》N目錄、特殊病種目錄、診療項目、服務設施及標準、醫療費用結算辦法等其他配套制度，由市勞動行政部門會同有關部門制定，并適時修訂。
第四十一條 市勞動行政部門會同衛生、財政等部門制定定點醫療機構醫療保險服務質量考核辦法，并實施監督檢查，切實維護參保職工的基本醫療權益。
第六章 罰 則
第四十二條 用人單位未按本辦法規定數額和時限繳納或代扣代繳基本醫療保險費的，由勞動行政部門責令改正，逾期仍不繳納的，除補繳所欠數額外，從欠繳之日起，按日加收欠繳額2‰的滯納金，滯納金并入基本醫療保險基金。
第四十三條 繳費單位有下列行為之一，由勞動行政部門責令限期改正，情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以1000元以上5000元以下的罰款;情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以5000元以上10000元以下的罰款：
(一)未按規定辦理基本醫療保險登記的;
(二)未辦理變更登記或注銷登記的;
(三)未按規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的。
第四十四條 繳費單位有下列行為之一的，除從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金外，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以5000元以上20000元以下罰款：
(一)偽造、變造、故意毀滅有關帳冊、材料造成基本醫療保險費遲延繳納的;
(二)不設帳冊造成基本醫療保險費遲延繳納的;
(三)其他違法行為造成基本醫療保險費遲延繳納的。
第四十五條 用人單位、個人有下列行為之一的，醫療保險經辦機構應當如數追回已支付的醫療費，并由勞動行政部門對當事人處以500元以上1000元以下的罰款;對單位處以5000元以上20000元以下的罰款。構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
(一)偽造、涂改處方、費用單據等憑證的;
(二)虛報冒領醫療費用的;
(三)將不屬于醫療保險的人員列入醫療保險范圍的。
第四十六條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動行政部門追回經濟損失，并會同物價、衛生部門按各自職責對當事人處以500元以上1000元以下的罰款，對單位處以5000元以上20000元以下的罰款。
(一)將未參加基本醫療保險人員的醫療費列入醫療保險支付范圍的;
(二)故意給冒名頂替者開處方、診治的;
(三)將非醫療保險基金支付的費用列入醫療保險支付范圍和不按規定結算費用的。
第四十七條 定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由勞動行政部門追回經濟損失，并會同物價、藥品監督部門對當事人處以500元以上1000元以下的罰款;對單位處以5000元以上20000元以下的罰款。
(一)不合理的超處方劑量配藥的;
(二)將處方用藥更換為基本用藥目錄以外藥品的;
(三)不執行規定的藥品零售價及批零差價的。
第四十八條 醫療保險經辦機構有違反下列行為之一的，由勞動行政部門責令其改正，并對負責人、直接責任人依法給予行政處分;構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任：
(一)貪污、挪用基本醫療保險基金的;
(二)違反基本醫療保險基金管理規定，造成基金損失的;
(三)擅自減、免、緩或者增加用人單位和職工應當繳納的基本醫療保險費的。
第四十九條 單位或當事人對處罰決定不服的，可以自接到處罰決定書之日起15日內，向作出處罰決定機關的上一級機關申請復議;對復議決定不服的，可以自接到復議決定書之日起15日內，向人民法院提起訴訟。當事人也可以自接到處罰決定書之日起15日內，直接向人民法院提起訴訟。當事人逾期不申請復議、也不提起訴訟、又不履行處罰決定的，作出處罰決定的機關可以申請
人民法院強制執行。
第七章 附 則
第五十條 離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由衛生、財政部門負責管理。支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。具體醫療管理辦法由衛生行政部門會同財政、老干、勞動部門另行制定。
第五十一條 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，醫療費支付不足部分，由同級人民政府幫助解決。醫療管理辦法按原規定執行。
第五十二條 市級機關及參照公務員管理的單位、財政全額撥款的事業單位，執行全市基本醫療保險辦法。由勞動行政部門管理并會同衛生、財政等部門制定我市的公務員醫療補助政策。
第五十三條 下列人員不納入基本醫療保險范圍，其醫療費仍由原單位按原資金渠道解決：
(一)企業職工享受半費醫療待遇的供養直系親屬;
(二)因工(公)受傷職工及生育的女職工;
(三)在校的大、中專院校學生。
第五十四條 成立由衛生、財政、藥品監督、勞動、醫療保險經辦機構及醫學技術專家組成的投訴案件鑒定委員會，定期對投訴的爭議案件進行研究和處理。
第五十五條 本辦法頒布后，各級政府及其有關部門原制定的醫療保險制度改革規定同時廢止，一律按本辦法執行。
第五十六條 本《辦法》實施前，所欠職工的醫療費仍由用人單位按原資金渠道解決。
第五十七條 本辦法所稱工資總額按國家統計局《關于工資總額組成的規定》計算。
第五十八條 本辦法所稱上年度職工平均工資以市統計局公布的本市國民經濟統計年報為準。
第五十九條 本辦法執行中的有關具體問題由市勞動行政部門負責解釋。
第六十條 本辦法自1999年10月1日起施行。
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