汕頭市城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌的管理辦法

汕頭市城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌的管理辦法

　　汕頭市人社局　發改局　財政局　衛計局

　　關于城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌的管理辦法(試行)

　　第一條　為進一步減輕城鎮職工基本醫療保險參保人的門診醫療費用負擔，根據國家和省有關文件精神，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條　城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌，是由基本醫療保險統籌基金按規定支付城鎮職工基本醫療保險參保人門診醫療費用(急診搶救無效死亡的費用除外)，以減輕參保人醫療費用負擔的一項醫療保障。

　　第三條　本辦法適用于城鎮職工綜合醫療保險人員(含靈活就業人員，以下統稱參保人)。城鎮職工基本醫療保險參保人符合享受基本醫療保險待遇的，同時享受普通門診統籌待遇;停止享受職工基本醫療保險待遇的，同時停止普通門診統籌待遇。參保人補繳費期間不享受普通門診統籌待遇。

　　第四條　城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌(以下簡稱“普通門診統籌”)堅持保障基本、可持續發展、方便管理、量力而行、梯次推進的原則。

　　第五條　參保人普通門診統籌所需費用由城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付，用人單位和參保人個人不再另行繳費。

　　普通門診統籌費用支出與住院費用、門診特定病種等費用支出分別列帳，統一管理。

　　第六條　參保人在本市定點醫療機構就醫，發生的符合本市城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍內的門診費用，列入普通門診統籌支付范圍。

　　第七條　參保人就醫發生的普通門診基本醫療費用，統籌基金的支付標準為：一般診療費，按70%的比例支付;其他門診基本醫療費用，按50%的比例支付。

　　第八條　統籌基金支付參保人門診基本醫療費(含一般診療費，下同)的限額為每人每月20元，一個結算年度內，統籌基金的支付限額可以累計計算。

　　辦理常住異地或異地定居的參保人，按照每人每月10元的標準，由社會保險經辦機構在每年1月、7月分兩次撥付給參保人包干使用。

　　第九條　參保人就醫時，必須出具社會保障卡，供接診醫生或醫院其他工作人員核定身份后(急診除外)，醫療費用由定點醫療機構按照規定記帳結算。參保人就診未能提供社會保障卡的，定點醫療機構有權不予記帳，社會保險經辦機構也不再補發相關待遇。

　　第十條　參保人在定點醫療機構就醫發生的普通門診醫療費用，屬個人支付部分，由參保人使用個人醫療帳戶資金或現金支付。屬統籌基金支付的，定點醫療機構予以記賬，按月向社保經辦機構申報結算(門診統籌費用、個人醫療帳戶費用分別申報)。

　　第十一條　社會保險經辦機構按醫療服務項目結算參保人門診統籌的醫療費用。

　　第十二條　本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

　　第十三條　本辦法2015年1月1日起施行，有效期至2016年12月31日止。

　　有效期屆滿，經評估認為需要繼續施行的，根據評估情況重新修訂。

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