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北京市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保范圍及二次報銷細則
北京城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保范圍及二次報銷細則
城鎮(zhèn)居民大病保險報銷啟動 2013年報銷費用5月底打入醫(yī)保存折
今天上午，市人力社保局發(fā)布《關(guān)于做好城鎮(zhèn)居民大病保險工作的通知》，這一文件為《北京市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險試行辦法》的實施細則。實施細則明確了參加本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的大病患者將可以二次報銷個人自付的醫(yī)療費，其中包括報銷比例以外個人負擔(dān)部分、起付線以下、封頂線以上醫(yī)療費、藥品和診療項目目錄中乙類應(yīng)先行負擔(dān)的費用等。全市160萬參保城鎮(zhèn)居民將享受此項政策，2013年度本市城鎮(zhèn)大病患者5月底將拿到大病醫(yī)保二次報銷費用。
目前，本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保(包括一老、一小、無業(yè)居民三類)報銷封頂線為17萬元，醫(yī)保支付超過這個額度后，超過的部分將不予報銷。一些居民得了白血病、惡性腫瘤等大病，醫(yī)保報銷之后家庭還是背負著沉重的醫(yī)療負擔(dān)。記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，有一些困難家庭在花滿了當年的額度之后，自付費用仍然較高，只好暫緩治療，等待下一年有了額度之后再繼續(xù)看病。
今年年初，本市多部門聯(lián)合發(fā)布《北京市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險試行辦法》，從今年1月1日起，建立針對這些困難群體的二次報銷制度，在居民醫(yī)保報銷部分費用之后，再通過大病保險再報銷一部分自付費用，從而大大地減輕了這些家庭的醫(yī)療負擔(dān)。
受益
四類人員可享大病保險
本市城鎮(zhèn)居民大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度，大病保險報銷一年度結(jié)算一次。
本次出臺的大病保險的保障對象是參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，主要是四大類人員，包括學(xué)生兒童、城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民、殘疾人等。
參保人員享受當年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇后，個人自付醫(yī)療費用(已享受民政部門醫(yī)療救助金額做相應(yīng)扣減)超過上一年度本市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入(簡稱起付線)的部分，納入大病保險支付范圍。
6項自付費用可二次報銷
納入大病保險報銷范圍的個人自付醫(yī)療費用包括：
1.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標準以下的醫(yī)療費用;
2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標準以上至最高支付限額以下按照比例應(yīng)當由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用;
3.檢查、治療項目中使用大型醫(yī)用設(shè)備及單項費用在200元(含)以上應(yīng)當由個人先行負擔(dān)的醫(yī)療費用;
4.基本醫(yī)療保險診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍中的乙類應(yīng)當由個人先行負擔(dān)的醫(yī)療費用;
5.《北京市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的乙類藥品應(yīng)當由個人先行負擔(dān)的醫(yī)療費用;
6.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定可納入報銷范圍的醫(yī)療費用以及符合(三)、(四)、(五)的醫(yī)療費用。
北京市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例
| 報銷層次 | 起付線 | 報銷比例 | 封頂線 | ||
| 首次報銷（城鎮(zhèn)居民醫(yī)保） | 門診 | 650元 | 50% | 2000元 | |
| 住院 | 學(xué)生兒童 | 650元 | 70% | 17萬元 | |
| 其他人群 | 1300元 | 70% | 17萬元 | ||
| 二次報銷（大病醫(yī)保） | 36469元（2013年） | 36469至86469元 | 50% | 不封頂 | |
| 86469元以上 | 60% | ||||
程序
大病保險實行“分段計算、累加支付”
《通知》明確了大病醫(yī)保的報銷比例，考慮到城鎮(zhèn)居民參保者多是老人、孩子，殘疾人等特殊群體，所以大病保險報銷按照上不封頂?shù)脑瓌t設(shè)計，城鎮(zhèn)居民大病保險實行“分段計算、累加支付”，門診和住院費用都納入大病醫(yī)保的報銷范圍累計計算，起付線以上累加5萬元以內(nèi)的個人自付醫(yī)療費用，由大病保險基金報銷50%;超過5萬元以上的個人自付醫(yī)療費用，由大病保險基金報銷60%，不設(shè)封頂線。
大病醫(yī)保再次報銷不用自己申報
雖然是個大好消息，但來得有些突然，一些參保人員可能要擔(dān)心，當初不知道還有二次報銷，沒有保存醫(yī)療票據(jù)，這該怎么辦?市人力社保局相關(guān)負責(zé)人表示，參保人員不必擔(dān)心，醫(yī)保部門的信息系統(tǒng)掌握參保人員看病就醫(yī)的一切費用情況�！锻ㄖ访鞔_大病醫(yī)�；颊咴俅螆箐N醫(yī)藥費時，不用自己申報，由全市醫(yī)保、社保經(jīng)辦機構(gòu)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)，自動審核辦理，符合大病保險報銷條件的參保者只需要等經(jīng)辦機構(gòu)的通知即可。
今后每年4月二次報銷費用打入存折
據(jù)介紹，今后各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將于每年2月15日開始對上一年度大病保險費用進行審核、信息比對、醫(yī)療救助扣減等工作，并于3月15日前將享受大病保險待遇人員的支付通知單傳遞到區(qū)縣社保經(jīng)辦機構(gòu)。4月，由區(qū)縣社保經(jīng)辦機構(gòu)向參保人支付大病保險報銷費用。大病報銷費用將打入?yún)⒈Ｈ死U費扣款的銀行存折中。
對于部分沒有繳費存折的參保人，社保經(jīng)辦機構(gòu)將把報銷費用打到參保人戶籍所在地社保所，并由社保所通知參保人及時領(lǐng)取。領(lǐng)取時要攜帶居民身份證或戶口本、社會保障卡。
提醒
參保居民需社區(qū)首診、持卡就醫(yī)
市人力社保局特別提示參保居民，大病醫(yī)保依據(jù)醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行報銷，就醫(yī)時請參保居民一定要持卡就醫(yī)，以確保就醫(yī)報銷數(shù)據(jù)完整，報銷費用準確。同時，參保居民要堅持社區(qū)首診制度，合理就醫(yī)。在社�？▉G失補換期間，參保居民需留好就醫(yī)單據(jù)，手工報銷時，醫(yī)療費用也將通過信息系統(tǒng)上傳。如參保居民需查詢就醫(yī)報銷明細，可到戶籍所在地的社保所查詢個人醫(yī)療費用報銷情況。
2400名城鎮(zhèn)大病患者將首批受益
今年是大病醫(yī)保政策實施的第一年，2013年度參保人員享受當年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇后，個人自付醫(yī)療費將按照2012年度本市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入36469元為起付標準，起付標準以上部分進行二次報銷。5月底前報銷費用將打入個人參保賬戶。預(yù)計本市2400多名大病患者將受益，再次報銷約7000多萬元。
大病保險資金政府人均投860元
城鎮(zhèn)居民大病保險資金實行全市統(tǒng)籌，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照當年籌資標準5%的額度劃撥。目前，本市居民醫(yī)療保險人均籌資水平為680元，今年還將繼續(xù)提高到1000元，其中政府人均投入860元，遠高于全國平均200元的水平。也就是說，城鄉(xiāng)居民大病保險將在每人1000元的基數(shù)上劃撥5%來做保險基金，人均籌資50元。按照財政預(yù)算，2014年的總籌資金額將達到43.2億元。
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