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醫(yī)療保險基金面臨過度醫(yī)療黑洞？
醫(yī)�；鹈媾R過度醫(yī)療黑洞 病人出院要走后門
醫(yī)院的過度醫(yī)療已部分抵消醫(yī)保的“政策紅利”，致使有些醫(yī)�；饹]有“花在刀刃上”，患者的“受益感”被削弱。衛(wèi)生、人社等多部門協(xié)同控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長，讓醫(yī)�；鸹菁案嗷颊撸蔀楫�(dāng)下亟待解決的迫切問題。
醫(yī)院“發(fā)展”動力足
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棗莊市山亭區(qū)今年的居民醫(yī)保取消了門診報銷，因?yàn)檎锨吧酵さ拈T診費(fèi)用占到了整個醫(yī)療費(fèi)用的40%，而按照山東省的規(guī)定，門診費(fèi)用不能超過總費(fèi)用的15%。
棗莊市人社局發(fā)現(xiàn)，在城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌以前，有的村衛(wèi)生室把全村的醫(yī)�？ǘ际丈蟻�，猛開藥，一個5口之家一年開藥只要不超過1000元，就不要錢。還有的明明是孩子打針，用的卻是大人的名字。
在醫(yī)保制度下，小病大治、輕病住院、過度檢查等現(xiàn)象屢見不鮮。記者采訪發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院切一個雞眼費(fèi)用2000多元，醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算單上寫的是“皮下囊腫切除術(shù)”;三甲醫(yī)院一個闌尾炎手術(shù)費(fèi)用達(dá)9000多元;而在某些縣區(qū)醫(yī)院，出院甚至要托關(guān)系走后門。
棗莊市人社局城鎮(zhèn)居民醫(yī)保科科長李超在監(jiān)管中曾發(fā)現(xiàn)滕州市濱湖鎮(zhèn)一個病例，這個病人因高血壓到濱湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院7天，花費(fèi)1840元，其中僅檢查費(fèi)就達(dá)1040元，檢查項目包括動態(tài)心電圖、心肌三項、PCT降鈣素等11項。記者就此請教專家，專家說，僅從這些檢查項目上，可以判斷這家醫(yī)院存在利益導(dǎo)向。
醫(yī)院院長們只要坐在一起，就談自己的業(yè)務(wù)收入、床位數(shù)、病人數(shù)，未來要達(dá)到的床位數(shù)、業(yè)務(wù)收入。醫(yī)院“發(fā)展”動力十足，二級的想進(jìn)三級，乙級的想升甲級，你追我趕開展“設(shè)備競賽”，你上B超，我買CT，你買核磁共振，我上派特CT。
棗莊市人社局副局長黃杰說，現(xiàn)在有很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有了CT，這些CT多是大醫(yī)院淘汰下來的二手機(jī)，做這樣的CT一次吃線量相當(dāng)于照700次X光，但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了創(chuàng)收，會要求病人做CT檢查，病人做了以后，如果該衛(wèi)生院沒有影像專業(yè)的醫(yī)生，還得把病人轉(zhuǎn)到二級以上醫(yī)院，而二級以上醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的CT片質(zhì)量不滿意，又會安排病人再次做檢查。
醫(yī)生的業(yè)務(wù)素質(zhì)偏低，也是檢查費(fèi)上升的一個原因。棗莊市衛(wèi)生局副局長張令剛認(rèn)為，全國醫(yī)務(wù)人員中，大部分醫(yī)生只能依賴檢查結(jié)果開處方。
在醫(yī)院“發(fā)展”大旗的引領(lǐng)下，我國衛(wèi)生總費(fèi)用、人均醫(yī)療費(fèi)用等節(jié)節(jié)上升。據(jù)復(fù)旦大學(xué)牽頭的健康風(fēng)險預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心公布的數(shù)字，從1991年到2013年，我國人均醫(yī)療費(fèi)用的年均增長率為17.49%，如果現(xiàn)有的政策環(huán)境不變，預(yù)計2015年我國人均醫(yī)療費(fèi)用的年度增長率為14.33%至18.24%。
醫(yī)院控費(fèi)
需綜合施治
除了醫(yī)療費(fèi)用增長對醫(yī)�；鹦纬蓧毫ν猓t(yī)保部門還要面臨種種騙取醫(yī)�；鸬钠髨D。
醫(yī)保政策規(guī)定，有第三方賠償?shù)耐鈧颊卟挥柩a(bǔ)償。也就是說，外傷患者由醫(yī)保部門審核確認(rèn)沒有第三方才予以補(bǔ)償。“稽查科的同志天天往交警支隊跑，但能得到交警認(rèn)定的外傷少之又少。在醫(yī)院，99.9%的外傷患者沒有第三方。但是每天交通事故那么多，傷者都去哪兒了?”厲建海對此一直十分困惑。
直到他聽說一起交通事故，責(zé)任方已賠付7萬元，受傷的人拿出1萬元給醫(yī)生，醫(yī)生幫他把病歷改成“從房頂?shù)粝氯ニ?rdquo;才恍然大悟：沒有第三方的外傷患者就可以從醫(yī)保報銷，實(shí)現(xiàn)“兩頭賺錢”。為防止醫(yī)院與傷者聯(lián)手套取醫(yī)保基金，日照市把意外傷害從“大病據(jù)實(shí)結(jié)算”目錄中拿出來，放到總額支付里。
2015年2月由華中科技大學(xué)、人民出版社聯(lián)合發(fā)布的《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2014》認(rèn)為，醫(yī)療保險基金正面臨巨大風(fēng)險。從2000年至2013年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入的年平均增幅為33.20%，而支出的年平均增幅為34.39%。以此趨勢推測，2017年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金就將出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象，到2024年就出現(xiàn)基金累計結(jié)余虧空7353億元的嚴(yán)重赤字。
棗莊市衛(wèi)生局醫(yī)改辦主任袁汝亮認(rèn)為，醫(yī)藥費(fèi)用增長的因素非常復(fù)雜，既有合理的方面，也有不合理的方面，可調(diào)節(jié)的余地也不一樣，需要衛(wèi)生、人社等部門采取包括支付方式改革、行政、經(jīng)濟(jì)等多種手段管控，比如將“次均費(fèi)用零增長”納入醫(yī)院目標(biāo)責(zé)任制考核，將平均住院費(fèi)用、門診次均費(fèi)用、藥占比等列入醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)。
山東大學(xué)齊魯醫(yī)院謝力認(rèn)為，醫(yī)保的制度設(shè)計需要改進(jìn)和完善�，F(xiàn)有的制度鼓勵患者大量占用醫(yī)療資源，因?yàn)樗绻挥茫@個錢就被別人使用。在“不看白不看”的心態(tài)下，有人從醫(yī)院開出大量藥品，轉(zhuǎn)手就賣給醫(yī)院門口收藥的藥販。有的檢查項目，在門診上做，醫(yī)保不報銷，或報銷比例較低，有些人就先住院再檢查，各項檢查的報銷比例高了，還占用了本來緊張的床位資源。
“醫(yī)保在制度設(shè)計上應(yīng)該考慮到，醫(yī)�？ㄓ玫蒙俚�，報銷比例應(yīng)高一點(diǎn)，用得多的人，比銷比例應(yīng)該低一些，對于多年不使用醫(yī)保卡的人，可以獎勵做全面體檢，從而約束濫用醫(yī)�；鸬默F(xiàn)象。”謝力說。
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