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醫療保險支付和控費對藥品市場的影響
我國藥品市場
據中國產業洞察網調研數據顯示，在中國藥品市場，等級醫院占了超過70%的市場份額，其中的城市醫院占到了等級醫院78%以上的份額，這一渠道的數據來自127個城市的2900家醫院;縣級醫院這一塊占到等級醫院22.7%的份額，由覆蓋了6個省、73個城市的數據分析所得�；鶎俞t院大概占到整個藥品市場11%的份額，其中城市基層醫院占基層醫院份額的47.5%，這個數據是從6223家醫院統計得出的結果;農村基層醫院則占基本醫院份額的52.5%，這一數據則通過2824家鄉鎮衛生院、診所的監測數據所得。最值得注意的是，藥店占到藥品市場18.5%的市場份額，其中網上藥店占藥店份額的0.3%。
就處方藥和非處方藥來分析。2013年，OTC藥市場規模1783億元，預計2014年市場規模為1981億元，增長11.1%。醫院市場對OTC的銷售貢獻為36%，64%通過藥店和網上藥店銷售。唐曄指出，由于部分OTC進入基藥目錄，使得醫院開始和藥店爭搶市場，尤其是在城市基層醫院，OTC的增速達到22%。處方藥2013年總規模為9521億元，2014年預計增長17.2%。醫院渠道占處方藥94%,其他6%通過藥店銷售。總的來說，OTC藥品占15%的份額，處方藥占85%。城市等級醫院和縣域等級OTC藥品只占很低的比例，分別只有6%和6.2%。藥店市場中，OTC藥品的份額接近60%。
等級醫院依然是拉動藥品消費市場增長的核心動力，但在醫保支付方式改革、限額包干和費用封頂的影響下，增長速度呈現下滑趨勢。
新醫改的醫保改革思路：
從過去簡單的行政管束和政府定價的方式，轉變為建立醫保部門和醫療機構的談判協商機制，利用總額控制讓醫院自我控制成本與效率，在賦予醫生處方自主權的同時，調動醫務人員的自我調節約束性和自我積極性，由此形成合理的醫療方案，優化診療效果和醫保資金使用效率。
醫保未來會如何改革?
1、醫保未來會主要承擔社會責任的部分和政策性虧損。同時支持商業保險公司，鼓勵他們進入醫療保險市場，推進保險與再保險戰略，因為商業保險公司的運作已經非常成熟，而且他們的運營效率很高，相對國家部門的低效，必然能夠降低一部分總成本，符合醫�？刭M的目標。同時還能反向跟很多醫療機構進行議價和商業談判，推進自由市場化。
2、未來醫保有可能將一部分高附加值的醫療保險項目交給商業保險去運作，讓他們來承擔原來部分醫保需要承擔理賠的項目。這樣就相當于類似社�；鹞谢鸸纠碡斠粯�，同樣將一部分醫保基金交由社會保險基金去理財。這樣能夠提高醫�；鸬氖褂眯�，降低醫保的運營成本，加強資金的管理，減少貪污腐敗的可能和不必要的浪費。總體來看，醫保的改革方向很有可能是進行醫療保險的“分層次市場化”，該計劃的部分依舊國家計劃，該市場化部分充分競爭。
美國PBM
在美國現行醫保體系下，有薪階層的醫療保險以商保為主，即絕大部分醫療費用由第三方保險公司承擔，于是衍生出了專業的醫療費用管理機構(PBM)。PBM通過審核醫療機構和藥房的處方以及保險公司的保單，對醫療保險公司的醫保費用支出進行管理和控制。PBM在該業務中積累的大量診療數據成為其獨特的競爭力。
以美國PBM巨頭之一Express Scripts為例：其數據庫中擁有大量病人的保單歷史和醫療機構的診療歷史數據，醫院新開具的處方和藥店銷售藥品的記錄將實時回傳到數據庫中進行匹配審核，一旦出現藥品錯用或濫用等情況，會立刻進行彈窗提示，以達到費用管控的目的。
由于擁有大量保險公司參保人資源，美國PBM在面對藥房與藥廠時有較高的議價能力。盡管通過審核保單幫助保險公司控費，并按照保單數量收取服務費是其收入來源之一，但PBM主要的盈利模式其實來自于售藥過程：PBM對保險公司客戶的參保人指定藥房，通過向藥房提供銷售渠道獲取藥品折扣價。同時，售藥的過程中PBM幫助保險公司墊資，并按期向保險公司結算，從中賺取藥品差價。此外，通過將藥廠生產藥品放入指定參保藥物列表后，PBM能夠向藥廠取得一定的返點收入。從商業模式來說，PBM沒有固定的路線圖，其本質就是一個大中介而已，不斷跟市場各方議價，誰弱就欺負誰，如果未來他們長的過大，也會為了維護自己的利益進行壟斷，居于市場主導地位的ESI和CVS都已經出現了這個苗頭，同樣運營他們也會增加全社會成本，其實沒有一個好東西。
醫保改革下的藥品銷售
從政策層面來看，醫保調整必將帶來連鎖效應，現行報銷體制決定了醫保藥物必然成為藥企產品增長的主要推動力。近年來，“你的產品有沒有進醫保”似乎成為行業人士的問候語。產品能否進醫保歷來是醫藥企業格外關注的話題，醫保用藥市場格局究竟會如何變化，牽動著產業神經。
很多沒有機會進入大醫保、或者由于產品價格策略需要沒有選擇進大醫保，以及進大醫保時受限較多未能及時全身而退的產品都在鏖戰地方醫保，目前競爭程度空前激烈。
醫保談判即是以降價換銷量，以價格空間換取市場空間。但據企業反映，醫保目錄究竟該如何調整、哪種藥能進目錄，現在各地的游戲規則十分模糊。
不斷擴容的醫保目錄對基金的影響顯而易見。社科院一項研究表明：城鎮職工醫保將在2017年出現普遍赤字。有專家忍不住潑冷水，“日前保障范圍顯現出福利化傾向，醫�；鸬氖褂脮䦟λ幤犯窬之a生影響。
醫保基金成為醫院收入的重要來源。而現在有一個矛盾需要解決，醫療保障誘導需求，而醫保又要約束供給。醫保控費、醫保總額預付制全面啟動直接影響醫院的運營和醫生的處方行為，間接影響的就是處方藥市場。
醫保支付價是目前改革第重點，它的本質是醫保對患者支付的補償，適用對象是醫保目錄藥品。目前爭議比較大的有三明和重慶兩種模式。
醫保對藥品價格的影響
國家衛計委多次推廣福建三明的做法。福建省三明市宣傳部部長詹積富在衛計委例行新聞發布會表示，福建三明在試點基準價，而這一價格制定標準是以“國產仿制藥的最低價為標準”。一些行業人士認為，盡管三明還在試點中，但三明的做法將被廣泛效仿。
陳昊分析，未來醫保的新目錄可能會比現有目錄更小。同時，對于大多數低水平重復的仿制藥，醫保會選擇一個接近全國最低價甚至更低的價格做支付價，這將對沒有獨家優質品種的廠家形成較大沖擊，而受損最大的是那些專利過期而不降價的原研藥。
重慶也在近期就《醫保藥品結算價實施方案》征求內部意見，核心要點是，醫保按照均價進行支付。醫療機構在市藥交所采購的藥品價格低于均價的，結余歸醫療機構;高于均價的，超出部分由醫療機構自行承擔。同時，重慶市醫保支付辦法允許醫院二次議價獲益。
那么未來還有一個非常大的可能性，就是符合處方藥網售的標的，國家將不設指導價，而由市場充分競爭后定價，徹底壓縮渠道空間，這就是所謂的釋放“醫改紅利”。這對藥企和醫藥分銷企業的影響十分深遠。
醫保政策對零售藥店的影響
(一)醫保控費的影響。
醫保資金主要來源于企業及個人繳費，隨著醫保實現基本全覆蓋，醫保資金每年增長幅度有限。而隨著人口老齡化逐步加劇，以及新技術新藥品的不斷應用，醫療費用將呈現快速增長的態勢，籌資與支付之間的矛盾逐步顯現，所以延遲退休屬于國策，已成定局。那么眼前在開源受限的背景下，實施醫保費用控制是必然選擇。醫�？刭M主要是針對醫療機構，實行總額預付、按病種付費等方式。這些政策在影響醫療機構影響的同時也對零售藥店產生影響。
1、推動處方外流，醫院與藥店深入合作成為可能。醫療機構費用控制，同時為了滿足臨床治療需求，醫院與藥店合作將成為既能保證藥品安全又能保證臨床需求的有效方式。
2、醫保監管加強，定點藥店違規成本增加。醫�？刭M雖然暫時并未將零售藥店納入其中，但醫保藥店違規問題屢見報端，醫保對零售藥店監管加強必然是一種趨勢，定點藥店違規成本將逐漸加大。
3、醫保未來一定會支持處方藥網售和B2C醫藥電商，用以分流原來醫藥分銷渠道的量，從宏觀上降低整個成本，加上BAT虎視眈眈，因為原來根本沒有他們什么事，現在誰都想來咬一口，所以醫藥渠道陣痛不可避免，估計至少3成的藥店會逐步破產或者不死不活。剩下的也將被迫整合。
(二)醫保定點政策的影響。
現在多數地區醫保準入資格并未放開，醫保定點資格成為一種稀缺資源。由于準入限制并缺乏退出機制，醫保定點資格爭奪存在不平等現象，一些管理規范、服務好價格低的企業無法獲得定點資格，使定點藥店作用發揮受到限制。未來這塊也應該會徹底放開，也許會采用黑名單制度，用嚴懲壞人的辦法，用自由競爭來進行“全覆蓋”和低成本的監管。從醫保管理部門的角度看，醫保限售也有其原因，主要問題在于亂刷醫�？ǘ狈τ行У乇O管手段。如果行業能夠解決亂刷卡問題，醫保部門還是愿意放開對醫保藥店的限制，甚至是賦予更多的職責。未來可以通過技術手段，大數據分析來進行輔助監管，可以有效解決這個問題，不過估計需要3-5年以上的慢慢積累。
競爭激烈
現在醫保卡的使用越來越便捷，雖然暫時受到政策條件等限制，不是所有的藥店都設有醫保支付，導致藥店的部分購買力轉移到具有醫保支付功能的社區醫療機構和醫院，這對其它藥店是很直接的沖擊。但是未來隨著移動支付和大數據實時監管，以及事后的黑名單制度得以實施的話，將對整個零售藥店行業產生深遠影響，不過從整體看，對藥店全行業應該是利空!
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