北京市2016醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議細(xì)則
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于第一批取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施行政審批事項(xiàng)的決定》(國發(fā)〔2015〕57號)、《人力資源社會保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2015〕98號)精神，進(jìn)一步規(guī)范本市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理，現(xiàn)就取消社會保險行政部門實(shí)施的“基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查”和“基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店資格審查”(以下簡稱“兩定資格審查”)、完善基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店(以下簡稱醫(yī)藥機(jī)構(gòu))協(xié)議管理，提出如下實(shí)施意見。
北京市2016醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議細(xì)則
一、目標(biāo)任務(wù)
按照“簡政放權(quán)、強(qiáng)化監(jiān)督、優(yōu)化服務(wù)”的要求，取消社會保險行政部門實(shí)施的“兩定資格審查”項(xiàng)目后，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)研究完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理制度，提高管理服務(wù)水平和基金使用效率，更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求。
二、基本要求
基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)醫(yī)療保險管理和服務(wù)的需要，選擇行政區(qū)域內(nèi)服務(wù)質(zhì)量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，努力營造公開透明的市場環(huán)境，鼓勵和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)、級別和類別的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平參與競爭;要進(jìn)一步簡化辦事程序，優(yōu)化工作流程，提升服務(wù)質(zhì)量。
三、保障措施
(一)要積極組織開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作�；踞t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)國家和本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理的有關(guān)規(guī)定，適時公布實(shí)行協(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的`條件。有關(guān)條件要體現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度與管理的要求，包括醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)劃布局、服務(wù)能力、內(nèi)部管理、財務(wù)管理、信息系統(tǒng)以及醫(yī)療費(fèi)用支出管理等方面內(nèi)容。
(二)要規(guī)范服務(wù)協(xié)議內(nèi)容。服務(wù)協(xié)議除應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容外，還要適應(yīng)預(yù)算管理、付費(fèi)方式改革、醫(yī)藥價格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求，根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要及時補(bǔ)充完善。
(三)要規(guī)范工作程序�；踞t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要簡化辦事程序，優(yōu)化工作流程，提升服務(wù)質(zhì)量;要制定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評估規(guī)則和程序，積極探索參保人員和社會多方參與的評估機(jī)制，保證程序公開透明，結(jié)果公正合理;對協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)條件及簽約流程、規(guī)則、結(jié)果等向社會公開(相關(guān)文件另行發(fā)布)。
在本市行政區(qū)域內(nèi)依法設(shè)立的有關(guān)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可根據(jù)基本醫(yī)療保險醫(yī)藥服務(wù)的需要和條件，根據(jù)自身服務(wù)能力，自愿向基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，并如實(shí)提供服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、價格收費(fèi)等方面的材料，配合基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好評估工作。
(四)要完善協(xié)商簽約�；踞t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)評估結(jié)果，統(tǒng)籌考慮醫(yī)藥服務(wù)資源配置、服務(wù)能力和特色、醫(yī)療保險基金的支撐能力和信息系統(tǒng)建設(shè)以及參保人員就醫(yī)意向等因素，與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平等溝通、協(xié)商簽約。
要通過服務(wù)協(xié)議明確基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議雙方的權(quán)利義務(wù)，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，完善退出機(jī)制，提高管理效率。
雙方簽訂的服務(wù)協(xié)議，應(yīng)報同級社會保險行政部門備案。
(五)要積極完善動態(tài)管理�；踞t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過長期協(xié)議與短期協(xié)議相結(jié)合的辦法完善動態(tài)協(xié)議管理。
(六)要及時更新信息。如定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險信息系統(tǒng)中登記的項(xiàng)目發(fā)生變化，應(yīng)及時到基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理變更�；踞t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對于重要信息發(fā)生變更的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需要進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果決定是否繼續(xù)履行協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保變更的辦法、程序以及評估的辦法等由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定，并向社會公開。
四、監(jiān)督管理
(一)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認(rèn)真履行協(xié)議。對違反服務(wù)協(xié)議約定的，應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議追究違約方責(zé)任。
(二)社會保險行政部門根據(jù)社會保險法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，通過調(diào)查、抽查等多種方式，對基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應(yīng)提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門;涉嫌犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)。
(三)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過參保人員滿意度調(diào)查、聘請社會監(jiān)督員、探索引入第三方評價等方式，動員社會各界參與醫(yī)療保險監(jiān)督。暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。
五、其他事項(xiàng)
本《實(shí)施意見》印發(fā)前已取得本市醫(yī)療保險定點(diǎn)資格、工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格并簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其服務(wù)協(xié)議繼續(xù)履行;服務(wù)協(xié)議期滿后，續(xù)簽服務(wù)協(xié)議按基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
本市生育保險醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理辦法參照本意見執(zhí)行。
根據(jù)工傷保險醫(yī)療服務(wù)需要，醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意提供工傷醫(yī)療服務(wù)且具備工傷醫(yī)療實(shí)時結(jié)算條件的，可自愿申請，根據(jù)工傷保險及協(xié)議管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行;雙方簽訂的服務(wù)協(xié)議，應(yīng)報同級社會保險行政部門備案。
工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理參照本實(shí)施意見執(zhí)行。
各級人力資源社會保障部門要統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，做好組織領(lǐng)導(dǎo)工作，加強(qiáng)與有關(guān)部門的協(xié)調(diào)合作;各醫(yī)療保險相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，各盡其職，相互配合，積極做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作。同時要注意做好政策宣傳解釋，合理引導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)期;各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要自覺遵守衛(wèi)生、發(fā)改、食藥等有關(guān)法律法規(guī)要求，自覺規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出，為參保人員提供必要、合理的基本醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療保險基金使用效率。
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