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2016至2018年度城鄉居民和職工大病保險及補充醫療保險規定
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關于2016至2018年度城鄉居民和職工大病保險及補充醫療保險有關問題的通知
(潮人社函〔2016〕12號)
各縣、區人力資源和社會保障局、財政局，市直各有關單位：
為完善統籌城鄉的多層次醫療保險體系，提升醫療保障水平，減輕參保人員的高額醫療費用負擔，根據《潮州市人民政府辦公室印發潮州市醫療保險引入市場機制開展大病保險工作方案的通知》(潮府辦〔2012〕90號)等文件精神以及第二輪潮州市城鄉居民和職工大病保險及補充醫療保險公開招標結果，現就2016至2018年度城鄉居民和職工大病保險及補充醫療保險(以下統稱“大病補充醫療保險”)有關事項通知如下：
一、保障范圍
參加本市基本醫療保險人員(包括職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險參保人員，以及隨母享受醫療保險待遇的新生兒)，均納入大病保險保障范圍。
參加職工基本醫療保險人員為職工大病保險被保險人，參加城鄉居民基本醫療保險人員為城鄉居民大病保險被保險人;市直財政全額撥款單位工作人員以及其他經批準納入公務員醫療補助范圍人員為補充醫療保險被保險人。
參照本市基本醫療保險有關規定，新生兒母親符合享受城鄉居民大病保險、職工大病保險或者補充醫療保險待遇條件的，新生兒出生當年度隨其母親享受相應的大病保險(包括補充醫療保險)待遇，免交大病保險(包括補充醫療保險)費。
二、承保機構和承保期限
(一)承保潮州市城鄉居民和職工大病保險及補充醫療保險的商業保險機構為中國人民財產保險股份有限公司潮州分公司(以下簡稱“承保機構”)。
(二)承保期限為2016年1月1日至2018年12月31日。在2016年1月1日至2018年12月31日期間出院(包括2015年12月31日24時前入院、2016年1月1日0時后出院)的被保險人發生的住院醫療費用和在2016年1月1日至2018年12月31日期間被保險人發生的門診特定病種醫療費用，根據被保險人投保險種由承保機構按規定標準進行賠付。
三、保費標準及資金來源
(一)保費標準。城鄉居民大病保險：2016年度2.64元/人·月、2017年度2.72元/人·月、2018年度2.80元/人·月; 職工大病保險：2016年度4.95元/人·月、2017年度5.10元/人·月、2018年度5.25元/人·月;補充醫療保險：2016年度29.70元/人·月、2017年度30.59元/人·月、2018年度31.48元/人·月。
(二)資金來源。城鄉居民和職工大病保險保險費由基本醫療保險統籌基金支付;市直財政全額撥款單位工作人員以及其他經批準納入市直公務員醫療補助范圍人員的補充醫療保險費由市財政支付。
鼓勵市直非財政全額撥款事業單位、各縣(區)機關事業單位和本市其他參加職工綜合醫療保險的單位為其全體職工(含退休人員)投保補充醫療保險，所需保費根據投保單位經費來源渠道分別由用人單位或同級財政支付。
四、保障水平
被保險人在保險期間超過基本醫療保險統籌基金起付標準部分的醫療費用，在基本醫療保險支付待遇后，個人自付的符合基本醫療保險用藥、診療項目范圍和醫療服務設施標準的費用(包括基本醫療保險統籌基金年度累計支付限額內應由個人支付的住院費用、超過基本醫療保險統籌基金年度累計支付限額的住院費用和門診特定病種醫療費統籌基金年度累計支付限額內應由個人支付的門診特定病種醫療費用，以下簡稱“自付費用”)，由承保機構按以下標準賠付：
(一)城鄉居民大病保險被保險人，自付費用年度累計未超過1萬元部分由個人負擔，自付費用年度累計超過1萬元且不超過3萬元的部分按55%的比例賠付，自付費用年度累計超過3萬元以上部分按70%的比例賠付，年度累計賠付限額為 30 萬元。
參照本市基本醫療保險有關規定，在出生3個月內參加城鄉居民基本醫療保險的新生兒，其出生到參加城鄉居民基本醫療保險前住院治療所發生的醫藥費用(不含已隨其母親享受過醫療保險待遇的費用)，在基本醫療保險報銷的基礎上，其符合規定的自付費用按上述標準賠付。
(二)職工大病保險被保險人，自付費用年度累計未超過1萬元部分由個人負擔，自付費用年度累計超過1萬元且不超過3萬元的部分按70%的比例賠付，自付費用年度累計超過3萬元以上部分按90%的比例賠付，年度累計賠付限額為60 萬元。
(三)補充醫療保險被保險人，自付費用由承保機構按98%的比例賠付(已包含職工大病保險待遇在內)，年度累計賠付限額為60 萬元。
五、理賠程序
符合享受大病補充醫療保險待遇條件的被保險人按以下程序辦理理賠：
(一)在與承保機構實現聯網結算的醫療機構發生的醫療費用，由被保險人按照基本醫療保險和大病補充醫療保險的有關規定支付應當由個人負擔的醫療費用，剩余部分由承保機構與醫療機構進行結算。
(二)在尚未與承保機構實現聯網結算的醫療機構發生的醫療費用，應到承保機構設置在市、縣(區)社會保險基金管理局或鄉鎮的服務點申請理賠，并提供以下相關資料：
1. 理賠申請書;
2. 經社會保險經辦機構審核的基本醫療保險醫療費用結算表(單);
3. 被保險人身份證明原件及復印件;
4. 醫療費用收據(發票)和診斷證明書(被保險人基本醫療保險待遇未實現聯網結算的，可由承保機構理賠人員向社會保險經辦機構借檔案復印);
5. 被保險人個人銀行結算賬戶(活期存款存折或銀行卡)賬號復印件;
6. 委托理賠的應提供被委托人身份證明、填寫委托書。
六、其他
(一)被保險人轉換基本醫療保險參保類別的，同時轉換大病補充醫療保險投保險種，自轉換投保險種次月1日起按新投保險種標準享受保險待遇。在一個年度內，轉換基本醫療保險參保類別的被保險人的自付費用合并計算，被保險人轉換投保險種前后已賠付的大病補充醫療保險待遇累加計算，并以新投保大病補充醫療保險年度累計賠付限額標準為限。
(二)被保險人在同一時段內出現重復投保的，按照就高不就低原則享受其投保險種中待遇最高的一種保險待遇。
潮州市人力資源和社會保障局 潮 州 市 財 政 局
2016年1月26日
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