定點醫(yī)院如何做好醫(yī)保工作

定點醫(yī)院如何做好醫(yī)保工作

　　醫(yī)保定點醫(yī)院，是指醫(yī)保部門公布所管轄區(qū)域內(nèi)的具有醫(yī)保醫(yī)療資格的醫(yī)院名單。下面是小編為大家收集的定點醫(yī)院如何做好醫(yī)保工作，希望能夠幫助到大家。

　　隨著新醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)保的覆蓋面越來越廣，參保人數(shù)越來越多，醫(yī)保患者開始越來越多的占據(jù)醫(yī)院門診和住院的份額。患者對有關(guān)醫(yī)保方面的知識也越來越了解。要求明明白白的消費，這是醫(yī)�；颊叩暮戏�權(quán)益，他們對住院費用單據(jù)上的自費部分非常關(guān)注，對此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至可能由此引發(fā)糾紛和投訴，作為廣大參保人的代言人，定點醫(yī)院就必須在患者的醫(yī)療消費上增加透明度，實行了“一日清單”，這樣維護了醫(yī)保患者的知情權(quán)、健康權(quán)，加大了醫(yī)務(wù)人員自我保護的力度，但也給醫(yī)院增加了相應(yīng)的醫(yī)療成本。同時醫(yī)保管理部門對定點醫(yī)院也提出了諸多要求，醫(yī)院如何搞好醫(yī)保工作且兼顧醫(yī)患雙方利益，這又將成為醫(yī)院管理工作中的新課題。

　　一、醫(yī)保給醫(yī)院帶來機遇也帶來挑戰(zhàn)

　　基本醫(yī)療保險制度實施以后，醫(yī)院與患者之間提供醫(yī)療服務(wù)和支付醫(yī)療費用由單純的交換關(guān)系，變成了患者、醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)院三者之間的關(guān)系。因此，醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)院、患者處于同一個醫(yī)療保險與服務(wù)運行系統(tǒng)當中。一方面醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)院均以保障患者醫(yī)療需求為社會目標，另一方面又要維持各自的生存和發(fā)展，產(chǎn)生相互利益制約，而醫(yī)保對醫(yī)院的影響則主要體現(xiàn)在：

　　1.1 醫(yī)保為醫(yī)院提供了新的發(fā)展機遇

　　隨著醫(yī)療保險的實施，醫(yī)院外部經(jīng)營環(huán)境已發(fā)生了重大變化�；颊呖梢宰灾鬟x擇定點醫(yī)院和藥店，維權(quán)觀念和消費意識增強，醫(yī)療保險管理機構(gòu)對醫(yī)院進行嚴格監(jiān)管，醫(yī)院不合理的醫(yī)療行為將直接受到經(jīng)濟制裁等，這使得醫(yī)療市場競爭日益激烈。為此，醫(yī)院必須重新審視和調(diào)整經(jīng)營戰(zhàn)略，變革管理機制，調(diào)整內(nèi)部資源配置和服務(wù)項目，提高技術(shù)水平和市場競爭力，在擴大社會效益的同時才能提高經(jīng)濟效益，這才能促使醫(yī)院盡快適應(yīng)新要求，迅速發(fā)展起來。

　　1.2 醫(yī)保有利于醫(yī)院經(jīng)營管理規(guī)范化

　　實施基本醫(yī)療保險前，醫(yī)療服務(wù)市場是典型的供方壟斷市場，其競爭機制存在嚴重缺陷。實施醫(yī)療保險后，醫(yī)院經(jīng)營行為面臨來自各方的限制。計算機網(wǎng)絡(luò)化的建立和發(fā)展、需求方就醫(yī)選擇范圍的擴大、保險政策法規(guī)和技術(shù)規(guī)范的制約等都是各種表現(xiàn)。

　　1.3 醫(yī)療保險給醫(yī)院帶來挑戰(zhàn)

　　受競爭主體多元化及患者分流影響，醫(yī)療保險使醫(yī)療市場競爭更加激烈。各醫(yī)院將在醫(yī)療市場上圍繞醫(yī)療質(zhì)量、收費價格、服務(wù)功能、技術(shù)水平、社會聲譽等方面展開激烈競爭，以得到更多市場份額。同時，由于醫(yī)療保險基金普遍緊張，對醫(yī)院制定了較低的支付上線，獲利空間有限，醫(yī)院醫(yī)療行為既不能超出范圍，也不能超定額標準，既要符合醫(yī)療保險要求，還要增加醫(yī)院收入，其經(jīng)營管理難度加大、醫(yī)療糾紛也在一定程度上有了增加。

　　醫(yī)保政策的實施，一是促進了醫(yī)院的改革。通過對醫(yī)院的定點與非定點、參保人員按本人意向選擇就診機構(gòu)、不同級別的醫(yī)院實行不同的自付比例，處方藥與非處方藥可在醫(yī)院與定點藥店之間自選劃卡結(jié)算等措施，將醫(yī)院推上了市場競爭的軌道。一系列的醫(yī)保監(jiān)管措施，規(guī)范了用藥、檢查、診療行為，提高了醫(yī)療質(zhì)量，改善了服務(wù)態(tài)度、條件和環(huán)境。二是促進了醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，通過計算機網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)，提高了結(jié)算工作效率，方便了參保職工的就診結(jié)算，增強了醫(yī)療消費的透明度，發(fā)揮了對醫(yī)療費全過程的監(jiān)控作用。三是實行及時、足額的結(jié)算辦法后，減少了醫(yī)院的經(jīng)濟風(fēng)險，尤其是參保困難職工的欠費有所下降。

　　二、醫(yī)院因醫(yī)保感受新的困惑

　　當然，醫(yī)院對醫(yī)保也有許多困惑的地方。比較突出的幾個問題，一是服務(wù)協(xié)議簽訂方面，保方與醫(yī)院同是法人，但不對等。從內(nèi)容上來說，保方責任小、權(quán)力多、義務(wù)少。而醫(yī)院是責任大、權(quán)力少、義務(wù)多。二是保方在政策的變動調(diào)整時不能很好地進行宣傳，老百姓沒有及時收到信息，就會對醫(yī)院和醫(yī)保政策產(chǎn)生不滿情緒，而矛盾和糾紛又集中在醫(yī)院。三是在同一地區(qū)同時存在省級、地市級、縣市級、區(qū)級等不同級別的統(tǒng)籌，醫(yī)保政策與規(guī)定都有所不同，出現(xiàn)各種不同的軟件版本，醫(yī)院不堪重負，難以應(yīng)對。

　　目前，醫(yī)院已成為醫(yī)療保險制度中各方利益的交匯點，社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合的保險機制，“以籌定支”的費用補償原則，醫(yī)療費用總量控制和支付方法的變革等，加強了對醫(yī)患雙方的制約力度。為了適應(yīng)這種影響帶來的變化，醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變觀念，調(diào)整內(nèi)部結(jié)構(gòu)和運行模式，從而降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院市場占有率和社會經(jīng)濟效益。醫(yī)院醫(yī)�？剖轻t(yī)、保、患最好的溝通橋梁。

　　基本醫(yī)療保險制度改革政策性強，涉及面廣，配套文件多，除國家、省市的統(tǒng)一政策外，區(qū)縣還根據(jù)當?shù)鼗�金征收情況制定了相關(guān)規(guī)定。比如甘肅，除省、市兩級以外，還有好幾個縣、區(qū)都成立了相應(yīng)醫(yī)保管理機構(gòu)，出臺的規(guī)定要求也不盡相同。臨床醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)保審核者都存在素質(zhì)參差不齊，自然也就存在對政策理解的偏差。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)院和醫(yī)�；颊呤腔ハ嗪献鳌⒒ハ鄥f(xié)調(diào)、互相制約的統(tǒng)一體，是構(gòu)筑醫(yī)療保險制度不可缺少的3大部分。定點醫(yī)院面對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和眾多醫(yī)保患者，如何處理好3方關(guān)系，是能否在醫(yī)療市場競爭中勝出的關(guān)鍵。而在醫(yī)院面對醫(yī)、保、患三者之間的最直接職能管理部門就是醫(yī)�？啤Ｒ虼�，醫(yī)�？评響�(yīng)發(fā)揮好溝通橋梁作用。在醫(yī)、保雙方政策理解上發(fā)生沖突時，作為醫(yī)院醫(yī)保科有責任和義務(wù)站在公正的立場上當好裁判，以實事求是的態(tài)度作好雙方的溝通解釋，對臨床醫(yī)務(wù)人員重點是政策的宣講，對醫(yī)保管理部門重點是專業(yè)知識的解釋，使雙方達到統(tǒng)一的認識，切實維護好參保人的利益。

　　為使定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險事業(yè)共同進步，筆者個人認為定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)從以下幾個途徑謀求醫(yī)院與醫(yī)保的協(xié)調(diào)發(fā)展：

　　2.1 確立醫(yī)保組織管理

　　醫(yī)院成立醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組并下設(shè)醫(yī)保管理辦公室，具體負責對醫(yī)院醫(yī)保工作的管理和運行，這一點各醫(yī)院基本做到。對臨床科室醫(yī)保工作的管理，醫(yī)院應(yīng)設(shè)立兼職醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，制訂“護士長收費負責制”等一系列規(guī)章制度。這樣，全院從上到下，從內(nèi)到外，可形成層層落實的醫(yī)保組織管理體系。

　　2.2 確立培訓(xùn)機制，落實醫(yī)保政策

　　將醫(yī)保有關(guān)政策、法規(guī)，醫(yī)保藥品適應(yīng)癥以及自費藥品目錄匯編成冊，下發(fā)全院醫(yī)護人員并深入科室進行醫(yī)保政策法規(guī)的培訓(xùn)，強化醫(yī)護人員對醫(yī)保政策的理解與實施，掌握醫(yī)保藥品適應(yīng)癥。通過培訓(xùn)、宣傳工作，使全院醫(yī)護人員對醫(yī)保政策有較多的了解，為臨床貫徹、實施好醫(yī)保政策奠定基礎(chǔ)。通過對護士長、醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的強化培訓(xùn)，使其在臨床工作中能嚴格掌握政策、認真執(zhí)行規(guī)定、準確核查費用，隨時按醫(yī)保要求提醒、監(jiān)督、規(guī)范醫(yī)生的治療、檢查、用藥情況，從而杜絕或減少不合理費用的發(fā)生。

　　2.3 重視各環(huán)節(jié)的管理

　　由于醫(yī)院的醫(yī)保工作與醫(yī)政管理關(guān)系密切，其環(huán)節(jié)管理涉及到醫(yī)務(wù)、護理、財務(wù)、物價、藥劑、信息等眾多管理部門，故醫(yī)院應(yīng)明確規(guī)定全院各相關(guān)部門都要重視醫(yī)保工作，從完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系、規(guī)范醫(yī)療行為入手。醫(yī)院醫(yī)保科不僅要接受醫(yī)院院長的領(lǐng)導(dǎo)，還要接受省、市、區(qū)醫(yī)保中心的指導(dǎo)，必須認真落實上級醫(yī)保中心的各項規(guī)定，還需要院內(nèi)各相關(guān)職能部門如醫(yī)務(wù)科、護理部、財務(wù)科、計算機中心等的全力支持和配合。同時醫(yī)�？埔矐�(yīng)積極行動起來，如與藥劑科、計算機房配合對3個目錄庫的信息進行及時維護和修正，為臨床準確使用藥品、診療項目奠定基礎(chǔ)；與醫(yī)務(wù)科、護理部通力協(xié)作要求各科室各種報告單的數(shù)量應(yīng)與醫(yī)囑、結(jié)算清單三者統(tǒng)一，避免多收或漏收費用；嚴格掌握適應(yīng)癥用藥及特殊治療、特殊檢查的使用標準，完善病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結(jié)果的分析；嚴格掌握自費項目的使用，自費協(xié)議書簽署內(nèi)容應(yīng)明確、具體；與財務(wù)科密切合作，保障參保人員入院身份確認、出院結(jié)算準確無誤等。

　　2.4 確立新的獎懲機制，完善規(guī)章制度

　　醫(yī)�？圃谡J真學(xué)習(xí)各項醫(yī)保政策和法規(guī)的基礎(chǔ)上，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定一系列配套規(guī)定和獎懲條例，并發(fā)放到科室，供大家遇到問題時隨時隨地查閱，例如醫(yī)生不顧醫(yī)保規(guī)定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫(yī)�？劭�，這些損失就從當月獎金中扣除，對一些有多次犯規(guī)行為者要進行嚴肅處理等等。加強與各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的溝通，定點醫(yī)院作為醫(yī)療保險服務(wù)的載體，必須加強與省、市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的溝通與交流，及時匯報工作中存在的問題及困難，爭取省、市、區(qū)醫(yī)保中心的支持和幫助，同時醫(yī)院應(yīng)加強自律建設(shè)，認真貫徹落實醫(yī)保管理各項規(guī)章制度及服務(wù)協(xié)議，真正讓參保人員收益，贏得更多醫(yī)�；颊�，獲取醫(yī)、患、保3方的共贏。

　　人人享有醫(yī)療保險，人人享有衛(wèi)生保健，是檢驗全面建設(shè)小康社會的重要指標�；�本醫(yī)療保險制度作為一項系統(tǒng)的工程，要在有效發(fā)揮其經(jīng)濟效益的同時，按照客觀規(guī)律的要求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、合理規(guī)劃、循序漸進，進一步完善和體現(xiàn)社會穩(wěn)定、社會和諧的基本醫(yī)療保險制度。醫(yī)療改革發(fā)生在我國市場經(jīng)濟的大環(huán)境中，醫(yī)院必然要在其運行規(guī)律的基礎(chǔ)上樹立新觀念，重新確立自己的定位，“以患者為中心”，提高經(jīng)濟效益，增加服務(wù)項目，發(fā)展自我補償，建立醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督機制。這樣醫(yī)院才可穩(wěn)定快速發(fā)展，醫(yī)院醫(yī)保工作也會不斷進步。

　　擴展資料：

　　定點醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理的改革策略探究

　　為了解決人民群眾看病難、看病貴等問題，2009年中國中央國務(wù)院出臺了關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見，并指出要建立健全城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療制度，讓醫(yī)療保險制度受益更多人。隨著醫(yī)改不斷深化，醫(yī)院在整個醫(yī)保體系中的制度中的作用越來越大。但是當前，有很多醫(yī)保定點醫(yī)院，因為不重視財務(wù)管理或者對醫(yī)保制度認識不深刻，導(dǎo)致在醫(yī)療保險制度執(zhí)行過程中，醫(yī)院一些工作人員給病患巧立名目增加患者各項檢查費用、亂開藥等現(xiàn)象，這樣不僅沒有損耗了廣大患者的權(quán)益，而且還嚴重影響了我國醫(yī)保制度的發(fā)展。因此，定點醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理應(yīng)該針對出現(xiàn)的問題做出一些調(diào)整，促進我國醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

　　1 目前定點醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理的現(xiàn)狀

　　1.1 社會醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)保醫(yī)院的財務(wù)管理無法有效銜接

　　所有參加國家醫(yī)療保險的居民在定點醫(yī)保醫(yī)院就診后，病人出院以后就可以直接在就診醫(yī)院進行結(jié)算，為了方便居民辦理醫(yī)保報賬，在信息系統(tǒng)相對完善的省份已經(jīng)推出了異地保險的舉措，定點醫(yī)院的醫(yī)保財務(wù)管理更加便捷。當前，一些社會醫(yī)療保險機構(gòu)醫(yī)藥結(jié)算的方式卻依然執(zhí)行屬地化管理，但是定點醫(yī)保醫(yī)院的醫(yī)保保險可以隨時進行，但是社會醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)藥報銷卻是在參保人對定點醫(yī)院醫(yī)保報銷后完成的。兩者相互矛盾，這是因為兩者設(shè)置的目的不同。醫(yī)療保險是國家為了保障參保人的權(quán)益，而不是醫(yī)院，定點醫(yī)保醫(yī)院是政府和社會醫(yī)療保險機構(gòu)委托的第三方，定點醫(yī)院負責幫助醫(yī)保參保人結(jié)算醫(yī)療費用，并墊付醫(yī)保報銷費用，但是社會醫(yī)療保險機構(gòu)的報賬費用不能及時完成。國家推行的醫(yī)療保險制度是為了一種基本醫(yī)療保險制度，而社會醫(yī)療保險機構(gòu)是按照不同的繳費基數(shù)對參保人員分層次管理，并墊付不同等級的醫(yī)保賠付標準。因此在結(jié)算的時候會出現(xiàn)兩種不同的報賬方式。

　　1.2 定點醫(yī)院醫(yī)保資金回籠慢

　　當前擁有定點醫(yī)保醫(yī)院存在著參保人不合理用藥檢查、超常規(guī)用藥和治療等現(xiàn)象，最后在醫(yī)保結(jié)算的時候，參保人出現(xiàn)拒付醫(yī)保費用資金。隨著定點醫(yī)院醫(yī)保的目錄逐漸放寬，拒付現(xiàn)象也越來越多，而醫(yī)院墊付的醫(yī)療資金無法短期內(nèi)回籠，這部分資金占據(jù)醫(yī)院總資金相當大的比例，這導(dǎo)致醫(yī)院財務(wù)管理困難

　　1.3 定點醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)人員業(yè)務(wù)能力差

　　定點醫(yī)院報財務(wù)管理工作人員大多數(shù)都是從醫(yī)院其他科室調(diào)過來的，他們本身不具備太多專業(yè)的財務(wù)管理知識，或者是醫(yī)院也不太重視醫(yī)保人員的財務(wù)管理能力，大多數(shù)醫(yī)保財務(wù)管理工作人員只會簡單的財務(wù)知識或者醫(yī)保結(jié)算，所以醫(yī)保財務(wù)管理人員無法真正完成財務(wù)管理工作。我國實施醫(yī)療改革以后，醫(yī)保政策年年都有所調(diào)整，所以這就要求我們的醫(yī)保財務(wù)人員既要熟悉相關(guān)的財務(wù)知識還要熟悉醫(yī)保政策和相關(guān)的醫(yī)學(xué)常識，所以要成為一名合格的醫(yī)保財務(wù)管理人員必須具備綜合素質(zhì)，才能很好的完成財務(wù)管理。當前，很多定點醫(yī)院財務(wù)管理部門并沒有指定相關(guān)的監(jiān)督制度，很多工作人員工作積極性不高，工作不認真，所以也無法發(fā)揮醫(yī)院財務(wù)管理的作用。

　　2 定點醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理改革措施

　　醫(yī)療改革以來，政府給予了醫(yī)院更多的自主經(jīng)營權(quán)，醫(yī)院自負盈虧自主經(jīng)營，這就要求醫(yī)院必須學(xué)會經(jīng)營管理，財務(wù)管理對醫(yī)院經(jīng)營活動的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它可以直觀的體現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營活動。因此，定點醫(yī)院補習(xí)加強財務(wù)管理，健全醫(yī)院財務(wù)管理體系，促進醫(yī)院發(fā)展。

　　2.1 轉(zhuǎn)變醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理人員的思想觀念

　　真正要做好醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理的工作，首先要轉(zhuǎn)變財務(wù)管理人員的思想。醫(yī)院貫徹落實國家醫(yī)保政策，做好醫(yī)保預(yù)算和核算，認真學(xué)習(xí)財務(wù)知識，并熟悉醫(yī)院財務(wù)管理技巧，提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)。同時做好醫(yī)保資金使用情況的監(jiān)督工作，當前一些醫(yī)護人員為了謀取個人利益，鉆了公費醫(yī)療制度的空子，給病人開具一些昂貴的藥品或者治療設(shè)備，讓病人花很多冤枉錢。我國的醫(yī)保制度提倡的是基本醫(yī)療和基本用藥，所以在結(jié)算的時候，醫(yī)保財務(wù)人員在審核結(jié)算的時候要仔細，發(fā)現(xiàn)這樣的情況應(yīng)該立即上報。

　　2.2 引入現(xiàn)代財務(wù)管理模式

　　現(xiàn)代財務(wù)管理是通過對資金合理的分配和運用，利用財務(wù)核算得出經(jīng)營活動的相關(guān)數(shù)據(jù)，從而發(fā)現(xiàn)經(jīng)營問題，能夠給經(jīng)營管理者提高參考價值。通過醫(yī)保核算制度了解醫(yī)院收支關(guān)系，保證醫(yī)院資金政策運行。將醫(yī)療保險超支費用與醫(yī)院收入分離，減少醫(yī)院虛假收入沉淀。

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