中西醫結合執業醫師考點：腹部手術后腸黏連
從病因學來講，粘連的形成，除了先天原因之外，不外乎損傷或炎癥兩種因素。(1)損傷：(A)手術過程中腸管暴露時間過長、空氣污染、動作粗糙、創面大、漿膜層受損嚴重、止血不徹底、術后滲血、滲液、腹腔沖洗不凈或腹腔內遺留異物等都可造成腸粘連;(b)腹部創傷，腹部突然受到外界沖擊，受沖擊部位雖未破裂穿孔，但也有一定損傷，局部組織可出現充血水腫，或有血性滲出物流入腹腔，使周圍組織水腫粘連;(c)化學藥物，如計劃生育粘堵術藥物外流進入腹腔造成嚴重粘連。(2)炎癥：(A)腹腔內炎癥導致炎性水腫，滲出物或膿液溢入腹腔引發粘連;(b)結核性腹膜炎引發腸粘連，結核性腹膜炎可分為干、濕兩型，干型特點為腹膜上除見結核結節外，尚有纖維素性滲出物、機化后引發腹腔臟器、大網膜、腸系膜廣泛粘連;(c)腸結核引發腸粘連，腸結核病人在腸的.漿膜面可見纖維素滲出和多數灰白色結核結節，常因潰瘍致使腸壁血管閉塞，同時腸壁常因纖維組織增生肥厚而與鄰近腸管或大網膜形成粘連。(3)其它如腫瘤浸潤性增長破壞周圍組織形成粘連或個別未明原因的腸粘連。臨床上腸粘連病人多發生于手術之后，尤其是闌尾炎或盆腔手術后并發腸粘連的機會最多。腸粘連的嚴重程度與每個人對腹膜或腸管漿膜的損傷反應的敏感性有關。
【概述】婦產科手術后出現大便不暢或大便不解，便秘數日，下腹部脹痛拒按，嘔吐，發熱等癥狀，腹部聽診腸鳴音消失或高亢J線透視下腹部有液平線，此為手術后腸曲黏連所致。相當于中醫的“腹痛”和“便秘”。
【病因病理】手術所傷導致腸管氣機阻滯，發生黏連j或因手術后飲食不節，寒溫不適，勞累過度導致腸黏連或梗阻。腸管黏連之后，胃腑、腸道升降失司，而產生諸癥。
【診斷要點】1.病史 近期或遠期內有下腹部手術史。
2.癥狀 經常下腹部脹痛，有時陣發性絞痛，大便排出后腹痛減輕。如出現便秘、腹脹、嘔吐，下腹部脹痛拒按，甚至可見腸型。腹部聽診腸鳴音消失或高亢。
3.婦科檢查 婦科檢查時盆腔內無明顯腫瘤。
4.物理和實驗室檢查B超或X線攝片可提示為是腸黏連或腸梗阻，病程較長者應作血常規和電解質檢查。
5.與腸穿孔、急性闌尾炎、卵巢腫瘤扭轉、黃體破裂等鑒別。
【辯證分型】1.氣滯 婦科腹部手術后下腹部脹痛，食后腹部脹痛痞滿尤甚，腸嗚便秘，憂郁寡歡，胸脅作痛。苔薄膩，舌淡紅，脈弦。
2.血瘀 婦科腹部手術后下腹部脹痛，痛甚于脹，痛有定處，大便秘結。苔薄膩，舌質黯，脈澀或弦。
3.熱結 婦科腹部手術后下腹脹痛，大便燥結，口干溲赤，心煩不寧，甚至嘔吐膽汁。苔黃干，舌稍紅，脈弦滑數。
4.寒凝 婦科腹部手術后下腹部冷痛且脹，得熱稍舒，大便難，脘痞脹，嘔痰涎。苔白膩，舌質淡，脈弦緊。
【分型治療】1.氣滯治法：理氣導滯通腑。
方藥：枳實導滯丸加減。
生大黃9克(后下)枳實10克 六神曲9克茯苓9克 芒硝6克(沖)木香9克 小茴香6克 青皮9克 澤瀉10克加減：腹脹甚而拒按，叩診呈鼓音者，加檳榔12克、大腹皮12克;嘔吐者，加生姜5片、蘇梗12克;
便秘不解者，加炒萊菔子15克、桃仁9克;發熱者，加金銀花9克、麥冬15克、沙參15克、川樸12克。
2. 血瘀治法 活血化瘀通腑。
方藥 桃紅承氣湯(驗方)。
桃仁9克 紅花9克 生大黃9克(后下)枳實12克 厚樸9克 麥冬12克 芒硝6克(沖)敗醬草15克加減：腹脹，叩診呈鼓音者，加木香9克、檳榔12克、烏藥10克、路路通12克;惡心嘔吐者，加蘇梗12克、姜半夏10克、鮮姜汁20滴(沖)、淡吳萸5克。
3.熱結治法：清熱導滯通腑。
方藥：涼膈散加減。
薄荷3克(后下)連翹9克 梔子10克 竹葉9克 黃芩9克 生大黃9克(后下)芒硝6克(沖)路路通12克 木香10克 石斛15克 敗醬草12克加減：發熱便秘者，加金銀花9克、丹皮12克，去敗醬草;嘔吐黃水者，加左金丸 9克(包煎)或川連3克、吳萸5克。
4.寒凝治法：溫中降濁通腑。
方藥：吳萸承氣湯(驗方)。
吳茱萸9克 姜半夏10克 陳皮6克 沉香末3克(沖)生大黃9克(后下)枳實12克 芒硝6克(沖)小茴香6克加減：寒盛者，加附子9克(先煎)、厚樸12克、郁金10克;神疲倦怠，精神萎靡者，加黨參15克、蒼術 12克。
【中成藥】1.番瀉葉 每次3～5克，泡茶頻飲。有通便瀉下功能。
2.更衣丸3～6粒，頓服。用于熱積便秘。
3.枳實導滯丸 每日3次，每次3克，吞服。用于腸黏連者。
4.木香檳榔丸 每日2次，每次6克，吞服，或水煎服。用于氣滯者。
【簡便方】1.青木香3～6克，泡茶，治腸黏連�；蛴眯迈r柑橘皮10～20克，泡茶，術后常眼，可預防腸黏連。
2.木香12克、枳殼12克、路路通15克，水煎服。用于術后大便不暢，下腹脹氣或脹痛者。
3.生大黃9克(后下)、芒硝9克(沖)、木香10克、枳殼12克，水煎，濃縮至100毫升，保留灌腸。灌腸時動作宜輕，不可粗暴。也可將上藥肛門緩慢滴入，以疏通腸管，解除黏連。
【其它療法】1.電針 取穴：足三里、天樞。針刺得氣后接G一6805型電脈沖治療儀，使用連續波，頻率為150～180赫，電流強度由小到大，以病人能接受為宜，每次持續治療30分針，每日2～3次，以病人排氣為止。
2.耳針 取穴：大腸、胃、交感、神門、三焦、腹、肝。每次在上穴中選擇3～5穴，常規消毒后，用毫外直刺，行強刺激，留針30～50分鐘。
【注意事項】1.為了防止腹部手術后腸黏連和腸梗阻的發生，在術后3～4天內必須促使病人排氣，術后12～24小時即服術后排氣湯：生大黃9克(后下)、芒硝6克(沖)、枳殼15克、敗醬草30克、延胡索15克、炙甘草3克，煎100毫升，少量頻服。有排氣止痛、預防感染的作用。
2.手術時盡量保護腸曲，減少對腸曲的刺激，手術中各殘端組織盡量包埋，避免毛糙。
3.術后早翻身，盡早起床活動，促進腸蠕動恢復。
4.如出現梗阻不能緩解，應采取中西醫綜合治療，必要時手術治療。
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