濱州市基本醫療保險定醫藥機構協議管理實施
為進一步加強和規范基本醫療保險醫藥機構協議管理，濱州市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理實施方案已經出臺實施，如下就是協議全文歡迎閱讀!
濱州市人力資源和社會保障局文件
濱人社辦發〔2016〕9號
關于印發《濱州市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理實施方案》的通知
各縣(區)人力資源和社會保障局，濱州經濟開發區勞動保障辦公室，高新區、北海經濟開發區黨群工作部，各定點醫藥機構：
現將《濱州市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理實施方案》印發給你們，請認真貫徹執行。
2016年7月30日
濱州市基本醫療保險定醫藥機構協議管理實施
為進一步加強和規范基本醫療保險醫藥機構協議管理，根據《國務院關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》(國發〔2015〕57號)、山東省人社廳《轉發人力資源社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見的通知》(魯人社發〔2016〕5號)等相關政策規定，結合我市公立醫院綜合改革工作要求，制定本實施方案。
一、指導思想
取消對醫療機構和零售藥店實施的定點資格審查,轉變管理理念，堅持合理布局、平等自愿、擇優定點，建立起有進有退的動態管理機制;轉變管理方式，實行協議管理，明確醫保經辦機構和醫藥機構雙方的權利義務，鼓勵和引導各種所有制性質的醫藥機構公平參與競爭，規范醫療保險基金管理和醫藥機構服務行為;轉變管理重點，從重準入轉向重管理，著重加強事中、事后監管，提高管理效率，促進醫藥機構為患者提供良好服務;轉變付費方式，將醫保付費方式改革納入協議管理內容，在醫�；鹨允斩ㄖУ幕A上，按照“結余留用、超支分擔”的原則，簡化辦事程序，優化結算流程，提升服務質量。
二、目標要求
由市經辦機構按照一定的條件、程序和規則，結合基本醫療保險制度與管理的要求，選擇醫藥機構簽訂基本醫療保險服務協議，實行協議管理。主要遵循以下原則：
(一)公開透明。及時向社會公開協議管理醫藥機構的條件，公開透明評估規則和程序，結果公正合理，接受社會及有關部門監督。
(二)公平規范。依法設立的各種所有制性質、級別和類別的醫藥機構自愿申請，公平參與競爭。綜合考慮醫藥機構的服務范圍、服務規模、服務質量、服務特色、價格收費等方面因素，認真組織實施評估工作。
(三)布局合理。按照規劃合理、因地制宜、保障基本醫療的方針，結合城鄉分布特點、參保人群密度的差異及衛生服務體系規劃設置，力求做到布局合理、服務有序、發展均衡。主城區、人群密集區居住點，入住參保人數達3000人左右或半徑500米左右范圍內無同類別定點醫藥機構，非主城區或非人群密集區居住點，1公里半徑范圍內無同類別定點醫藥機構的，應規劃定點。
(四)分級管理。市經辦機構負責全市定點醫藥機構協議管理工作，承辦城區內市屬醫藥機構及其分支的協議管理事務，并負責新增住院和門診大病定點的審核評估工作，區縣經辦機構具體承辦行政轄區內其他定點醫藥機構的協議管理事務。
(五)有序競爭，動態管理。建立激勵約束機制，在合理布局的基礎上，本著公開、公平、公正的原則，鼓勵醫藥機構在質量、價格、費用等方面進行競爭，按照參保人醫療保險服務需求、醫療保險基金支付能力以及經辦能力、信息系統建設等情況，選擇服務質量好、價格合理、管理規范的醫藥機構，通過談判簽訂服務協議。對醫�；鹗褂寐实�、達不到服務要求、定點條件降低以及有違規違法等情形的，要按照服務協議約定及時解除(終止)服務協議，建立有進有退的動態管理機制。
三、申請定點的條件及流程
(一)申請定點醫藥機構應具備的條件
1、住院定點醫療機構
(1)取得衛生行政部門頒發的《醫療機構執業許可證》，營利性醫療機構需取得工商行政部門頒發的《營業執照》;
(2)衛生技術人員從事醫、藥、護、技術等工作符合國家、省、市有關規定;
(3)全員參加城鎮職工基本醫療保險;
(4)一年內未因違法違規受過衛生、藥監、工商、物價等部門的行政處罰;
(5)對照《濱州市基本醫療保險定點住院醫療機構綜合評定項目及量化評分表》，基準分達到60分，擇優分不低于20分。
2、門診定點醫療機構
(1)取得衛生行政部門頒發的《醫療機構執業許可證》，營利性醫療機構需取得工商行政部門頒發的《營業執照》;
(2)衛生技術人員從事醫、藥、護、技術等工作符合國家、省、市有關規定;
(3)全員參加城鎮職工基本醫療保險;
(4)不經營和擺放食品、日用百貨、洗化用品、日用雜品等非醫療用品;
(5)對照《濱州市基本醫療保險定點門診醫療機構綜合評定項目及量化評分表》，基準分達到60分，擇優分不低于20分。
3、定點零售藥店
(1)持有《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規范認證證書》和《營業執照》;
(2)不經營或擺放食品、日用百貨、洗化用品、日用雜品等非醫療用品;
(3)全員參加城鎮職工基本醫療保險;
(4)按照《濱州市基本醫療保險定點零售藥店綜合評定項目及量化評分表》，基準分達到60分，擇優分不低于20分。
(二)不予受理情形
有下列情形之一的，提交材料不予受理：
1、未在規定受理時間內提出申請的;
2、自評得分未達到規定標準的;
3、申請定點醫藥機構時，采取虛構、篡改申請資料等不正當手段，被查實未滿1年的;
4、有違規違法行為，被有關部門作出行政處罰未滿1年的;
5、被解除(終止)服務協議未滿2年的。
6、近2年內發生重大、特大醫療質量安全事件或藥品質量安全事件的;
7、不符合醫療保險政策規定的其他情形。
(三)辦理流程
1、申請。每年2月份和8月份集中受理定點協議管理申請。醫藥機構根據自身服務能力，應按照管轄劃分，向經辦機構提供《濱州市基本醫療保險定點住院醫療機構申請表》或《濱州市基本醫療保險定點門診醫療機構申請表》或《濱州市基本醫療保險定點零售藥店申請表》以及對應《綜合評定項目及量化評分表》規定提交的材料、每項自評得分情況。
醫藥機構的分支(下屬)機構或合作(掛靠)單位，單獨申請定點;醫療機構有多個執業地點的，各執業地點單獨申請定點。
2、受理。各醫保經辦機構按照管轄劃分，集中受理醫藥機構定點申請;自接收材料之日起5個工作日內作出受理或不予受理的決定;材料不齊或者材料不符合要求的，應自接收材料5個工作日內一次性告知申請人需補齊的材料;申請人應當自收到補充材料通知之日起5個工作日內補齊，逾期視為撤回申請。其中申請住院和門診大病定點的，由縣區審核后報市經辦機構受理。
3、核實。受理后，各醫保經辦機構核實醫藥機構申請材料真實性以及是否滿足協議管理構申請條件。
4、評估。每年的3月份和9月份組織評估。對符合受理條件的醫藥機構，由經辦機構組織實施評估工作。經辦機構開展評估要注重聽取相關部門、參保人員、專家、行業協會等各方面意見，探索通過第三方評價的方式開展評估，保證程序公開透明，結果公正合理。區縣經辦機構組織實施評估的，將評估結果報市經辦機構復核。
5、公示。復核備案完成后，負責組織實施評估工作的醫保經辦機構向社會公示評估結果，公示期為5個工作日。醫藥機構對本單位評估結果有異議的，應于公示期內書面向負責公示的醫保經辦機構提出異議申請，陳述具體的異議請求、事實、理由及依據。
6、談判。經公示無異議的，根據評估結果，經辦機構按照管轄劃分(含本轄區新增住院和門診大病定點)，與符合定點條件的醫藥機構平等溝通、協商談判;
談判時，要統籌考慮醫藥服務資源配置、服務能力和特色、醫療保險基金支撐能力和信息系統建設以及參保人員就醫意向等因素。
7、簽訂服務協議。經談判達成一致意見的，簽訂《濱州市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書》，有效期1年;談判達不成一致意見的，不予簽訂服務協議。
8、網絡建設。簽訂醫療服務協議后，市經辦機構函告市局信息中心辦理聯網、登記及相應信息化建設。
四、協議續簽
(一)定點醫藥機構應于服務協議期限屆滿前30日內，向醫保經辦機構申請續簽;逾期未提出申請的，服務協議自動終止。
(二)按照管轄劃分，醫保經辦機構與年度考核合格的定點醫藥機構續簽醫療服務協議。
(三)定點醫療機構續簽協議時，應提供《濱州市基本醫療保險定點住院醫療機構申請書》或《濱州市基本醫療保險定點門診醫療機構申請書》以及相應的《綜合評定項目及量化評分表》自評基準分60分、擇優分20分以上的證明材料及自評評分標準表。
(四)零售藥店續簽協議時，應提供《濱州市基本醫療保險定點零售藥店申請書》以及相應的《綜合評定項目及量化評分表》自評基準分60分、擇優分20分以上的證明材料及自評評分標準表。
五、協議變更
(一)定點醫藥機構《醫療機構許可證》《藥品經營許可證》《營業執照》中內容變更的、申請定點時的條件發生變化的，應于批準機關準予變更或變化后30日內到簽訂服務協議的經辦機構提出變更申請，報市經辦機構辦理變更。
(二)定點醫藥機構提出變更申請時，須提交以下材料：
1、《濱州市基本醫療保險定點醫藥機構變更申請書》;
2、衛生和計生、藥品監督管理、工商管理行政部門有關批準變更文件;
3、醫療機構提供《醫療機構許可證》副本，營利性醫療機構提供《營業執照》副本;零售藥店提供《藥品經營質量管理規范認證證書》(GSP)認證證書、《營業執照》副本。
(三)醫保經辦機構收到變更申請材料后，對定點醫藥機構定點條件進行材料核實和實地審查，符合條件的，準予變更，重新簽訂醫療保險服務協議。需要終止的，辦理終止協議手續。
(四)具有下列情形之一的，不予變更：
1、跨縣(區)變更的;
2、地址由近郊、偏遠鎮向城區變更的;
3、醫療機構和零售藥店之間進行變更的;
4、低于原定點確認條件的;
5、基本醫療保險政策規定的其他情形。
(五)各醫保經辦機構應加大對定點醫藥機構定點資格變更管理力度，加強日�；椤Χc醫藥機構定點資格變更超出申請時限的，按規定暫停醫保服務。對不按照定點資格變更要求履行變更手續，私下辦理醫保POS機移交手續等嚴重違反醫療保險政策規定情形的，一經發現，取消定點資格并追回相關刷卡費用。觸犯法律的，移交司法機關處理。
六、協議終止
(一)協議定點醫療機構有下列情形之一的，醫保經辦機構應與其解除(終止)服務協議：
1、《醫療機構執業許可證》注銷、被吊銷或過期失效的`;
2、衛生計生部門校驗不合格的;
3、有違規違法行為，被有關部門作出行政處罰的;
4、采取虛構、篡改申請資料等不正當手段成為定點醫療機構被查實的;
5、暫停結算限期整改后，驗收不合格的;
6、服務協議期限內因違規被暫停結算兩次的;
7、以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的;
8、發生重大、特大醫療質量安全事件的;
9、年度考核不合格的;
10、服務協議約定的其他情形。
(二)定點零售藥店有以下情形之一的，醫保經辦機構與其解除(終止)服務協議：
1、《藥品經營許可證》《藥品經營質量管理規范認證證書》《營業執照》其中之一注銷、被吊銷或過期失效的;
2、違反GSP要求，藥監部門跟蹤檢查不合格的;
3、有違規違法行為，被有關部門作出行政處罰的;
4、采取虛構、篡改申請資料等不正當手段成為定點零售藥店被查實的;
5、暫停結算限期整改后，驗收不合格的;
6、服務協議期限內因違規被暫停結算兩次的;
7、以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的;
8、發生重大、特大藥品質量安全事件的;
9、年度考核不合格的;
10、服務協議約定的其他情形。
七、完善服務協議
(一)規范服務協議內容。服務協議文本全市統一，各具體醫保經辦機構可以補充相關內容。服務協議除應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理等基本內容外，要適應預算管理、付費方式改革、醫藥價格改革、醫療保險醫療行為監管等政策和管理要求，進一步細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫用材料管理、監督檢查、醫保醫生管理、信息數據傳輸標準等內容，并根據醫療保險政策和管理的需要及時補充完善。逐步補充簽訂以支付方式改革為主要內容的費用結算協議。
(二)《濱州市基本醫療保險定點住院醫療機構申請表》、《濱州市基本醫療保險定點門診醫療機構申請表》、《濱州市基本醫療保險定點零售藥店申請表》、《濱州市基本醫療保險定點醫藥機構變更申請書》和《濱州市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書》由市經辦機構統一制定。
(三)建立定點醫藥機構培訓制度。定點醫藥機構應建立醫療保險政策及相關業務內部培訓制度，每年對其從業人員定期開展培訓工作。醫保經辦機構適時對定點醫藥機構從業人員培訓。培訓情況納入年度考核。
(四)建立定點醫藥機構分級管理及信用檔案年度考核和年審登記制度，由市經辦機構統一組織實施。
醫保經辦機構要建立健全定點醫藥機構分級管理及醫保醫師信用檔案，充分發揮信用信息的激勵約束作用，促進定點醫療機構及醫保醫師不斷提高服務質量。管理辦法按照省人力資源社會保障廳、省衛生廳《關于建立全省基本醫療保險定點醫療機構分級管理衛生信用檔案的意見》(魯人社發〔2011〕76號)、《關于建立全省城鎮基本醫療保險定點醫療機構執業醫師信用檔案的意見》(魯人社發〔2011〕75號)規定執行。
年度考核考核內容包括定點醫藥機構應具備的條件、基礎資料、信息系統、醫療保險三個目錄、結算、住院、服務質量、個人賬戶等�？己私Y果作為分級管理、信用檔案管理、兌付考核金、續簽服務協議的重要依據。
(五)建立市、縣兩級監管體制和全市統一結算平臺，依托醫保大數據分析和信息化手段實行對診療行為和醫療費用的事前、事中、事后全過程、全方位監控，按照協議管理范圍實施統一監管、統一結算。
(六)積極穩妥推進醫保支付方式改革，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，各定點醫藥機構應根據政策要求和協議條款予以配合。
(七)完備原定點醫藥機構的協議簽訂工作。本方案實施前已確定的定點醫藥機構，符合本通知有關條款規定和服務協議內容的，應重新簽訂服務協議;達不到要求的，給予3個月的整改期，整改結束后仍不符合規定的醫藥機構，終止服務協議。
(八)要拓寬監督途徑、創新監督方式，探索通過參保人員滿意度調查、聘請社會監督員等方式，動員社會各界參與醫療保險監督。暢通舉報投訴渠道，落實舉報獎勵政策，發現問題要及時跟進，妥善處理。
八、本方案自2016年8月1日起執行。
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