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2017年中西醫結合醫師考試《婦科學》正常產褥知識
正常產褥是指從胎盤娩出至產婦全身各器官除乳腺恢復至正常未孕狀態所需的一段時期，稱為產褥期(PUPERPERIUM),通常為6周。下面是yjbys小編為大家帶來關于正常產褥的知識。歡迎閱讀。
第一節 產褥期母體變化
子宮復舊主要表現為宮體肌纖維縮復、子宮內膜再生及官頸復原等。
乳腺在產后開始泌乳，吸吮和不斷排空乳房是維持乳汁分泌的重要條件。
產褥期母體的變化包括全身各個系統，以生殖系統最為顯著。
一、生殖系統的變化
1、子宮 產褥期子宮變化最大。在胎盤娩出后子宮逐漸恢復至未孕狀態的全過程，稱為子宮復舊(invo]uti。。0f ut。。s)，一般為6周，其主要變化為宮體肌纖維縮復和子宮內膜的再生，同時還有子宮血管變化、子宮下段和宮頸的復原等。
(1)子宮體肌纖維縮復：子宮復舊不是肌細胞數目減少.而是肌漿中的蛋白質被分解排出，使細胞質減少致肌細胞縮小。被分解的蛋白及其代謝產物通過腎臟排出體外。隨著子宮體肌纖維不斷縮復，子宮體積及重量均發生變化。胎盤娩出后，子宮體逐漸縮小，于產后1周子宮縮小至約妊娠12周大小，在恥骨聯合上方可觸及。于產后10日，子宮降至骨盒腔內，腹部檢查觸不到宮底。子宮于產后6周恢復到妊娠前大小。子宮重量電逐漸減少，分娩結束時約為100%，產后1周時約為50%，產后2周時約為300g，產后6周恢復至50～70g。
(2)子宮內膜再生：胎盤、胎膜從蛻膜海綿層分離并娩出后，遺留的蛻膜分為2層，表層發生變性、壞死、脫落，形成惡露的一部分自陰道排出;接近肌層的`子宮內膜基底層逐漸再生新的功能層，內膜緩慢修復，約于產后第3周，除胎盤附著部位外，宮腔表面均由新生內膜覆蓋，胎盤附著部位全部修復需至產后6周。
(3)子宮血管變化：胎盤娩出后，胎盤附著面立即縮小，面積僅為原來的一半。子宮復1日導致開放的子宮螺旋動脈和靜脈竇壓縮變窄，數小時后血管內形成血栓，出血最逐漸減少直至停止。若在新生內膜修復期間，胎盤附著面因復舊不良出現血栓脫落，可導致晚期產后出血。
(4)子宮F段及宮頸變化：產后子宮下段肌纖維縮復，逐漸恢復為非孕時的子宮峽部。胎盤娩出后的宮頸外口呈環狀如袖口。于產后2～3 Et，宮口仍可容納2指。產后1周后宮頸內口關閉，宮頸管復原。產后4周宮頸恢復至非孕時形態。分娩時宮頸外口3點及9，t息處常發生輕度裂傷，使初產婦的宮頸外口由產前圓形(未產型)，變為產后“一”字形橫裂(已產型)。
2、陰道分娩后陰道腔擴大，陰道黏膜及周圍組織水腫，陰道黏膜皺襞困過度伸展而減少甚至消失，致使陰道壁松弛及肌張力低。陰道壁肌張力于產褥期逐漸恢復，陰道腔逐漸縮小，陰道黏膜皺襞約在產后3周重新顯現，但陰道于產褥期結束時仍不能完全恢復至未孕時的緊張度。
3、外陰分娩后外陰輕度水腫，于產后2～3日內逐漸消退。會陰部m液循環豐富，若有輕度撕裂或會陰后一惻切開縫合后，均能在產后3～4日內愈合。處女膜在分娩時撕裂，形成殘缺的處女膜痕。
4、盆底組織在分娩過程中，由于胎兒先露部長時間的壓迫，使盆底肌肉和筋膜過度伸展至彈性降低，且常伴有盆底肌纖維的部分撕裂，產褥期應避免過早進行較強的重體力勞動。若能于產褥期堅持做產后康復鍛煉，盆底肌可能在產褥期內即恢復至接近未孕狀態。若盆底肌及其筋膜發生嚴重撕裂造成盆底松弛，加之產褥期過早參加重體力勞動;或者分娩次數過多，且間隔時間短，盒底組織難以完全恢復正常，以上均是導致陰道壁脫垂及子宮脫垂的重要原因。
二、乳房的變化
產后乳房的主要變化是泌乳。妊娠期孕婦體內雌激素、孕激素、胎盤生乳素升高，使乳腺發育及初乳形成。當胎盤剝離娩出后，產婦血中雌激素、孕激素及胎盤生乳素水平急劇下降，抑制下丘腦分泌的催乳素抑制因子(prolactln inhibiting factor，PIF)釋放，在催乳素作用下，乳汁開始分泌。嬰兒每次吸吮乳頭時，來自乳頭的感覺信號經傳人神經纖維到達下丘腦，通過抑制下丘腦分泌的多巴胺及其他催乳素抑制因子，使腺垂體催乳素呈脈7【}一式釋放，促進乳汁分泌。吸吮乳頭還能反射性地引起神經垂體釋放縮富索(oxytocin)，縮宮素使乳腺腺泡周圍的肌上皮收縮，使乳汁從腺泡、小導管進入輸乳導管和乳竇而噴出乳汁，此過程又稱為噴乳反射。吸吮是保持乳腺不斷泌乳的關鍵環節a不斷排空乳房IL!I,~~ffi@SL 7;一分泌的重要條件。由于乳汁分泌量與產婦營養、睡眠、情緒和健康狀況密切相關，保證產婦休息、足夠睡眠和可口營養豐富飲食，并避免精神刺激至關重要。
產婦于胎盤娩出后，進入以自身乳汁哺育嬰兒的哺乳期。母乳喂養對母兒均有益處。哺乳有利于產婦生殖器官及有關器官組織得以更快恢復。初乳(colostrum)指產后7日內分泌的乳汁，因含β-胡蘿卜素呈淡黃色，含較多有形物質，故質稠。初乳中含蛋白質及礦物質較成熟乳多，還含有多種抗體，尤其是分泌型IgA(slga)。脂肪和乳糖含量較成熟乳少，極易消化，是新生兒早期最理想的天然食物。接下來的4周內乳汁逐步轉變為成熟乳，蛋白質含量逐漸減少，脂肪和乳糖含量逐漸增多。初乳及成熟乳均含大量免疫抗體，有助于新生兒抵抗疾病的侵襲。母乳中還含有礦物質、維生素和各種酶，對新生兒生長發育有重要作用。鑒于多數藥物可經母血滲入乳汁中，故產婦于哺乳期間用藥時，必須考慮該藥物對新生兒有無不良影響。
子宮胎盤血循環終止且子宮縮復，大量血液從子宮涌入產婦體循環，加之妊娠期潴留的組織問液回吸收，產后72小時內，產婦循環血量增加15%一25%，應注意預防心衰的發生。循環血量于產后2～3周恢復至未孕狀態。
產褥早期血液仍處于高凝狀態，有利于胎盤剝離創面形成血栓，減少產后出血量。血纖維蛋白原、凝血酶、凝血酶原于產后2～4周內降N.sE~。血紅蛋白水平于產后1周左右回升。自細胞總數于產褥早期較高，可達(15～30)xlO。/L，一般1～2周恢復正常。淋巴細胞稍減少，中性粒細胞增多，血小板數增多。紅細胞沉降率于產后3～4周降至正常。
四、消化系統的變化
妊娠期胃腸蠕動及肌張力均減弱，胃液中鹽酸分泌量減少，產后需1~2周膛漸恢復，產后1~2日內產婦常感口渴，喜進流食或半流食。產褥期活動減少，腸蠕動減弱，加之腹肌及盆底肌松馳，容易便秘。
五、泌尿系統的變化
妊娠期體內潴留的多量水分主要經腎排出，故產后1周內尿量增多。妊娠期發生的腎盂及輸尿管擴張，產后需2~8周恢復正常。在產褥期，尤其在產后24小時內，由于膀胱肌張力降低，對膀胱內壓的敏感感性降低，加之外陰切口疼痛、不習慣臥房排尿、器械助產、區域阻滯麻醉，均可
能增加尿潴留的發生。
六、內分泌系統的變化
產后雌激素及孕激素水平急劇下降，至產后1周時已降至未孕時水平。胎盤生乳素于產后6小時已不能測出。催乳素水平因是否哺乳而異，哺乳產婦的催乳素于產后下降，但仍高于非妊娠時水平，吸吮乳汁時催乳素明顯增高;不哺乳產婦的催乳素于產后2周降至非妊娠時不平。
月經復潮及排卵時間受哺乳影響。不哺乳產婦通常在產后6~10周月經復潮，在產后10周左右恢復排卵。哺乳產婦的月經復潮延遲，有的在哺乳期間月經一直不來潮，平均在產后4~6個月恢復排卵。產后較晚月經復潮者，首次月經來潮前多有排卵，故哺乳產婦月經雖未復潮，卻仍有受孕可能。
七、腹壁的變化
妊娠期出現的下腹正中線色素沒著，在產褥期逐漸消退。初產婦腹壁紫紅色妊娠紋變成銀白色陳舊妊娠紋。腹壁皮膚受增大的妊娠子宮影響，部分彈力纖維斷裂，腹直肌出現不同程度分離，產后腹壁明顯松馳，腹壁緊張度需在產后6~8周恢復。
第二節 產褥期臨床表現
產后24小時內體溫可略升高，1周內伴有褥汗，10日內子呂降入骨盆腔內。
產后惡露的`顏色及內容物隨時間而變化，一般持續4~6周。
產婦在產褥期的臨床表現屬于生理性變化。
1、生命體征 產后體溫多數在正常范圍內。體溫可在產后24小時內略升高，一般不超過38℃，可能與產程延長致過度疲勞有關。產后3~4日出現乳房血管、淋巴管極度充盈，乳房脹大，伴37.8℃~39℃發熱，稱為泌乳熱(breast fever)，一般持續4~16小時，體溫即下降，不屬病態，但需排除其他原因尤其是感染引起的發熱。產后脈搏在正常范圍內，一般略慢，每分鐘在60~70次。產后呼吸深慢，一般每分鐘14~16次，是由于產后腹壓降低，膈肌下降，由妊娠期的胸式呼吸變為胸腹式呼吸所致。產褥期血壓維持在正常水平，變化不大。
2、子宮復舊 胎盤娩出后，子宮圓而硬，宮底在臍下一指。產后第1日略上升至臍平，以后每日下降1~2cm,至產后10日子宮降入骨盆腔內.
3、產后宮縮痛 在產褥期因子宮收縮引起下腹部陣發性劇裂疼痛,稱為產后呂痛(after—pains)。于產后1～2日出現，持續2～3日自然消失，多見于經產婦。哺乳時反射性縮宮素分泌增多使疼痛加重，不需特殊用藥。
4惡露產后隨子宮蛻膜脫落，含有血液、壞死蛻膜等組織經陰道排出，稱為惡露(10chia)。惡露有血腥味，但無臭味，持續4～6周，總量為250—500ml。因其顏色、內容物及時間不同，惡露分為：
(1)血性惡露(10chia mbra)：因含大量血液得名，色鮮紅，量多，有時有小血塊。鏡下見多量紅細胞、壞死蛻膜及少量胎膜。血性惡露持續3～4目。出血逐漸減少，漿液增加，轉變為漿液惡露。
(2)漿液惡露(10chia serosa)：因含多量漿液得名，色淡紅。鏡下見較多壞死蛻膜組織、官腔滲出液、宮頸黏液，少量紅細胞及白細胞，且有細菌。漿液惡露持續/0日左右，漿液逐漸減少，白細胞增多，變為白色惡露。
(3)白色惡露(10chia alba)：因含大量白細胞，色澤較白得名，質黏稠。鏡下見大量白細胞、
壞死蛻膜組織、表皮細胞及細菌等。白色惡露約持續3周干凈。
若子宮復舊不全(ute。us subinvolut·On)或官腔內殘留胎盤、多量胎膜或合并感染時，惡露增多，皿性惡露持續時間延長并有臭味。
5、褥汗產后l周內皮膚排泄功能旺盛，排出大量汗液，以夜間睡眠和初醒時更明顯，不屬病態。
第三節 產褥期處理及保健
·產后2小時是產后嚴重并發癥高發時期，應留在產房內嚴密觀察。
·產褥期保健包括飲食起居、活動、避孕及產后檢查。
·推薦母乳喂養，按需哺乳。
·產后注意房間空氣流通，預防產褥中暑。
產褥期母體各系統變化很大，雖屬生理范疇，若處理和保健不當可轉變為病理情況。
一、產褥期處理
1、產后2小時內的處理產后2小時內極易發生嚴重并發癥，如產后出血、子癇、產后心力衰竭等，故應在產房內嚴密觀察產婦的生命體征、子宮收縮情況及陰道流血量，并注意宮底高度及膀胱是否充盈等。最好用彎盤放于產婦臀下收集陰道流血量。若發現子宮收縮乏力，應按摩子宮并肌內注射子宮收縮劑(縮宮素、前列腺素或麥角新堿)。若陰道流血量雖不多，但子宮收縮不良、宮底上升者，提示宮腔I勾有積血，應擠壓宮底排111積血，并給予子宮收縮劑。若產婦自覺肛門墜脹，提示有陰道后壁血腫的可能，應進行肛查確診后及時給予處理。在此期間還應協助產婦首次哺乳。若產后2小時一切正常，將產婦連同新生兒送回病室，仍需勤巡視。
2、飲食產后l小時可讓產婦進流食或清淡半流食，以后可進普通飲食。食物應富有營養、足夠熱量和水分。若哺乳，應多進食蛋白質、熱量豐富的食物，并適當補充維生素和鐵劑，推薦補充鐵劑3個月。
3、排尿與排便產后5日內尿量明顯增多，應鼓勵產婦盡早自行排尿。產后4小時內應讓產婦排尿。若排尿困難，除鼓勵產婦坐起排尿，解除怕排尿引起疼痛的顧慮外，可選用以下方法：①用熱水熏洗外陰，用溫開水沖洗尿道外口周圍誘導排尿。熱敷下腹部，按摩膀胱，刺激膀胱肌收縮。②針刺關元、氣海、三陰交、陰陵泉等穴位。③肌內注射甲硫酸新斯的明1mg，興奮膀胱逼尿肌促其排尿。若使用上述方法均無效時應予導尿，留置導尿管1～2日，并給予抗生素預防感染。
產后因臥床休息、食物缺乏纖維素，加之腸蠕動減弱，產褥早期腹肌、盆底肌張力降低，容易發生便秘，應鼓勵產婦多吃蔬菜及早日下床活動。若發生便秘，可口服緩瀉劑。
4、觀察子宮復舊及惡露每日應于同一時間手測官底高度，以了解子宮復舊情況。測量前應囑產婦排尿。每日應觀察惡露數量、顏色及氣味。若子宮復舊不全，紅色惡露增多且持續時間延長時，應及早給予子宮收縮劑。若合并感染，惡露有腐臭味且有子宮壓痛，應給予廣譜抗生素控制感染。
5、會陰處理用0 05%聚維酮碘液擦洗外陰，每日2～3次，平時應盡量保持會陰部清潔及干燥。會陰部有水腫者，可用50%硫酸鎂液濕熱敷，產后24小時后可用紅外線照射外陰。會陰部有縫線者，應每日檢查切口有無紅腫、硬結及分泌物。于產后3～5日拆線。若傷口感染，應擔前拆線引流或行擴創處理，并定時換藥。
6、觀察情緒變化經歷妊娠及分娩的激動與緊張后，精神極度放松、剝哺育新生兒的擔心、產褥期的不適等，均可造成產婦情緒不穩定，尤其在產后3～i0日，可表現為輕度抑郁。應幫助產婦減輕身體不適，并給予精神關懷、鼓勵、安慰，使其恢復自信。抑郁嚴重者，需服抗抑郁藥物治療。
7、乳房護理 推薦母乳喂養，按需哺乳。母嬰同室，做到早接俐j、早吸吮。重視心理護理的 同時，指導正確哺乳方法。于產后半小時內開始哺乳，此時乳房內乳量雖少，可通過新生兒吸口;動作刺激泌乳。哺乳的時間及頻率取決于新生兒的需要及乳母感到奶脹的情況。哺乳前，母乳應洗手并用溫開水清潔乳房及乳頭。哺乳時，母親及新生兒均應選擇最舒適位置，一手拇指施在乳房上方，余四指放在乳房下方，將乳頭和大部分乳暈放人新生兒口中，用手扶托乳房，防止乳房堵住新生兒鼻孔。讓新生兒吸空一側乳房后，再吸吮另一側乳房，哺乳后佩戴合適棉質乳罩。每次哺乳后，應將新生兒抱起輕拍背部1～2分鐘，排出胃內空氣以防吐奶。對于陽光照射有限的新生兒，MNJL;f4協會f2()[]8年)推薦最初2個月每日補充維生索D4001U。哺乳期1年為宜，并可根據母親及嬰兒的意愿持續更久。乳汁確實不足時，應及時補充按比例稀釋的牛奶。哺乳開始后，遇下述情況應分別處理：
(1)乳脹：多因乳房過度充盈及乳腺管阻塞所致。哺乳前濕熱敷3～5分鐘，并按摩、拍打抖動乳房，頻繁哺乳、排空乳房。
(2)催乳：若出現乳汁不足，鼓勵乳母樹立信心，指導哺乳方法，按需哺乳、夜間哺乳，適當捌節飲食，喝營養豐富的肉湯。
(3)退奶：產婦因病不能哺乳，應盡早退奶。最簡單的退奶方法是停止哺乳，不排空乳房，少食湯汁，但有半數產婦會感到乳房脹痛。佩戴合適胸罩，口服鎮痛藥物，2～3日后疼痛減輕。
目前不推薦用雌激素或溴隱亭退奶。其他的退奶方法有：①生麥芽60～90g，水煎當茶飲，每日1劑，連服3～5日;②芒硝250g分裝兩紗布袋內，敷于兩乳房并包扎，濕硬時更換。
(4)乳頭皸裂：輕者可繼續哺乳。哺乳前濕熱敷3～5分鐘，擠出少許乳汁，使乳暈變軟，以利新生兒含吮乳頭和大部分乳暈。哺乳后擠少許乳汁涂在乳頭和乳暈上，短暫暴露和干燥，也司涂抗生素軟膏或10%復方苯甲酸酊。皸裂嚴重者應停止哺乳，可擠出或用吸乳器將乳汁吸出后喂給新生兒。
8、預防產褥中暑產褥期因高溫環境使體內余熱不能及時散發，IIM@~性體溫調節功能障礙的急性熱病，稱為產褥中暑(puerp一1 heat sI·uke)，表現為高熱、水電解質紊亂，循環衰竭和神經系統功能損害等。本病雖不多見，但起病急驟，發展迅速，處理不當能遺留嚴重后遺癥，甚至死亡。本病常見原因是由于舊風俗習慣怕產婦“受風”而要求關門閉窗，包頭蓋被，使居室和身體小環境均處在高溫、高濕狀態，影響產婦出汗散熱，導致體溫調節中樞功能衰竭而出現高熱意識喪失和呼吸循環功能衰竭等中暑表現。臨床診斷根據病情程度分為：①中暑先兆：發病前多有短暫的先兆癥狀。表現為口渴、多汗、心悸、惡心、胸悶、四肢無力。此時體溫正常或低熱;②輕度中暑：中暑先兆未能及時處理，產婦體溫逐漸升高達38 5℃以上，隨后出現面色潮紅、胸悶、脈搏增快、呼吸急促、口渴、痱子滿布全身;③重度中暑：產婦體溫繼續升高達41~42%，呈稽留熱型，可出現面色蒼白、呼吸急促、詬妄、抽搐、昏迷。如果處理不及時在數小時內可因呼吸、循環衰竭而死亡。幸存者也常遺留中樞神經系統不可逆的后遺癥。診斷需注意與產后子癇、產褥感染、敗血癥等才=II~II。治療原則是立即改變高溫和不通風環境，迅速降溫，及時糾正水、電解質紊亂及酸中毒。其中迅速降低體溫是搶救成功的關鍵。應做好衛生宣教，破除舊風俗習慣，居室保持通風，避免室溫過高，產婦衣著應寬大透氣，有利于散熱，以舒適為宜。正確識別產褥中暑先兆癥狀對及時正確的處理十分重要。
二、產褥期保健
產褥期保健的目的是防止產后出血、感染等并發癥產生，促進產后機體生理功能恢復。
1、飲食起居合理飲食，保持身體清潔，產婦居室應清潔通風，注意體息，至少3周以后才能進行全部家務勞動。
2、適當活動及做產后康復鍛煉產后盡早適當活動，經陰道自然分娩的產婦，產后6～12小時內即可起床輕微活動，于產后第2 IEI可在室內隨意走動。行會陰后一側切開或行剖宮產的產婦，可適當推遲活動時間。待拆線后傷I-!不感疼痛時，也應做產后康復鍛煉。產后康復鍛煉有利于身體恢復、排尿及排便，避免或減少靜脈栓塞的發生，且能使盆底及腹肌張力恢復。產后康復鍛煉的運動量應循序漸進。
3、計劃生育指導若已恢復性生活，應采取避孕措施，哺乳者以工具避孕為宜，不哺乳者可選用藥物避孕。
4、產后檢查包括產后訪視和產后健康檢查兩部分。產婦出院后，由社區醫療保健人員在產婦出院后3日、產后14 F1和產后28日分別做3次產后訪視，了解產婦及新生兒健康狀況，內容包括：①了解產婦飲食、睡眠等一般狀況;②檢查乳房，了解哺乳情況;③觀察子宮復舊及惡露;④觀察會陰切口、剖宮產腹部即口;⑤了解產婦心理狀況。若發現異常應及時給予指導。
產婦應于產后6周去醫院常規隨診，包括全身檢查及婦利，檢查。前者主要測血壓、脈搏，查血、尿常規，了解哺乳情況，若有內科合并癥或產科合并癥應作相應檢查;后者主要觀察盆腔內生殖器是否已恢復至非孕狀態;同時應帶嬰兒在醫院做一次全面檢查。
[附]母乳喂養
世界衛生組織已將保護、促進和支持母乳喂養作為衛生工作的`重要環節。母乳喂養對母嬰健康均有益。
1、對嬰兒有益①提供營養及促進發育：母乳中所含營養物質最適合嬰兒的消化吸收，生物利用率高，其質與量隨嬰兒生艮和需要發生相應改變;②提高免疫功能，抵御疾病：母乳喂養能明顯降低嬰兒腹瀉、呼吸道和皮膚感染率，母乳中含有豐富的免疫蛋白和免疫細胞，前者如分泌型免疫球蛋白、乳鐵蛋白、溶菌酶、纖維結合蛋白、雙歧因子等，后者如巨噬細胞、淋巴細胞等;③有利于牙齒的發育和保護：吸吮時的肌肉運動有助于面部正常發育，且可預防因奶瓶喂養引起的齲齒;④母乳喂養時，嬰兒與母親皮膚頻繁接觸、母嬰間情感聯系對嬰兒建立和諧、健康的心理有重要作用。
2、對母親有益①有助于防止產后出血：吸吮刺激使催乳素產生的同時促進縮宮索的產生，縮宮索使子宮收縮，減少產后出血;②哺乳期閉經：哺乳者的月經復潮及排卵較不哺乳者延遲，母體內的蛋白質、鐵和其他營養物質通過產后閉經得以儲存，有利于產后恢復，有利于延長生育問隔;③降低母親患乳腺癌、卵巢癌的危險性。此外，母乳涅鏖適宜，喂養嬰兒方便。
例題：
1.子宮降至骨盆腔內
A.產后8天
B.產后9天
C.產后10天
D.產后11天
E.產后12天
正確答案:C
2.關于初乳，下列哪項不正確
A.呈淡黃色，含有豐富的脂質
B.含蛋白質多
C.含乳糖較少
D.含β胡蘿卜素多
E.含大量免疫抗體，如分泌型IgA
正確答案:A
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