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2016年洛陽市城鎮居民醫療保險新政策規定
洛陽市2016年城鎮居民醫療保險政策有哪些？
城鎮居民基本醫療保險:是政府主辦的社會保險，實行個人繳費與政府補助相結合，重點保障參保居民的住院醫療、35種門診大病醫療(特殊疾病門診)、計劃生育醫療和普通門診醫療支出，用藥范圍多達2400余種。
城鎮居民大病保險:大病保險資金從城鎮居民基本醫�；鹬袆潛�，個人不再繳費，重點對高額醫療費用給予補償，進一步提高參保居民的醫療保障水平。
一、參保人員范圍
本市行政區域內，不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮各類學校學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民，不受戶籍限制。各類人群按現行規定相應參加城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療，不得重復參保和重復享受待遇。
二、參保繳費時間
2015年8月1日—2015年11月30日，逾期繳費系統關閉，不再受理繳費。
三、醫保待遇享受時間
參保大學生：2015年9月1日—2016年8月31日;
參保居民和其他學生：2016年1月1日—2016年12月31日。
四、籌資標準及支付限額
城鎮居民醫療保險籌資標準及支付限額一覽
五、參保繳費方式
中國銀行各網點和洛陽銀行各網點開通城鎮居民醫療保險繳費系統。城市區一般居民、小學和初高中在校學生、少年兒童首次參保：請攜帶戶口簿(或居民身份證)原件及復印件，到戶籍所在地(或家庭居住地)的社區，辦理參保登記手續;5個工作日之后，請攜帶戶口簿或居民身份證到就近的銀行網點繳費;繳費次日起，請攜帶繳費憑證和醫�？ㄙM7元，到戶籍所在地(或家庭居住地)的區社會保險中心辦理醫保卡。已參保人員續保：請攜帶居民身份證或居民醫保卡，直接到就近的銀行網點繳費。
低收入家庭60周歲以上老年人首次參保：請先到戶籍所在社區辦理相應的資格認定手續——由社區進行初審，鄉(鎮)、街道辦事處復核，縣(市、區)民政部門負責認定審批后，社區負責更新系統中的參保人員身份信息，然后再辦理繳費手續。
低保人員:由縣(市、區)民政部門負責參保。
重度殘疾人員：由殘聯部門負責參保。
高等院校、中專和技校學生：由學校負責統一組織參保繳費。
被征地農民：由所在鄉鎮、行政村負責統一組織參保繳費。
各縣(市)按原繳費辦法辦理參保續保手續。
六、醫療保險待遇
1、住院報銷比例和其他優惠政策
2、大病保險待遇
參保居民單次住院發生的醫療費用中，屬城鎮居民基本醫保統籌基金支付范圍內的部分，在基本醫保統籌基金按比例支付后，其個人負擔部分超過8000元以上的部分，由大病保險資金對超過部分按55%的比例給予“二次報銷”;參保居民個人年度多次住院發生的醫療費用，在基本醫保及“二次報銷”支付后，個人年度累計負擔的住院醫療費(含合規、合理的自費部分)超過2.5萬元以上的部分，由大病保險資金對超過部分按55%的比例給予“再次報銷”，大病保險資金年度個人最高支付限額為25萬元。
3、學生兒童重大疾病醫療保障待遇
不滿18周歲(含18周歲)的城鎮居民和各類在校學生患白血病或先天性心臟病的，住院時所發生的起付線以上進入統籌基金支付范圍內的醫療費用，由城鎮居民醫保基金按90%的比例支付，個人負擔10%。
4、意外傷害住院醫療費用報銷待遇
符合意外傷害報銷范圍的住院醫療費，按各級醫院報銷比例支付。
5、計劃生育醫療待遇
一個醫療保險年度內，參加城鎮居民醫療保險的居民，計劃生育住院醫療費按限額補助：正常分娩500元，異常分娩(難產)800元，剖宮產(有剖宮產手術指征的)1500元。
6、普通門診待遇
(1)普通門診待遇標準
全體參保居民均享受普通門診待遇。一個醫療保險年度內，普通門診不設起付線，進入門診統籌基金支付范圍內的醫療費用按60%的比例報銷(《河南省基本醫療保險藥品目錄》中規定的乙類藥費用按50%比例報銷)，普通門診統籌基金年度個人最高支付限額為400元。
(2)參保居民的普通門診定點分配
按照“屬地管理、片區醫療”的原則，根據居民參保時登記的戶籍所在地(或家庭居住地)的區、辦事處和社區信息，居民醫保系統自動審批普通門診定點。信息不完整的，將無法享受普通門診報銷待遇。
(3)調整城市區小學和初高中在校學生普通門診統籌管理辦法
城市區小學和初高中在校學生的普通門診定點，按照學生家庭居住地信息進行審批，以“就近就醫”為原則，由家庭居住地的基層門診定點醫療機構負責管理。
高等院校、中專和技�，F有的普通門診統籌管理辦法保持不變。
(4)普通門診實行社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)和社區衛生服務站(村衛生室)一體化管理模式
參保居民在區域內的衛生服務中心(站)門診就醫實現“一卡通”。參保居民門診就醫時，可自主選擇在本人定點的衛生服務中心或中心轄設的衛生服務站就醫，結算時只需繳納應由個人負擔的醫療費用，其余部分由門診統籌基金負擔。
各縣(市)城鎮居民醫療保險普通門診統籌一體化管理工作，根據實際情況參照執行。
(5)普通門診的外診
參保居民因病情需要，需到上一級醫療機構門診就醫的，必須經本人定點的衛生服務中心審批轉診，就診發生的門診醫療費用，到本人定點的衛生服務中心審核報銷。凡未經審批轉診的，發生的門診醫療費用不予報銷。
參保居民因急診在本人定點的衛生服務中心(站)之外的醫療機構發生的門診費用，到本人定點的衛生服務中心審核報銷。
7、特殊疾病門診病種范圍
a：下列特殊疾病門診病種，符合統籌基金支付范圍的醫療費按80%的比例報銷：
(1)慢性腎功能衰竭的透析;(2)惡性腫瘤的放療、化療;(3)結核病化療;(4)器官移植抗排異;(5)血友病;(6)丙肝干擾素治療(48周);(7)門診進行的康復治療(按規定療程);(8)小兒手足口病(甲類按80%、乙類按70%比例報銷);(9)門診搶救死亡的醫療費用。
b：下列特殊疾病門診病種，符合統籌基金支付范圍的醫療費按限額標準報銷：
(1)慢性腎衰非透析治療(240元/月)、慢性腎衰非透析治療+糖尿病并發癥(240元/月)、慢性腎衰非透析治療+風濕類疾病(300元/月);(2)精神分裂癥(100元/月)、抑郁癥(100元/月)、重癥難治性強迫癥(160元/月);(3)糖尿病并發癥(指眼底視網膜病變、腎臟病變、皮膚病變和末梢神經病變)(160元/月);(4)Ⅱ度以上心衰(120元/月);(5)再生障礙性貧血(240元/月)、骨髓增生性疾病(120元/月);(6)系統性紅斑狼瘡(240元/月)、強直性脊柱炎(240元/月)、系統性硬化癥(240元/月)、多發性肌炎(240元/月)、類風濕關節炎(120元/月)、原發干燥綜合癥(120元/月);(7)眼底出血激光治療(85元/次×次數);(8)動脈支架術后抗凝(200元/月)、心臟換瓣或搭橋術后抗凝治療(80元/月);(9)肝硬化失代償(300元/月);(10)白內障超聲乳化(790元/單眼);(11)腦垂體瘤(100元/月)、甲狀腺功能減退(80元/月);(12)慢性腎小球腎炎(160元/月)、腎病綜合癥(160元/月);腎臟疾病+糖尿病并發癥(240元/月);(13)Ⅰ型糖尿病(160元/月);(14)慢性阻塞性肺疾病(120元/月);(15)自身免疫性肝炎(300元/月);(16)高血壓�、笃�(80元/月);(17)帕金森綜合癥(Ⅰ-Ⅱ期160元/月、Ⅲ-Ⅴ期320元/月)。
實行集中認定的12個病種是：糖尿病并發癥、Ⅱ度以上心衰、Ⅰ型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化失代償、腎臟疾病、慢性腎功能衰竭的非透析治療、風濕類疾病、丙型肝炎、高血壓�、笃�、血友病、帕金森綜合癥。社會保險部門每月組織一次認定。參保居民可到市社會保險事業管理局二樓服務大廳17、18號窗口、澗西、西工、老城、瀍河、吉利區社會保險中心服務大廳，以及中國人壽保險洛陽分公司健康保險部一樓服務大廳申請認定(節假日除外)。
其他病種實行非集中認定。初次認定和復審均通過定點醫院醫保辦進行申請。
8、新出生嬰兒隨時參保、隨時享受醫保待遇
新出生的嬰兒，自出生之日起3個月內參保繳費的，從出生之日起享受城鎮居民醫保待遇至當年年底，需于當年8月1日-11月30日另行繳納次年的醫保費;自出生之日起3個月內未辦理參保繳費的，不能享受當年城鎮居民醫療保險待遇。
七、縣(市)參保居民在市區定點醫院就醫出院時可直接報銷醫療費
各縣(市)參保居民轉往洛陽市區醫院就醫，在指定的19家市區定點醫院出院結算時，可直接報銷醫療費。
19家市區定點醫院是：河科大一附院、市中心醫院、150醫院、河南省洛陽正骨醫院、河科大二附院、市第一人民醫院、市第三人民醫院、市第五人民醫院、市第六人民醫院、東方醫院、五三四醫院、市第一中醫院、市第二中醫院、市婦女兒童醫療保健中心、市精神衛生中心、河南省洛陽榮康醫院、洛陽新區人民醫院、中信重機職工醫院、洛陽鋼廠醫院。
八、基本醫療保險和大病保險同步結算
參保居民出院時，只需結清個人應付的醫療費用，醫保報銷的醫療費用由定點醫療機構與社會保險經辦機構結算。
九、參保居民可辦理轉外就醫及異地居住就醫
城鎮居民參保后，符合市外轉診就醫的(經本市二級甲等醫院或三級醫院多次檢查會診仍難以確診的疑難病癥或本市無治療條件進行的檢查治療項目)，由醫療專家簽字，所在醫院醫保辦審核，經市社會保險事業管理局審批后，可辦理市外轉診就醫手續。
城鎮居民參保后，在外地長期居住的，憑本人異地暫住證、社區證明或勞動合同，經市、縣社保經辦機構審批后，可辦理異地居住就醫手續。
凡未經審批在異地發生的醫療費用，除急診外，一律不予報銷。
十、建立鼓勵居民長期參保繳費機制
1、大學生參加城鎮居民基本醫療保險繳費年限，可計算為城鎮職工基本醫療保險繳費年限。畢業后未能及時就業，學籍檔案暫時在學校保管期間，可繼續隨同學校參加城鎮居民醫療保險。連續繳費年限可與其在洛陽市就業后參加城鎮職工醫療保險的年限合并計算。
2、法定勞動年齡內有勞動能力的城鎮居民，以多種方式就業并參加城鎮職工基本醫療保險的，其參加城鎮居民基本醫療保險的繳費年限(不含本人18周歲以前的繳費年限)按每3年折算1年的城鎮職工基本醫療保險繳費年限。
3、參保居民連續繳費每滿5年，醫保基金報銷比例提高5個百分點，累計不超過10個百分點。
4、對確有困難不能參加城鎮職工醫療保險的關閉破產集體企業和困難企業職工，由單位提出申請，經省級人民政府批準后，可參加城鎮居民基本醫療保險，其參加城鎮居民基本醫療保險的繳費年限，可計算為城鎮職工基本醫療保險繳費年限。
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