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合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法
(2011年5月11日合肥市人民政府令第157號發(fā)布 根據(jù)2015年3月26日《合肥市人民政府關(guān)于修改〈合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法〉的決定》修訂)
第一章 總 則
第一條 為了規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系，維護參保單位和個人的合法權(quán)益，保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》等法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市市區(qū)范圍內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的監(jiān)督管理工作。
本市市區(qū)范圍內(nèi)的下列用人單位和人員應(yīng)當(dāng)按照本辦法的規(guī)定參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：
(一)國家機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位及其職工;
(二)社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工;
(三)按照本辦法參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位中符合國家規(guī)定的退休人員;
(四)其他按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員。
具有本市市區(qū)城鎮(zhèn)戶口的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員)可以參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
第三條 用人單位和個人按照屬地管理的原則參加本市基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策。
第四條 市人力資源和社會保障行政部門是本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作的主管部門，其所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。
衛(wèi)生(藥監(jiān))、財政、地稅、價格、審計等相關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)工作。
第五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險堅持保險水平與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則、用人單位和個人應(yīng)保盡保的原則、基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)的原則以及建立醫(yī)患雙方制約機制的原則。
第六條 用人單位和個人負(fù)有依法履行繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的義務(wù)，參保人員依法享有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的權(quán)利。
第二章 基本醫(yī)療保險費征繳
第七條 用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起三十日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和地稅部門辦理參保登記手續(xù)，并自用工之日起三十日內(nèi)為其職工向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理社會保險登記，繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，領(lǐng)取社會保障卡。
自愿參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理社會保險登記，繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，領(lǐng)取社會保障卡。
第八條 用人單位和職工應(yīng)當(dāng)按照下列規(guī)定按月共同繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費：
(一)用人單位以本單位上年度全部職工工資總額作為當(dāng)年7月1日至次年6月30日期間的單位繳費基數(shù)，按照百分之八的比例繳納;
(二)職工個人以本人上年度月平均工資作為當(dāng)年7月1日至次年6月30日期間的個人繳費基數(shù)，按照百分之二的比例繳納;
(三)用人單位繳費基數(shù)不得低于該單位全部參保職工當(dāng)期個人繳費基數(shù)之和;
(四)職工個人繳費基數(shù)低于全省上年度在崗職工月平均工資百分之六十的，按照百分之六十計算;超過百分之三百的，超出部分不計入繳費基數(shù);
(五)用人單位新增或者減少參保人員的，單位和個人繳費基數(shù)按個人實際工資額相應(yīng)調(diào)整和確定，并應(yīng)當(dāng)遵守本款第三項、第四項的相關(guān)規(guī)定。
新成立單位參保的，用人單位和職工繳費基數(shù)按照職工個人實際工資額確定，并應(yīng)當(dāng)符合前款的相關(guān)規(guī)定。
靈活就業(yè)人員以全省上年度在崗職工月平均工資作為繳費基數(shù)，按照百分之十的比例繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費;原失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿后靈活就業(yè)的，可以自愿選擇按照百分之十或者百分之六點五的比例繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費。
職工工資總額按照國家規(guī)定的統(tǒng)計口徑計算。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費費率和繳費基數(shù)需要調(diào)整的，由市人力資源和社會保障行政部門會同市財政等部門提出意見，報市人民政府批準(zhǔn)。
第九條 2002年12月1日本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立之前成立的單位，應(yīng)當(dāng)自2002年12月1日起參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險;在上述時間之后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，應(yīng)當(dāng)按照補繳時的繳費基數(shù)百分之六點五的比例補繳自2002年12月1日起至實際參保日期間的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費。
失業(yè)人員在2003年4月30日前辦理失業(yè)登記的，應(yīng)當(dāng)自2003年5月起參加或者接續(xù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費;失業(yè)人員在2003年4月30日后(含該日)辦理失業(yè)登記的，應(yīng)當(dāng)在停止領(lǐng)取失業(yè)保險金的次月參加或者接續(xù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費。在上述時間之后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，可以按照補繳時的繳費基數(shù)百分之六點五的比例補繳自應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險之日至實際參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險之日期間的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費。
補繳期不享受基本醫(yī)療保險待遇。
第十條 參保人員在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的同時，應(yīng)當(dāng)參加醫(yī)療救助保險，按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療救助保險費。
用人單位在職職工和退休人員的醫(yī)療救助保險費由單位承擔(dān);單位在職職工醫(yī)療救助保險費按月繳納，達(dá)到法定退休年齡時由單位一次性繳納二十年的醫(yī)療救助保險費。本辦法實施前已享受退休人員醫(yī)療保險待遇的人員，應(yīng)當(dāng)由單位一次性繳納剩余年限的醫(yī)療救助保險費。
靈活就業(yè)人員的醫(yī)療救助保險費由個人在繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費時一并繳納;達(dá)到法定退休年齡時，應(yīng)當(dāng)由個人一次性繳納二十年的醫(yī)療救助保險費。
第十一條 醫(yī)療救助基金專項用于支付基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分。醫(yī)療救助基金由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)管理，也可以依法委托商業(yè)保險公司進(jìn)行管理。
醫(yī)療救助基金的收支遵循“以支定收、收支平衡”的原則。
市人力資源和社會保障行政部門可以根據(jù)醫(yī)療救助基金收支的實際情況適時調(diào)整醫(yī)療救助保險費的征收標(biāo)準(zhǔn)，報經(jīng)市政府批準(zhǔn)后實施。
第十二條 用人單位和職工繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，其資金來源按原供給渠道不變，按下列規(guī)定列支：
(一)機關(guān)、社會團體單位從經(jīng)常性支出的社會保障費中列支;
(二)事業(yè)單位從事業(yè)支出的社會保障費中列支;
(三)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位從職工福利費中列支;
(四)失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中列支;
(五)職工個人繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費從職工本人工資中支出。
第十三條 職工個人繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，由用人單位從其工資收入中代為扣繳。
用人單位應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核定的應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費數(shù)額，按月向地稅部門申報繳納。
第十四條 參保單位的名稱、住所地、法定代表人、銀行帳號、職工工資總額等發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)在發(fā)生變化的當(dāng)月向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)如實申報，辦理變更手續(xù)。
第三章 統(tǒng)籌基金和個人帳戶
第十五條 用人單位和個人繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費構(gòu)成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人帳戶基金，統(tǒng)籌基金和個人帳戶基金應(yīng)當(dāng)分別核算、分開管理，不得相互擠占。
第十六條 統(tǒng)籌基金的來源包括：
(一)統(tǒng)籌地區(qū)全部參保的用人單位和個人繳費總額扣除計入個人帳戶基金后的剩余部分;
(二)社會捐助;
(三)銀行利息;
(四)滯納金;
(五)財政補貼;
(六)其它。
第十七條 個人賬戶基金按照下列規(guī)定按月劃入?yún)⒈Ｈ藛T的醫(yī)保個人賬戶中;其中，異地安置的退休人員按月劃入本人領(lǐng)取養(yǎng)老金的銀行賬戶：
(一)用人單位和職工參保的，職工個人繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費全部劃入職工醫(yī)保個人賬戶。
(二)用人單位繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費可以分年齡段按照不同比例按月劃入職工醫(yī)保個人賬戶，也可以提取用于建立普通門診統(tǒng)籌基金。
在普通門診統(tǒng)籌制度未建立前，用人單位繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費按照下列規(guī)定按月劃入職工醫(yī)保個人賬戶：
1.不滿四十五周歲的，按照職工本人繳費基數(shù)的百分之一劃入;四十五周歲以上的，按照職工本人繳費基數(shù)的百分之一點五劃入。
2.享受基本醫(yī)療保險待遇的退休人員按照本地區(qū)上年度職工月平均工資的百分之四劃入。
(三)靈活就業(yè)人員按照百分之十的比例繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的，在普通門診統(tǒng)籌制度未建立前，按照本人繳費基數(shù)的百分之三點五劃入醫(yī)保個人賬戶。
靈活就業(yè)人員按照百分之六點五比例繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的，不建立醫(yī)保個人帳戶。
第十八條 醫(yī)保個人帳戶的本金和利息歸個人所有，用于本人的醫(yī)療健康支出，不得挪作他用。
醫(yī)保個人帳戶按照銀行同期居民活期存款利率計息。
第四章 基本醫(yī)療保險待遇
第十九條 用人單位和職工履行繳費義務(wù)后，職工個人從次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。用人單位和職工不按時足額繳費的，職工個人不能享受基本醫(yī)療保險待遇，期間發(fā)生的職工醫(yī)療費用由用人單位比照基本醫(yī)療保險政策承擔(dān);用人單位和職工中斷繳費的，用人單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定補繳，補繳期不享受基本醫(yī)療保險待遇。
靈活就業(yè)人員自繳費之月起，連續(xù)足額繳費滿六個月后享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。其中，失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿后次月以靈活就業(yè)人員身份參加或者接續(xù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并足額繳費的，連續(xù)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。
靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按月連續(xù)足額繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用。連續(xù)中斷繳費六個月以內(nèi)續(xù)保的，補齊中斷期間的基本醫(yī)療保險費用后即可恢復(fù)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限累計計算，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用，由靈活就業(yè)人員承擔(dān)。連續(xù)中斷繳費超過六個月續(xù)保的，續(xù)保后連續(xù)足額繳費六個月后，恢復(fù)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限累計計算，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用，由靈活就業(yè)人員承擔(dān)。
第二十條 參保人員按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，退休時累計繳費年限男滿二十五年、女滿二十年的，可以享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。2002年12月1日前國家承認(rèn)的工齡或者基本養(yǎng)老保險繳費年限，視同繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的年限。
參保人員辦理退休手續(xù)時，累計繳費年限不足的，應(yīng)當(dāng)一次性繳費至規(guī)定年限。其中，因用人單位原因造成繳費年限不足的，由用人單位負(fù)責(zé)補齊;非用人單位原因造成的，由本人負(fù)責(zé)補齊。補繳費用均按照參保人員退休時上年度全省在崗職工平均工資的百分之六點五計算，所繳費用全部計入統(tǒng)籌基金。補繳期不享受基本醫(yī)療保險待遇。
第二十一條 參保人員應(yīng)當(dāng)持本人社會保障卡到本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，可以享受基本醫(yī)療保險待遇。
第二十二條 參保人員門診就醫(yī)及住院發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)個人自付部分的，由其醫(yī)保個人帳戶支付，不足支付部分自理。
參保人員醫(yī)保個人賬戶也可以用于在定點零售藥店購買規(guī)定范圍內(nèi)的藥品和醫(yī)療器械。
第二十三條 參保人員住院時發(fā)生的屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付。
在本市一級及以下、二級、三級醫(yī)院住院的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為二百元、四百元、六百元;同一自然年度內(nèi)住院兩次以上的，自第二次住院起統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為每次一百元、二百元、三百元。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用由參保人員個人自付。
超過統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分，由統(tǒng)籌基金和個人共同承擔(dān)。個人承擔(dān)的比例分別為三級醫(yī)院百分之十、二級醫(yī)院百分之八、一級及以下醫(yī)院百分之六;退休人員及工作年限滿三十年以上的在職職工，個人承擔(dān)比例減半。統(tǒng)籌基金在一個自然年度內(nèi)最高支付限額為五萬元。
統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和一個自然年度內(nèi)最高支付限額由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展水平適時調(diào)整，報市政府批準(zhǔn)后實施。
第二十四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥分為甲類藥品和乙類藥品。
參保人員在住院時使用甲類目錄藥品所發(fā)生的費用按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。
參保人員使用乙類目錄藥品及屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的診療項目、醫(yī)療設(shè)施服務(wù)所發(fā)生的費用，應(yīng)當(dāng)先由參保人員自付一定比例，余下部分再按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。
參保人員使用乙類目錄藥品及屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的診療項目、醫(yī)療設(shè)施服務(wù)所發(fā)生費用的自付比例，由市人力資源和社會保障行政部門確定。
第二十五條 參保人員在本市市區(qū)范圍以外的定點醫(yī)療機構(gòu)急診、搶救、留觀并收治入院治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費用合并計算，按一次住院處理。
異地急診、搶救、留觀并收治入院治療的，應(yīng)當(dāng)自入院起三日內(nèi)(不含節(jié)假日)通知市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，否則所發(fā)生醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。
急診、搶救、留觀并收治入院治療所發(fā)生的醫(yī)療費用先由患者或者所在單位墊付，醫(yī)療終結(jié)后三十日內(nèi)，由患者或者其近親屬至市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行結(jié)算;在本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的費用，先由個人自付百分之十，余下部分按本市三級醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
第二十六條 參保人員所患疾病在本市市區(qū)范圍內(nèi)最高級別定點醫(yī)療機構(gòu)(含�？�)難以確診或者診斷已明確但無有效治療手段的，經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同意，可以轉(zhuǎn)往異地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療。
轉(zhuǎn)往異地醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費用先由患者或者所在單位墊付，醫(yī)療終結(jié)后三十日內(nèi)，由患者或者其近親屬至市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算;在本市基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的費用，先由個人自付百分之十，余下部分按本市三級醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
未經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同意，擅自轉(zhuǎn)往異地醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十七條 參保人員患有規(guī)定的病種，經(jīng)本人申請門診治療的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織鑒定，一個自然年度內(nèi)由參保人員選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)治療。門診醫(yī)療費用一個自然年度內(nèi)按照一次住院處理，醫(yī)療費用超過統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。
第二十八條 參保人員因工作需要在本市市區(qū)范圍以外連續(xù)工作一年以上的，可以申請城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)待遇。
參保人員退休后長期在本市市區(qū)范圍以外居住的，可以申請城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地安置待遇。
第二十九條 參保人員不得有下列騙取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇或者套取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的行為：
(一)使用虛假身份證明或者虛構(gòu)勞動關(guān)系參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險;
(二)與醫(yī)院串通介紹不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院;
(三)將本人的社會保障卡轉(zhuǎn)借他人使用;
(四)偽造或者冒用他人的社會保障卡就醫(yī);
(五)偽造、涂改醫(yī)藥費票據(jù)和醫(yī)療文書，虛報、冒領(lǐng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金;
(六)倒賣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的藥品、診療項目單和醫(yī)用材料;
(七)在不同統(tǒng)籌地區(qū)重復(fù)參加基本醫(yī)療保險;
(八)其他套取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的行為。
第三十條 參保單位不得有下列騙取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇或者套取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的行為：
(一)將不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍的人員列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍;
(二)虛構(gòu)勞動關(guān)系，為完全或者大部分喪失勞動能力的患病人員辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險;
(三)提供虛假材料，造成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金損失;
(四)其他造成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金損失的行為。
第三十一條 參保人員在下列情況下發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付：
(一)因工負(fù)傷的;
(二)女職工生育的;
(三)在境外就醫(yī)的;
(四)發(fā)生交通事故、醫(yī)療事故等應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(五)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由統(tǒng)籌基金先行支付;統(tǒng)籌基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
第五章 基本醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)的管理
第三十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店定點管理。
定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店按照合理布局、總量控制、擇優(yōu)選定、協(xié)議管理的原則，由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)本市醫(yī)療保險需求合理確定。
新設(shè)立的定點零售藥店通過招標(biāo)方式確定。具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門會同市衛(wèi)生行政主管部門另行制定。
第三十三條 本市市區(qū)范圍內(nèi)經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)、并在衛(wèi)生行政主管部門備案有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)，在本市開診一年以上的，可以向市人力資源和社會保障行政部門申請城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格。
經(jīng)確認(rèn)符合條件并與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議后，方可從事城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)。
第三十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)被衛(wèi)生行政主管部門吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的，定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議自動終止。
定點醫(yī)療機構(gòu)地址發(fā)生變更、出現(xiàn)分立、合并、委托經(jīng)營或者被撤銷、關(guān)閉等情形的，定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議自動終止。
定點醫(yī)療機構(gòu)的名稱、診療科目及大型診療項目、服務(wù)對象、床位數(shù)或者醫(yī)院等級等發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)在衛(wèi)生行政主管部門辦理變更手續(xù)后三十日內(nèi)，持書面變更申請、已變更資料原件及復(fù)印件等有關(guān)證明材料，到市人力資源和社會保障行政部門辦理變更手續(xù)。
第三十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：
(一)設(shè)立專門的醫(yī)療保險管理部門和醫(yī)療保險窗口;
(二)使用有統(tǒng)一醫(yī)療保險標(biāo)志的結(jié)算單;
(三)實行掛號、診療、劃價、記帳、交費、取藥一條龍服務(wù)制度并提供醫(yī)療費用日清單查詢服務(wù);
(四)執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn);
(五)因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費;
(六)實行醫(yī)藥分開核算，分別管理。
第三十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員在提供城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療服務(wù)過程中，不得有下列騙取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的行為：
(一)將不符合享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇條件人員的醫(yī)療費用納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍;
(二)將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍外的費用納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍;
(三)違反臨床診療技術(shù)常規(guī)，將未經(jīng)門診檢查或者不符合住院指征的病人收治住院;
(四)違反臨床診療技術(shù)常規(guī)，將應(yīng)當(dāng)一次連續(xù)住院治療過程分解為兩次或者多次住院;
(五)采用虛假宣傳，或者通過承諾減免應(yīng)當(dāng)由個人支付的醫(yī)療費用、提供現(xiàn)金、實物等經(jīng)濟手段誘導(dǎo)參保人員住院;
(六)違反衛(wèi)生行政主管部門制定的住院病人管理規(guī)定，已經(jīng)辦理了住院手續(xù)但允許病人不住院接受治療;
(七)偽造醫(yī)學(xué)文書;
(八)虛報醫(yī)療費用;
(九)與患者串通冒名住院;
(十)醫(yī)囑與實際檢查、治療情況以及檢查、治療情況與病情不符;
(十一)違反計劃生育或者物價管理規(guī)定;
(十二)其他騙取或者套取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的行為。
第三十七條 零售藥店與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議后，方可從事城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)。
定點零售藥店在定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議期間，未發(fā)生本辦法第三十九條規(guī)定行為的，定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議期滿后，可以續(xù)簽。
第三十八條 定點零售藥店應(yīng)當(dāng)配備專(兼)職管理人員并保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥的品種和質(zhì)量，合理控制藥品服務(wù)成本，方便參保人員購藥。
第三十九條 定點零售藥店及其工作人員在提供城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療服務(wù)過程中，不得有下列騙取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的行為：
(一)不按處方規(guī)定配(售)藥品;
(二)將不屬于醫(yī)保個人賬戶支付范圍內(nèi)的商品換為屬于醫(yī)保個人賬戶支付范圍內(nèi)的藥品和醫(yī)療器械進(jìn)行銷售;
(三)為參保人員提供個人帳戶變現(xiàn)服務(wù);
(四)其他套取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的行為。
第四十條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會公布獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店名單。
定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店應(yīng)當(dāng)懸掛統(tǒng)一格式的定點標(biāo)牌。
第六章 基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督
第四十一條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人不得挪用。
第四十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金日常收支由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)管理。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)本著“以收定支、收支平衡”的原則，進(jìn)行醫(yī)療費用結(jié)算;不足時，市政府予以補貼。
第四十三條 基本醫(yī)療保險基金實行預(yù)決算制度和社會保險基金財務(wù)會計制度。
市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立統(tǒng)籌基金超支預(yù)警報告制度。當(dāng)統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超常支出時，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真分析原因，提出防范措施，并及時向市人力資源和社會保障行政部門和市政府報告。
第四十四條 當(dāng)年籌集的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金，按活期存款利率計息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按三個月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障基金財政專戶的沉淀資金，比照三年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
第四十五條 市人力資源和社會保障行政部門和財政部門負(fù)責(zé)對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督，市審計部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進(jìn)行審計。
依法設(shè)立的社會保險基金監(jiān)督委員會依法對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金實施社會監(jiān)督。
市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會公布城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費征收及統(tǒng)籌基金使用情況。
第七章 法律責(zé)任
第四十六條 用人單位未按時足額繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依法責(zé)令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，由市人力資源和社會保障行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。
第四十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員違反本辦法第三十六條規(guī)定的，由市人力資源和社會保障行政部門責(zé)令退回騙取的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，解除定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議;對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政降級、撤職處分，并處以一千元的罰款;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
被取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格的，市人力資源和社會保障行政部門兩年之內(nèi)不再受理該單位定點醫(yī)療機構(gòu)資格申請。
第四十八條 定點零售藥店及其工作人員違反本辦法第三十九條規(guī)定的，由市人力資源和社會保障行政部門責(zé)令退回騙取的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，解除定點零售藥店醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
被取消定點零售藥店資格的，兩年之內(nèi)不得參與新設(shè)立定點零售藥店的投標(biāo)活動。
第四十九條 參保單位違反本辦法第三十條規(guī)定的，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)終止該參保人員基本醫(yī)療保險關(guān)系;由市人力資源和社會保障行政部門責(zé)令其退回騙取的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處以五百元以上一千元以下的罰款。
第五十條 參保人員違反本辦法第二十九條規(guī)定，騙取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)責(zé)令退回騙取的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金，并由市人力資源和社會保障行政部門處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，同時視情節(jié)輕重暫停該參保人員十二個月以上二十四個月以下的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費用由本人承擔(dān)。
第五十一條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員在工作中徇私舞弊、以權(quán)謀私，或者利用職權(quán)和工作之便索賄受賄，以及工作失職造成基本醫(yī)療保險基金損失的，追回經(jīng)濟損失，對直接負(fù)責(zé)的主管人員及其直接責(zé)任人依法給予處分。
第八章 附 則
第五十二條 離休人員、老紅軍醫(yī)療保險待遇不變，醫(yī)療管理辦法按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第五十三條 在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，允許有條件的企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，補充醫(yī)療保險費在其工資總額的百分之四以內(nèi)部分，從職工福利費中列支;福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)列入成本。
第五十四條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費，列入同級財政預(yù)算，不得從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金中提取。
第五十五條 本辦法具體應(yīng)用中的問題由市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
第五十六條 長豐、肥東、肥西縣參照本辦法執(zhí)行。
第五十七條 本辦法自2011年7月1日起施行，2000年11月14日市人民政府發(fā)布的《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》(市政府令第82號)同時廢止。
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