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最新株洲市城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施方案「全文」
株洲市城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施方案已經(jīng)出臺，具體有哪些內(nèi)容?下面跟yjbys小編來看看了解一下!
株洲市城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施方案
根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)和《湖南省政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施方案>的通知》(湘政辦發(fā)〔2015〕92號)要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、基本原則和主要目標(biāo)
(一)基本原則
1. 堅(jiān)持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免群眾因病致貧、因病返貧。
2. 堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、政策聯(lián)動。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病保險政策，統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補(bǔ)償范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一招標(biāo)承辦、統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一信息平臺。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，形成保障合力。
3. 堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時，采取商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機(jī)制作用和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
4. 堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施。大病保險保障水平要與我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和社會負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強(qiáng)化社會互助共濟(jì)，形成政府、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制。堅(jiān)持因地制宜、規(guī)范運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。
(二)主要目標(biāo)
2015年底前，大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(統(tǒng)稱“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保”)參保人群。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。
二、籌資機(jī)制
(一)統(tǒng)籌層次。實(shí)行市級統(tǒng)籌、分級管理，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實(shí)施。
(二)籌資標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合全市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)�；I資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，市人社、衛(wèi)生計生會同財政部門科學(xué)細(xì)致做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)。在大病保險起步階段，大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸹I資標(biāo)準(zhǔn)的5%。
(三)籌資方式。按照當(dāng)年大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)向各縣市區(qū)下達(dá)大病保險資金上解任務(wù)，各縣市區(qū)應(yīng)將上解大病保險資金及時繳入市財政設(shè)立的大病保險資金賬戶。
(四)資金來源。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的縣市區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的縣市區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度籌資中統(tǒng)籌解決。
三、保障內(nèi)容
(一)保障范圍。大病保險的保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由大病保險按規(guī)定比例補(bǔ)償。
高額醫(yī)療費(fèi)用以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過市統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用包括《國家基本藥物目錄》(2012年版)、《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2011年版)》、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》、《國家基本藥物湖南省增補(bǔ)品種目錄》(2011年版)的藥品費(fèi)用以及經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)同意已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保支付范圍的醫(yī)院制劑的藥品費(fèi)用;《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目范圍》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》的費(fèi)用。市人社、衛(wèi)生計生部門可根據(jù)國家、省、市有關(guān)政策和我市大病保險基金運(yùn)行情況，適時調(diào)整合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。
(二)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。我市城鄉(xiāng)居民大病保險補(bǔ)償起付線，按統(tǒng)計部門公布的上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入確定，城鄉(xiāng)居民大病保險補(bǔ)償起付線定為1.8萬元，低保困難群眾大病保險補(bǔ)償起付線降低50%。對參保人員一個自然年度內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計超過大病保險起付線以上費(fèi)用原則上分四段累計補(bǔ)償：3萬元(含)以內(nèi)部分報銷50%，3萬元以上至8萬元(含)部分報銷60%，8萬元以上至15萬元(含)部分報銷70%，15萬元以上部分報銷80%，年度累計補(bǔ)償金額不超過20萬元。未按相關(guān)政策分級轉(zhuǎn)診的應(yīng)降低支付比例。隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，市人社、衛(wèi)生計生會同財政部門適時提高支付比例和補(bǔ)償封頂線，切實(shí)有效地減輕大病患者個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
城鄉(xiāng)居民大病保險補(bǔ)償起付線，實(shí)行動態(tài)管理，根據(jù)上年基金結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用情況、城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)收入情況進(jìn)行調(diào)整。
(三)2015年大病保險追補(bǔ)工作。由各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本方案實(shí)施，于2015年底啟動，2016年4月底前完成。
四、制度銜接
強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動，明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。推動實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障向大病保險平穩(wěn)過渡。
建立大病信息通報制度和基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、民政部門的信息共享機(jī)制，及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況，強(qiáng)化政策聯(lián)動。對于經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險補(bǔ)償后自付費(fèi)用仍有困難且符合醫(yī)療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者，民政等部門要及時落實(shí)相關(guān)救助政策。
五、承辦服務(wù)
(一)招標(biāo)承辦。市醫(yī)改辦牽頭組織市人社、衛(wèi)生計生、財政、發(fā)改等部門共同制定招標(biāo)文件，從承辦全省大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)中，通過政府招標(biāo)的方式，選定2家承辦全市大病保險業(yè)務(wù)，簽訂承辦服務(wù)的框架性協(xié)議，并向社會公示。按照國家規(guī)定，免征商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費(fèi)收入營業(yè)稅、保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)及保險保障金。
(二)合同管理。市人社、衛(wèi)生計生部門分別與選定的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限為3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。
(三)動態(tài)調(diào)整。大病保險承辦費(fèi)率(包括盈利率與經(jīng)營管理成本費(fèi)率)原則上控制在大病保險籌資總額的4%。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余應(yīng)全額返還大病保險基金。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)帶來虧損時，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸢�30%、70%的比例分擔(dān);非政策性虧損由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)。因發(fā)生區(qū)域性重大疾病等不可預(yù)見的因素，出現(xiàn)大病保險費(fèi)用超支的，由市人社、衛(wèi)生計生、財政部門商保險承辦機(jī)構(gòu)提出具體解決方案。
(四)規(guī)范服務(wù)。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要規(guī)范資金管理，對承辦大病保險獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力;要加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，建立合署辦公機(jī)制，并在市、縣級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳設(shè)立大病保險服務(wù)窗口，配備專職工作人員，制定統(tǒng)一的服務(wù)流程，簡化報銷手續(xù)，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù);要發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，推動大病保險異地即時結(jié)算;要切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部管理，控制風(fēng)險，降低管理成本、提升服務(wù)效率。
(五)信息系統(tǒng)建設(shè)。大病保險信息系統(tǒng)由市衛(wèi)生計生和人社部門與承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)共同開發(fā)和維護(hù)，各級財政、民政等部門支持配合大病保險信息系統(tǒng)建設(shè)和管理工作。大病保險信息系統(tǒng)與各級居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險結(jié)算終端、民政部門醫(yī)療救助系統(tǒng)等無縫對接，確保參保人在協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算。大病保險信息系統(tǒng)開發(fā)維護(hù)經(jīng)費(fèi)由承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險過程中要嚴(yán)格加強(qiáng)參保人員的個人信息安全保障工作，防止個人信息被外泄和濫用。
六、監(jiān)督管理
(一)加強(qiáng)大病保險運(yùn)行的監(jiān)管。相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強(qiáng)化服務(wù)意識，切實(shí)保障參保人權(quán)益。人社、衛(wèi)生計生等部門要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保險監(jiān)管部門要加強(qiáng)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門要會同相關(guān)部門落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹣蛏虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，強(qiáng)化基金管理。審計部門要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
(二)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計生部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要與人社、衛(wèi)生計生部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革。抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強(qiáng)化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。
(三)主動接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題。
七、組織實(shí)施
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全由市醫(yī)改辦牽頭，市人社、衛(wèi)生計生、財政、民政、發(fā)改、保險監(jiān)管等部門共同參與的大病保險協(xié)調(diào)推進(jìn)工作機(jī)制，加強(qiáng)協(xié)作，密切配合。各地要加強(qiáng)協(xié)調(diào)，明確工作進(jìn)度，制定具體方案和工作計劃，精心組織實(shí)施。
(二)加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。市人社、衛(wèi)生計生部門要支持和指導(dǎo)大病保險制度實(shí)施工作，制定考核評價指標(biāo)體系，建立督導(dǎo)、考核、評估機(jī)制。要密切跟蹤各地工作進(jìn)展，研究實(shí)施中出現(xiàn)的新情況新問題，及時總結(jié)推廣好的經(jīng)驗(yàn)與做法。
(三)加強(qiáng)政策宣傳。要采取多種形式做好大病保險宣傳和政策解讀，使群眾真正理解政策。同時，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，為全面開展大病保險工作營造良好的社會氛圍。
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