咸陽市城鎮基本醫療保險定點醫藥機構評估考核管理辦法
咸陽市城鎮基本醫療保險定點醫藥機構評估考核暫行辦法(咸人社發〔2016〕55號)已經出臺，本文為具體內容，歡迎閱讀!
咸陽市城鎮基本醫療保險定點醫藥機構評估考核暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為貫徹落實《陜西省人力資源和社會保障廳轉發<人力資源社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見>的通知》(陜人社發[2016]6號)精神，進一步完善我市城鎮基本醫療保險定點醫藥機構管理體系，規范城鎮基本醫療保險定點醫藥機構醫療服務行為，促進各級各類醫藥機構公平參與競爭，提高管理服務質量和水平，更好地滿足參保人員的基本醫療需求，結合實際，制定本辦法。
第二條 評估對象為咸陽市轄區內申請加入咸陽市城鎮基本醫療保險協議管理的各類醫療機構及零售藥店。
考核對象為咸陽市轄區內已納入咸陽市城鎮基本醫療保險協議管理的各類醫療機構及零售藥店。
第三條 定點醫藥機構的評估考核實行分級負責。市、縣兩級分別成立定點醫藥機構評估、考核小組。
第四條 評估小組主要由醫療保險經辦機構管理人員、醫療保險行政管理人員、參保人、專家等組成。相應組建專家人員庫，每次開展評估時，評估專家從庫中隨機抽取。
市評估小組負責全市申請協議管理醫藥機構評估工作的監督指導，并負責全市醫療機構的評估工作�？h市區評估小組負責轄區內零售藥店的評估和醫療機構評估的初審工作。
評估小組辦公室設在各級醫療保險經辦機構。
第五條 考核小組主要由醫保行政管理人員、醫保經辦機構稽核人員、專家等組成。
市考核小組負責全市定點醫藥機構考核的監督指導和年度綜合考核成績的評定工作，具體負責市級定點醫藥機構的考核�？h市區考核小組負責所屬定點醫藥機構的考核，并將所屬定點醫藥機構考核情況及時匯總、上報市考核小組。
考核小組辦公室設在各級人力資源和社會保障行政部門。
第六條 市評估、考核小組可采取調查、抽查等方式對縣市區評估、考核小組所評估、考核的醫藥機構進行復核。
第二章 評估及考核的基本原則
第七條 評估遵循的基本原則：
(一)方便就醫購藥。有利于醫療保險事業健康持續發展，保障參保人員的基本醫療需求，方便參保職工、居民看病就醫及購藥。
(二)結構合理。定點醫療機構兼顧�？坪途C合，中醫與西醫，布局合理，注重發揮基層醫療衛生服務機構的作用。定點零售藥店的主體應當是具備一定規模的零售藥店。
(三)公平合理競爭。有利于促進醫藥機構之間的公平競爭，合理控制醫療服務成本，不斷提高醫療服務質量。
第八條 考核遵循的基本原則：
(一)堅持公開、公平、公正。
(二)堅持實事求是、以績為準。
(三)堅持動態管理，能進能出。
第三章 申請評估的基本條件
第九條 申請加入協議管理的醫療機構參予評估應當具備下列基本條件：
(一)持有醫療機構執業許可證和收費許可證等合法經營資質;
(二)嚴格遵守醫療保險有關法律和政策規定，建立與之相適應的內部管理制度，配備相應的管理人員和具備聯網條件;
(三)嚴格執行醫療服務和藥品的價格政策，有健全的財務管理制度;
(四)開業1年以上，近一年內無違法、違規經營行為，未受過衛生、藥品監督、物價和工商等有關部門的行政處罰;
(五)依法與單位職工簽訂勞動合同，按規定參加社會保險，并按時繳納社會保險費的;
(六)愿意承擔醫療保險工作，接受醫療保險管理機構的管理和監督;
(七)終止服務協議后重新申請評估的，間隔時限須滿1年以上。
第十條 申請加入協議管理的零售藥店參予評估應當具備下列基本條件：
(一)取得《藥品經營許可證》、《營業執照》、《藥品經營質量管理規范認證證書》(GSP證書)等合法經營資質，并專業從事藥品零售業務;
(二)嚴格遵守醫療保險有關法律和政策規定，建立與之相適應的內部管理制度，配備相應的管理人員和具備聯網條件;
(三)嚴格執行價格政策，有健全的財務管理制度;
(四)在同一地點正常經營一年以上，且近一年內未因違規行為受到藥監、物價等行政部門處罰;
(五)藥店從業人員依法簽訂勞動合同，按規定參加社會保險，并按時繳納社會保險費的;
(六)愿意承擔醫療保險工作，接受醫療保險管理機構的管理和監督;
(七)終止服務協議后重新申請評估的，間隔時限須滿1年以上。
第四章 評估的程序
第十一條 申請加入城鎮基本醫療保險協議管理的醫藥機構申請評估應當遵守以下程序：
(一)評估申請時間：每年分兩批次開展新增定點醫藥機構評估網上集中受理申請，時間安排為：
第一批次集中受理申請時間：每年5月份第二個星期一后5個工作日。
第二批次集中受理申請時間：每年10月份第二個星期一后5個工作日。
網上申請地址：咸陽市醫療保險基金管理中心網站(http://www.xyyb.gov.cn)。
(二)自愿申報：醫藥機構在評估集中受理申請時間內，自愿在網上申請。確認申請成功至終止網上申請截止日之后2日內，按照屬地管轄劃分，向所屬市、縣(市區)定點醫藥機構評估小組提供相關資料。其中，由市評估小組評估的醫療機構的申報資料，需經所在醫療保險經辦機構初審，在《定點醫療機構申請表》上加蓋公章后報市評估小組。提供資料如下：
1、醫療機構
(1)醫療機構通訊地址、郵編、聯系電話、電子郵箱;法人代表、醫療保險負責人、聯系人及其聯系電話;
(2)《醫療機構執業許可證》和《收費許可證》原件及復印件;
(3)大型醫療儀器設備清單;
(4)近一年來醫院統計報表和醫院財務報表(包括門診診療人次、平均每一診療人次醫藥費、住院人數、平均住院日、次均住院醫療費等);
(5)申請評估月現有床位數、達標級別、各項醫療服務收費標準和執行的藥品價格表;
(6)醫護及藥技等人員專業技術資格證、執業證、職稱證書原件及復印件;
(7)員工名冊及簽訂勞動合同附本，繳納社會保險費票據;
(8)醫療保險服務承諾書等。
2、零售藥店
(1)零售藥店通訊地址、郵編、聯系電話、電子郵箱;法人代表、醫療保險負責人、聯系人及其聯系電話;
(2)藥監等行政部門頒發的《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規范認證證書》等原件及復印件;
(3)申請評估月的經營品種及相應品種清單、價格清單;
(4)近一年來藥店統計報表和藥店財務報表(包括每日購藥人次、平均每一人次購藥費用、平均月銷量等);
(5)執業藥師、藥師等相關資格證、執業證、職稱證書原件及復印件;
(6)員工名冊及簽訂勞動合同附本，繳納社會保險費票據;
(7)醫療保險服務承諾書等。
(三)評估：對已申請并及時提供完整資料的醫藥機構，市、縣兩級評估小組應當自收到資料之日起20個工作日內，對該醫藥機構進行資料審查和現場評估。定點醫藥機構的評估不收取費用。
(四)公示：對評估符合條件的醫藥機構，縣市區評估結果報市評估小組確認，通過市、縣兩級人力資源和社會保障行政部門或醫療保險經辦機構網站進行公示，公示時間不少于5個工作日。
(五)公布：對公示無異議的醫藥機構，通過市、縣人力資源和社會保障行政部門或醫療保險經辦機構網站向社會公布。所屬醫療保險經辦機構與其簽訂服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。市、縣兩級醫療保險經辦機構需將簽訂的服務協議報同級人力資源和社會保障行政部門備案。
第十二條 對存在下列行為之一的醫藥機構，不予受理申請評估。
(一)停業或歇業的;
(二)不符合申請協議管理參予評估條件的;
(三)未按規定時間和內容提供材料，資料不齊全或提供虛假材料的;
(四)零售藥店內銷售職工醫保個人賬戶允許支付范圍外的'化妝品、日用百貨、洗滌用品、食品等物品的;
(五)其他影響受理其協議管理申請評估的情形。
第十三條 定點醫藥機構評估專家及有關人員存在違反評估原則、降低評估標準或其他違紀違規行為的，取消其評估資格。
第五章 定點醫藥機構考核
第十四條 對已納入協議管理的城鎮基本醫療保險定點醫藥機構實行考核機制�？己嗽瓌t上包括日常考核、年度考核和滿意度測評。
日�？己藘热葜饕竻⒈Ｈ擞袩o投訴、協議執行情況，定期或不定期抽查情況等。
年度考核主要指對定點醫藥機構醫療保險政策執行情況、組織機構和基礎管理情況，政策宣傳普及情況、加入協議管理的基本條件等進行考核。年度考核原則上每年度安排一次，年末集中進行。
滿意度測評列入日�？己撕湍甓瓤己酥�，并作為評分依據，主要包括參保人、專家、行業行風等測評情況。
第十五條 定點醫藥機構年度綜合考核結果由日常考核、年度考核、滿意度測評結果構成。
第十六條 定點醫藥機構年度綜合考核結果實行百分制，年度考核成績占50%，日常檢查考核成績占40%，滿意度測評占10%。其中，定點醫藥機構日常檢查考核成績，醫療保險行政部門與醫療保險經辦機構日常檢查成績各占50%。
第十七條 年度綜合考核結果作為定點醫藥機構考核等次、醫保預留質量保證金兌付及續簽服務協議的依據。
(一)年度綜合考核成績得分在85分(含)以上的，考核等級為合格以上等次，全部返還年度預留質量保證金，續簽服務協議。其中，得分90分(含)以上的定點機構，授予年度醫保工作先進單位稱號。
(二)年度綜合考核成績得分在60分(含)以上，85分以下的，考核等級為基本合格，年度預留質量保證金按比例返還，其余質量保證金并入基本醫療保險統籌基金。其中，考核成績得分在75(含)分—85分之間的定點機構，要對照扣分項目，對發現的問題及時糾正、及時整改，并將整改報告及時上報所屬人社部門;考核成績得分在60(含)分—75分之間的定點機構，暫停其定點醫療服務，限期1—3個月整改。整改到期后，所屬人社部門組織驗收，驗收未達到要求的，終止服務協議。
(三)年度綜合考核成績得分在60分以下的定點機構，考核等級為不合格，除全額扣除年度預留質量保證金，并入基本醫療保險統籌基金外，終止服務協議。
年度預留質量保證金按比例返還表：
|
年度綜合 考核成績（分） |
預留質量 保證金返還比例（%） |
|
85（含）以上 |
100% |
|
80（含）—85 |
95% |
|
75（含）—80 |
90% |
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70（含）—75 |
85% |
|
65（含）—70 |
80% |
|
60（含）—65 |
75% |
|
60以下 |
0% |
第六章 其 他
第十八條 評估合格、年度綜合考核合格以上等次及考核等次為基本合格，經整改、驗收合格的醫藥機構，應在收到評估報告、年度綜合考核成績公布或組織驗收合格后1個月內，分別與市本級或縣市區醫療保險經辦機構簽訂服務協議。逾期無故未辦理相關手續的，視為自行放棄定點服務協議管理。
第十九條 醫保經辦機構與定點醫藥機構簽訂的服務協議有效期限原則上為1年，具體期限以雙方協商簽訂的服務協議期限為準。
第二十條 定點醫藥機構分立、合并的，應重新申請評估;被撤銷、關閉的，自撤銷、關閉之日起服務協議自行解除。
第二十一條 定點醫藥機構經衛生等部門批準變更名稱、地點、類別(僅限醫療機構)、等級(僅限醫療機構)、法人等登記內容或停(歇)業的，應在批準變更或停止營業后的30個工作日內，持書面變更或停(歇)業申請、已變更登記資料到所屬醫療保險經辦機構辦理相關信息變更、停(歇)業手續，由醫療保險經辦機構報同級行政部門備案。縣市區定點醫藥機構變更或停(歇)業的，還需報市人力資源和社會保障行政部門和醫療保險經辦機構備案。
第二十二條 定點醫藥機構無故未按規定時間辦理變更或停(歇)業相關手續的，醫保經辦機構暫停服務協議。超過3個月仍未辦理相關手續的，視為自行解除服務協議。
第二十三條 本暫行辦法自2016年5月1日起施行。
咸陽市人力資源和社會保障局
2016年4月14日
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