關(guān)于區(qū)社保醫(yī)療工傷生育保險科的工作總結(jié)
20XX年醫(yī)療工傷生育保險科在局黨組、局長室的正確領(lǐng)導(dǎo)下，緊緊圍繞局工作目標(biāo)任務(wù)和科室工作職能，團(tuán)結(jié)協(xié)作，銳意進(jìn)取，扎實工作，順利提前完成了各項工作任務(wù)，并取得較好的成績。截止20XX年11月底，**區(qū)有參加工傷保險180208人、醫(yī)療保險52809人、居民醫(yī)保7萬多人、子女統(tǒng)籌2453人、生育保險45023人。現(xiàn)將我科室年度工作情況總結(jié)如下：
一、意識與行動并重，繼續(xù)積極參加文明機(jī)關(guān)創(chuàng)建活動，并促進(jìn)管理水平和服務(wù)質(zhì)量全面提高。
為了全面貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀和“三個代表”重要思想，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變工作職能，不斷改進(jìn)機(jī)關(guān)作風(fēng)，樹立“行為規(guī)范、運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)、公正透明、廉潔高效”的機(jī)關(guān)新形象，我們按照上級有關(guān)部門的部署，繼續(xù)參加各項文明創(chuàng)建活動。
（一）積極參加以“優(yōu)質(zhì)服務(wù)、優(yōu)良秩序、優(yōu)美環(huán)境、當(dāng)人民滿意公仆”為主題的文明機(jī)關(guān)創(chuàng)建活動。以保先教育為契機(jī)，深入開展效能建設(shè)和行風(fēng)建設(shè)，貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，求真務(wù)實，重實際、重實干、重實效，樹立實事求是的工作作風(fēng)。年中我們科室完善了七項具體措施，并不斷改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化服務(wù)意識和群眾觀念，為參保人員排憂解難。
（二）積極配合局里開展的效能革命，努力做到明確管理職責(zé)，簡化辦事程序，縮短流轉(zhuǎn)時限，大力推行首問負(fù)責(zé)制、一次性告知制和AB崗制，切實改進(jìn)工作效率。推行文明用語，杜絕服務(wù)忌語，講求工作藝術(shù)和工作方法，推行“愛心服務(wù)”和“親情服務(wù)”，使辦事群眾滿意。
（三）重視黨風(fēng)（行風(fēng)）廉政建設(shè)，認(rèn)真參加本局組織的學(xué)習(xí)廉政建設(shè)和反腐敗斗爭的理論和指導(dǎo)，認(rèn)真學(xué)習(xí)黨紀(jì)、政紀(jì)及廉政法規(guī)，積極學(xué)習(xí)觀看有關(guān)廉政教育正反兩方面典型的宣傳資料和電教片。繼續(xù)創(chuàng)建好三優(yōu)文明窗口，落實業(yè)務(wù)辦理“綠色通道”，精簡和公布辦事流程，杜絕“吃、拿、拖、卡、要”現(xiàn)象發(fā)生。
二、化“經(jīng)濟(jì)危機(jī)”為轉(zhuǎn)機(jī)，以建筑施工企業(yè)農(nóng)民工參保為重點，大力推進(jìn)農(nóng)民工參加工傷保險。
今年市局雖然沒有下達(dá)工傷保險擴(kuò)面任務(wù)，但是**區(qū)委區(qū)政府則將20XX年工傷保險擴(kuò)面工作繼續(xù)列為**區(qū)十大為民辦實事之一，要求20XX年底參保人數(shù)達(dá)到18萬人。其壓力之重，難度之大可想而知，但我們認(rèn)真總結(jié)08年的工作經(jīng)驗，在繼續(xù)認(rèn)真組織實施農(nóng)民工參加工傷保險的基礎(chǔ)上，突出兩個點：
①化“經(jīng)濟(jì)危機(jī)”為轉(zhuǎn)機(jī)，突出建立工傷保險保障機(jī)制為亮點，切實解決企業(yè)在當(dāng)前“金融危機(jī)”形勢下的后顧之憂，突破“工傷擴(kuò)面難，保住擴(kuò)面更難”的局面。我們精心組織，加大宣傳力度，在“今日**”報上定期專欄刊登相關(guān)政策解釋和知識問答；并在我區(qū)主要的工業(yè)基地和外來人口比較密集的工業(yè)區(qū)擺攤設(shè)點開展工傷保險咨詢活動，發(fā)放《工傷保險業(yè)務(wù)流程表》和《工傷保險待遇一覽表》各5000余份，《參加工傷保險須知》3000多份，《工傷保險條例》1000多本，積極宣傳工傷保險條例，努力提高各私營企業(yè)主及勞動者的參保意識。我們通過多渠道、多角度的宣傳，讓企業(yè)、職工了解、理解，甚至掌握工傷保險法律政策，更好地增強(qiáng)工傷保險意識。在活動現(xiàn)場，我們工作人員積極宣講工傷保險在化解企業(yè)經(jīng)營風(fēng)險所具有的重要作用和積極意義，使工傷保險政策深入人心；在宣傳過程中做到“五講清”即：講清社會保險的法定性和強(qiáng)制性；講清參保對企業(yè)長遠(yuǎn)發(fā)展的積極意義；講清拒不繳納社會保險費是一種違法行為；講清擴(kuò)面的要求；講清參保手續(xù)如何辦理。截止20XX年11月底，全區(qū)工傷保險參保人員達(dá)180208人，比上一年凈增6105人。截止日前，工傷待遇已經(jīng)支付651起，金額達(dá)487多萬元。
以建筑施工企業(yè)農(nóng)民工參保為重點，大力推進(jìn)農(nóng)民工參加工傷保險。**區(qū)建設(shè)工程項目農(nóng)民工工傷保險從2008年至今，共計有275個建設(shè)工程項目申報了工傷保險，參保人員達(dá)47453人，工程總造價60.32億元，收繳保險費金額為663.5萬元。我們的做法(！)有三：㈠是早認(rèn)識，早準(zhǔn)備，找配合，形成了推進(jìn)工作的強(qiáng)大合力。07年我們就已經(jīng)向區(qū)建設(shè)局吹吹風(fēng)，做好了兵馬未行糧草先動的準(zhǔn)備，12月份市政府文件一出臺，08年區(qū)建設(shè)局就專題發(fā)文《轉(zhuǎn)發(fā)**市建筑施工企業(yè)農(nóng)民工參加工傷保險實施意見的通知》；㈡是措施硬，政策細(xì)，摸索出了一條切合實際的工作路子。在開展建筑業(yè)農(nóng)民工參保工作初期，我們分局不等不靠，克服困難，主動做到“三個爭取”：爭取區(qū)委、區(qū)政府的高度重視，爭取相關(guān)部門的積極配合，爭取企業(yè)和農(nóng)民工的大力支持，分局一把手親自抓，勤匯報，勤溝通，創(chuàng)造性地開展工作。我們結(jié)合**實際，聯(lián)系**建筑行業(yè)協(xié)會召開座談會進(jìn)行政策溝通，堅決貫徹“項目參保、造價提取、一次繳納、全員覆蓋”的參保繳費辦法，由于比較適合建筑施工企業(yè)的特點，減輕了建筑施工企業(yè)勞資人員的工作量，因而接受程序高，擴(kuò)面進(jìn)展快，保證了參保、繳費工作的有條不紊、整體推進(jìn)，打開了工作局面。㈢是重管理，強(qiáng)服務(wù)，完善一次性告知和即時辦理程序，并創(chuàng)造性地提出向企業(yè)公布**社保分局工傷科的郵箱地址，確定由專人負(fù)責(zé)收取郵件提供的參保農(nóng)民工名冊，切實提升了工傷保險工作的質(zhì)量和水平；再者充分利用建設(shè)系統(tǒng)的信息平臺，向所有**中標(biāo)建筑施工單位發(fā)短信通知提醒盡早參加工傷保險，落實參保人員，切實分散用人單位的工傷待遇支付風(fēng)險，受到了廣大參保職工和工傷職工的贊揚(yáng)。
三、擴(kuò)面與管理并重，積極探索醫(yī)療結(jié)算新模式，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療費用審核管理和扎實開展醫(yī)院稽查工作。
（一）繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面。年初根據(jù)市局下達(dá)的指標(biāo)，借“五險合一”征繳的東風(fēng)，醫(yī)保擴(kuò)面工作采取穩(wěn)步增長、宣傳與服務(wù)齊步上的做法。截止日前，我區(qū)醫(yī)療保險參保人數(shù)已達(dá)52809人，其中基本醫(yī)療保險42194人，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助10513人，離休人員80人和二等乙級以上的革命傷殘軍人22人；與去年末相比，凈增參保人數(shù)15439人，已提前超額完成市局下達(dá)的擴(kuò)面任務(wù)。
（二）為完善我市醫(yī)療保險結(jié)算體系，合理有效使用醫(yī)療保險基金，激勵定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療成本，更好地保障職工的基本醫(yī)療需求，減輕參保人員的個人負(fù)擔(dān)，探索建立多元化的醫(yī)療保險費用支付體系，我們率先嘗試通過變革醫(yī)療保險付費制度，出臺了針對精神疾病的單病種定額結(jié)算政策，從用藥、檢查治療方法選擇到護(hù)理一步步都有章可循。這一方法于07年12月份開始結(jié)算，已經(jīng)運(yùn)行兩年左右的時間，在不降低醫(yī)療水平的條件下，醫(yī)療保險基金支出比原先的按項目付費節(jié)約了近200萬元。目前單病種定額結(jié)算政策運(yùn)行良好，下一階段我們還需要組織專家分析評估，完善規(guī)范并及時調(diào)整結(jié)算方案。
（三）全力做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施工作。通過協(xié)調(diào)教育、財政、地稅、衛(wèi)生、街道社區(qū)等部門或機(jī)構(gòu)，共同做好居民醫(yī)保政策的組織實施。根據(jù)市局要求，由商業(yè)公司參與辦理未成人醫(yī)療保險具體事項的操作。截止日前，我區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)7萬多人。
（四）做好農(nóng)民工醫(yī)療保險的組織實施工作。農(nóng)民工是一個比較特殊的群體，年輕的多，工作流動性大，我們突出以城鎮(zhèn)用人單位建立勞動關(guān)系的農(nóng)民工參保為重點，以農(nóng)民工比較集中的制造業(yè)、建筑業(yè)和服務(wù)性行業(yè)為重點，通過抓重點，有力地推動了市區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險的擴(kuò)面工作。截止日前，我區(qū)農(nóng)民工參加醫(yī)療保險人數(shù)達(dá)12338人，超額完成市局下達(dá)的擴(kuò)面指標(biāo)。
（五）積極做好子女統(tǒng)籌政策出臺后的各項完善工作。為解決機(jī)關(guān)工作人員子女醫(yī)療費用的.后顧之憂，合理使用有限的衛(wèi)生資源，分局于20XX年10月1日開始實施子女統(tǒng)籌一卡通，我們采取合理節(jié)制和不定時稽查相結(jié)合，目前參保人群達(dá)2453人，受到了機(jī)關(guān)工作人員的一致好評。
（六）切實做好定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理工作。①年中我們與20家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了服務(wù)協(xié)議，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險服務(wù)實行合同管理，以合同形式調(diào)整和約束定點醫(yī)院服務(wù)內(nèi)容形式，為參保人員提供良好服務(wù)；做到分局醫(yī)保工作和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的緊密配合、及時溝通，力求把方便留給參保人，維護(hù)參保人的合法權(quán)益。②加強(qiáng)對定點醫(yī)院的服務(wù)指導(dǎo)工作。為加強(qiáng)醫(yī)療保險政策的宣傳，擴(kuò)大社保影響，方便參保病人就診，我們幫助定點醫(yī)院制訂內(nèi)容、格式統(tǒng)一的宣傳欄并加強(qiáng)溝通。③不定期召開部分定點醫(yī)院座談會，通過溝通來增進(jìn)相互理解和支持，督促定點醫(yī)院成立醫(yī)保辦、落實醫(yī)保政策。
（七）完善日常的就醫(yī)管理服務(wù)工作。①專題專人安排落實09年第二輪企事業(yè)單位退休人員和參加居民醫(yī)保人員免費體檢工作，以期切實掌握轄區(qū)內(nèi)退休人員的健康狀況。②建立慢性疾病人員、異地安置人員和轉(zhuǎn)外就醫(yī)申報核準(zhǔn)登記制度，累計登記了179位特殊病。③實行醫(yī)療保險灰名單管理，有效防止醫(yī)療保險基金的流失。④推行便民服務(wù)新舉措。特殊病種門診由原來每年二次報銷改為現(xiàn)在的即時受理；異地安置人員醫(yī)療費報銷實行郵寄、代辦服務(wù)；即時辦理離休干部、異地安置人員窗口零星報銷業(yè)務(wù)。⑤嚴(yán)格執(zhí)行兩個目錄。由于兩個目錄都采用準(zhǔn)入法，對我們的審核工作帶來了很大的挑戰(zhàn)，許多難題需要我們?nèi)ヌ剿鳌ｋS著工作量的增加，對我們窗口的工作人員的要求也更高，大家必須邊學(xué)習(xí)邊工作，不僅要清楚項目而且要明確使用范圍與商品價格。為了適應(yīng)醫(yī)療需求，我們的審核嚴(yán)格按照初審和復(fù)核制度，加強(qiáng)監(jiān)督與制約。1月份至今，我們窗口辦理制卡36234張，零星報銷2591筆，報銷金額累計達(dá)946多萬元。
（八）加強(qiáng)稽核，杜絕違規(guī)刷卡。針對**區(qū)2008年醫(yī)療保險基金支付審計中發(fā)現(xiàn)的男卡女用、成卡兒用、門診就診次數(shù)異常頻繁等違規(guī)刷卡現(xiàn)象，我們分局高度重視，召開專題會議，研究切實可行的整改措施，比如組織稽核人員進(jìn)行日常明察稽核，開展了針對人、證、卡相符與規(guī)范用藥等專項稽核行動，核對參保人是否做到人、證、卡相符，是否超量開具處方等等。同時要求各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店針對上述違規(guī)行為進(jìn)行自查自糾，明確定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在門診診療室里擺放“人、證、卡相符”，在兒科還擺放“禁止成卡兒用”等警示牌。截止日前，經(jīng)調(diào)查取證，我們已經(jīng)向14位違規(guī)參保人追回流失的醫(yī)保基金4540.32元。
（九）強(qiáng)化醫(yī)院審核和稽查力度，探索性地開展醫(yī)保稽核工作。①擴(kuò)大審核限制藥品范圍。對有明確量化指標(biāo)的限制使用范圍的藥品，做到從點上抽查到面上普查，促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范使用限制藥品，目前已見明顯成效。②細(xì)化審核項目，深入定點醫(yī)院調(diào)研，抽查參保人員病歷。平時對不同定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分析研究不同的審核辦法，對無意違規(guī)的項目采取告知改正，使醫(yī)院重視內(nèi)部管理上的薄弱環(huán)節(jié)。③建立違規(guī)行為的事前預(yù)防、事中監(jiān)測、事后審核相結(jié)合的稽核機(jī)制，探索性地開展醫(yī)保稽核工作。④加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評議，開展參保人員滿意度定期調(diào)查，設(shè)立舉報電話，聘請社會監(jiān)督員，形成全社會廣泛參與的醫(yī)療保險監(jiān)督氛圍。截止日前，我們審核醫(yī)院門診藥品240863人次、門診診療66465人次、住院藥品10238人次和住院診療22426人次，支付金額達(dá)1800多萬元，合計剔除費用23余萬元。
四、服務(wù)與管理并重，推進(jìn)生育保險順利發(fā)展
生育保險實施到今天，由于各級領(lǐng)導(dǎo)部門的高度重視、政策宣傳到位、征繳措施有力，生育保險今年穩(wěn)步健康快速發(fā)展。為了使生育保險真正有利于維護(hù)女職工合法權(quán)益，得到企業(yè)擁護(hù)，我們嚴(yán)格貫徹落實《**市生育保險辦法》，合理設(shè)置生育保險業(yè)務(wù)工作流程，準(zhǔn)確及時核發(fā)生育保險待遇，建好生育保險待遇支付檔案，積極開展生育保險宣傳教育和咨詢服務(wù)。另外，我們積極吸納兄弟單位的優(yōu)秀經(jīng)驗，對原有關(guān)制度進(jìn)行相應(yīng)修改完善，重新制訂《生育保險待遇支付辦事指南》及一次性告知等一系列文本，并通過窗口公示等公開政務(wù)，為依法行政奠定基礎(chǔ)。截止日前，總共有45023人參加生育保險，相比上一年凈增加了2786人，生育基金支出394萬元。享受待遇人數(shù)為644人，剔除不合格條件19人，有效地防止了生育基金流失。
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