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中西醫結合執業醫師中醫內科考點：呼吸系統疾病
一、慢性支氣管炎(咳嗽、喘證)
1、中醫病機：外邪侵襲，肺臟虛弱，脾虛生痰，腎氣虛衰
2、表現：咳嗽、咯痰、喘息或氣促。
發作時有廣泛濕啰音和哮鳴音。長期發復→肺氣腫
每年發病累計3個月并連續2年或以上。
3、分期：頒發發作期，慢性遷延期，臨床緩解期
4、西醫治療
急性發作期首要治療是――控制感染→
β內酰胺類，大環內酯類，喹諾酮類
5、中醫治療
風寒犯肺――三拗湯加減
風熱犯肺――麻杏石甘湯加減
痰濁阻肺――二陳湯合三子養親湯
痰熱郁肺――桑白皮湯
寒飲伏肺――小青龍湯
肺氣虛――補肺湯
肺脾氣虛――玉屏風散合六君子湯
肺腎陰虛――沙參麥冬湯合六味地黃丸
二、支氣管哮喘(哮病)
1、發病機制：
(1)體液和細胞免疫共同介導
(2)氣道慢性炎癥――哮喘的本質
(3)氣道高反應性――共同病理生理特征
(4)膽堿能神經功能亢進
2、中醫病機
宿根――宿痰伏肺
病變臟腑：病位在肺，與脾、腎、肝、心密切相關
3、表現
特征：發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難
持續狀態：哮喘持續24小時
發作時X線：可見兩肺透光度增加
4、西醫治療
(1)β2受體激動劑――首選
沙丁胺醇，特布他林;丙卡特羅，沙美特羅，福莫特羅
(2)茶堿類(氨茶堿)――抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細胞內的cAMP濃度，具有氣道纖毛清除功能、抗炎和免疫調節。
(3)抗膽堿藥――阻斷氣道平滑肌上M膽堿受體
(4)激素――抑制炎癥細胞趨化、細胞因子的生成、炎生介質的釋放，減少組胺的形成
5、中醫治療
寒哮――射干麻黃湯
熱哮――定喘湯
肺虛――玉屏風散
脾虛――六君子湯
腎虛-腎氣丸或七味都氣丸
三、肺炎(咳嗽、喘證、肺炎喘嗽)
(一)病因病理
1、病因
(1)細菌性肺炎：鏈球菌;葡萄球菌;克雷伯桿菌;軍團菌
克雷伯桿菌肺炎――是醫院獲得性肺炎的主要致病菌
(2)病毒性肺炎――在呼吸道感染性疾病中比例高90%
(3)支原體肺炎
(4)真菌性肺炎
(5)肺炎衣原體肺炎
(6)非感染性肺炎：放射性肺炎;吸入性肺炎
2、病理
肺炎鏈球菌肺炎病理改變分期：
充血期;紅色肝變期;灰色肝變期;消散期
(二)中醫病機：病位在肺，與心、肝、腎關系密切
(三)表現：
1、細菌性肺炎
(1)肺炎球菌肺炎：
起病急，寒戰，高熱，胸痛，咯鐵銹色痰
呼吸困難→休克肺中毒肺
肺實變時有叩濁、語顫增強支氣管呼吸音
并發癥少見
(2)葡萄球菌肺炎
高熱，咳嗽，粉紅色乳狀痰，伴全身毒血癥→循環衰竭
兩肺散在濕啰音
并發癥：單個或多發性肺膿腫→氣胸或膿胸
(3)克雷伯桿菌肺炎
起病急，高熱，痰呈灰綠色或磚紅色膠凍狀，呼吸困難紫紺
可有典型的肺實變體征
并發癥：單個或多發性膿腫;敗血癥，甚休克
(4)軍團菌肺炎
輕者流感癥狀，早期可有消化道癥狀
急性病容，呼吸急促，重者發紺。體溫上升與脈搏不成比例
并發癥：早期多系統受累是本病的特點
2、病毒性肺炎
陣發性干咳。(老幼)呼吸困難，紫紺，嗜睡，精神萎靡
嚴重：呼吸淺速，肺部叩診過清音，喘鳴音，三凹征
并發癥：少見
3、支原體肺炎
持久的陣發性刺激性嗆咳為本病的突出癥狀
咽、耳鼓膜充血，頸淋巴結腫大
4、真菌性肺炎
(1)肺放線菌病
起病緩慢，低熱或不規則發熱，粘液或膿性痰
痰中有時可找到由菌絲纏結成的“硫黃顆粒”
貧血、消瘦、杵狀指
并發癥：膿胸和胸壁瘺管
(2)肺念珠菌病
支氣管炎型：陣發性刺激性咳嗽，點狀白膜;
肺炎型：咯白色粥樣痰，痰有酵母臭味或甜酒樣芳香味
并發病多發性膿腫
5、肺炎衣原體肺炎
表現輕，咽痛，干咳，可持續數月
6、非感染性肺炎
(1)放射性肺炎
刺激性干咳，氣急和胸痛，呈進行性加重
放射部位皮膚萎縮和硬結，出現色素沉著
并發癥：肺動脈高壓和肺源性心臟病
(2)吸入性肺炎
咳淡紅色漿液性泡沫狀痰。痙攣性咳嗽、氣急
急性期雙肺有較多濕啰音，伴哮鳴音
(四)治療――盡早應用抗生素是治療感染性肺炎的首選
1、細菌性肺炎
(1)肺炎球菌肺炎――首選青霉素G
(2)葡萄球菌肺炎――耐青霉素酶的合成青霉素或頭孢菌素
(3)克雷伯桿菌肺炎――三、三代頭孢菌素+氨基糖苷類
(4)軍團菌肺炎――首選紅霉素
2、病毒性肺炎――抗病毒
3、肺炎支原體――首選大環內酯類，次為氟喹諾酮類
4、真菌性肺炎――抗真菌
5、肺炎支原體肺炎――首選紅霉素
6、非感染性肺炎
(五)中醫治療
邪犯肺衛――三拗湯或桑菊飲
痰熱壅肺――麻杏石甘湯合葦莖湯
熱閉心神――清營湯
陰竭陽脫――生脈散合四逆湯
正虛邪戀――竹葉石膏湯
(一)病理――炎性滲出、增生和干酪樣壞死
三種病理變化多同時存在
病理過程：表現為破壞與修復同時進行
(二)中醫病機：病位在肺，與脾腎關系密切，也可涉及心肝
(三)治療
具有獨特的殺菌作用，能殺滅酸性環境中的結核菌：吡嗪酰胺
最常用的抗結核藥――異煙肼
主要不良反應為第VIII對顱N損害的氨基酸苷類：鏈霉素
(四)中醫治療
肺陰虧損――月華丸
陰虛火旺――百合固金湯事秦艽鱉甲散
氣陰耗傷――保真湯
陰陽兩虛――補天大造丸
五、原發性支氣管肺癌(肺癌，肺積，息賁)
――多起源于支氣管粘膜或腺體，有淋巴結和血行轉移
(一)病理
1、解剖學分類：
中央型肺癌：發在段至主支氣管，以鱗癌多見。占肺癌3/4
周圍型肺癌
2、組織學分類
(1)小細胞肺癌(小細胞未分化癌)――惡性程度最高
(2)鱗癌(鱗狀上皮細胞癌)――最常見的類型
(3)腺癌
(4)細支氣管-肺泡癌
(5)大細胞癌(大細胞未分化癌)
(6)鱗腺癌
(二)診斷
早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中帶血
中期，胸痛，呼吸困難，聲音嘶啞，上腔靜脈阻塞綜合征
晚期，惡病質
診斷的最可靠手段――痰細胞學、組織病理學檢查
六、慢性肺源性心臟病(心悸，肺脹，喘證，水腫)
(一)病因
最常見的病因――慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫
(二)表現
1、代償期：慢性咳嗽，咯痰和喘息，稍動感心悸氣短乏力
2、失代償期：急性呼吸道感染為最常見的誘因
缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列癥狀
體征：肺動脈高壓和右室增厚的客觀征象
主要并發癥：肺性腦病、上消化道出血、
酸堿平衡失調及電解質紊亂、休克、DIC
七、慢性呼吸衰竭(喘證，喘脫，閉證，厥證)
(一)病因
最常見的――慢性阻塞性肺疾病
(二)中醫病機
病位在肺，與脾、腎、心關系密切
本虛標實：本虛：肺脾腎心虛;標實：痰濁，瘀血，水飲
(三)血氣分析
I型呼衰：PaO2<60, PaCO2≤40
II型呼衰：PaCO2>50 和(或)PaO2<60< p="">
代償性呼酸：PaCO2升高，pH正常，HCO3-升高
失代償性呼酸：PaCO2升高，pH<7.35< p="">
(四)治療：保持呼吸道通暢，氧，抗感染，機械通氣
I型呼衰：給予高濃度(>35%)吸氧
II型呼衰：給予持續低濃度給氧→使頸動脈竇興奮性降低
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