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飛行安全提升工作目標發展
隨著中國民航快速發展,航班密度、新技術應用以及多跑道運行等環境因素明顯增加,從業人員資質能力整體滯后于發展要求。下面是小編為大家分享飛行安全提升工作目標發展,歡迎大家閱讀瀏覽。
一、以橫軸為坐標的風險類別劃分
通過對國際民航近二十年飛行事故調查結論的匯總,結合IATA、FAA以CAAC等風險研究分析,為更好地幫助組織分析、評估和管理風險,我們可將風險類別定位在橫軸上,并劃分為核心風險、傳統風險及非傳統風險三個類別。
核心風險:主要指IATA等組織確定的飛機空中失控(LOC-I)、可控撞地(CFIT)和跑道安全等風險。其主要特點是對飛行安全危害嚴重或發生頻次高且結果難以預料,轉危為安時限非常短,要求飛行員必須具有改出風險和迅速中斷事故鏈能力。
分析近幾年發生的重大飛行事故,多起與空中飛機失速直接相關?罩惺偈菑碗s狀態的一種表現形式,機組不能將飛機從復雜狀態中改出,就稱為空中失控(LOC-I)。隨著飛機機載設備的改進,近幾年可控撞地引發的事故雖呈下降趨勢,但風險依然存在,對可控撞地的認知降低或麻痹大意,是任何先進機載設備都無法彌補的風險。跑道安全事故占比依然較大,除了傳統的“沖、偏、掉”外,跑道入侵事件快速上升,風險在逐步積聚。
傳統風險:通常指以飛機系統故障為主要表現形式的風險,也是我們管理時間最久、信息累計最多的一類風險。不管是初始改裝,還是年度復訓或熟練檢查,傳統風險是飛行員必修科目,如一臺發動機失效、液壓系統故障、增壓系統故障等。隨著飛機制造廠商設備可靠性提升,總體上看以飛機系統故障為主要表現形式的傳統風險呈下降趨勢,每年發生的數起空中一臺發動機失效,飛行員處置總體比較成功,這說明通過有效訓練,機組應對傳統風險的能力明顯增強。
非傳統風險:以人為因素和環境因素為主要表現形式的風險,稱為非傳統風險。飛行是一個動態的過程,規章制度和運行標準,最終都需要人來執行,人員的理念、知識、技能等時時刻刻都在對安全運行構成影響,而負面的影響就是風險。
隨著中國民航快速發展,航班密度、新技術應用以及多跑道運行等環境因素明顯增加,從業人員資質能力整體滯后于發展要求。進一步分析可以證明,非傳統風險大都與人為因素直接相關,可界定為內生性風險,屬于威脅與差錯管理(TEM)中除了飛機以外的范疇,因涉及面廣,目前行業在這方面的研究相對來說沒有傳統風險深入,但從近年來國際民航發生的飛行事故以及中國民航發生的幾起重大不安全事件來看,非傳統風險因素占比很高。
二、以縱軸為坐標的風險型別劃分
如果對上述每一類別風險進行細分,他們都可以被分成程序性風險、技術性風險和決策性風險三種型別,并分別定位在縱軸坐標上。
程序性風險:指機組不遵守飛行程序或安全操作要求、程序生疏或相對復雜帶來的安全風險。
國際上發生的幾起飛機失速墜毀,均與程序性風險緊密關聯。亞航QZ8501重大飛行事故,一方面,是飛行中機組沒有正確執行程序,導致飛機進入復雜狀態;另一方面,在飛機進入復雜狀態后,機組沒有正確地執行復雜狀態改出程序,最終導致飛行事故發生。通過對中國民航在非精密進近中發生的幾起嚴重不安全事件分析,機組未嚴格執行飛行程序,是主要的誘發因素。
程序復雜加上訓練不到位,就會導致實際飛行中存在程序性風險。拿非精密進近來說,一是程序相對復雜,任務量大;二是平時飛的少,程序生疏;三是訓練不到位,駕馭能力弱。這種類型的程序性風險,屬于系統性風險,必須從體系上加以解決。令人欣慰的是,伊春8.24空難后,中國民航開始在非精密進近中推行CDFA飛行方法,飛行程序得以簡化,非精密進近的程序性風險得到一定程度的緩解。
技術性風險:技術儲備不足或存在一定缺陷,應對某些復雜運行環境能力不足,屬于技術性風險范疇。如不穩定進近,能量管理不科學,起飛著陸擦機尾、重著陸或偏出跑道等,均屬于飛行技術層面風險。一方面,不管飛機多么先進,飛行員扎實穩定的飛行技術,始終是飛行安全的重要一環;另一方面,我們講的飛行技術,是規章和標準范圍內安全運行所必需的飛行技術。飛行員追求超越規章標準情況下的飛行技術精湛,并且以此指導飛行運行,是對飛行技術的片面化理解,更是一種風險。
決策性風險:情景意識弱,決策過程遲緩、不科學或錯誤,導致安全裕度大大降低,甚至引發飛行事故,此類風險屬于決策性風險范疇。安全飛行,其實就是圍繞“人、機、環”進行信息收集、分析、決策、執行和再評估的過程,決策處于承上啟下的地位。決策能力是飛行員特別是機長的八種能力之一。
決策性風險通常與僥幸心理和違規運行直接相關,如DA/DDA時未建立要求的目視參考繼續進近;不滿足穩定進近條件時繼續進近著陸;出現地形拉升警告后未立即采取機動飛行動作;危險天氣時盲目蠻干等,均屬于決策性風險。決策性風險對飛行安全構成嚴重危害,伊春8.24空難就是最典型的案例。
上述三種風險型別,具有一定程度的內在關聯性。程序性風險或技術性風險管理不當,就會引發決策性風險。同樣,決策失誤或不科學,很可能會帶來技術性風險。
三、風險類別和型別測量體系的優勢
建立風險分類的目的,是為了更好地識別、定位及測量風險。當完成對風險在類別和型別方面的分類后,一個以坐標為基礎的網格體系就形成了。公司可以在橫軸上對任一風險進行類別定位,在縱軸上對每一風險類別進行型別定位,這樣就大大提升了風險分析的精準度,增強風險管理工作的靶向。
比如,起飛忘放襟翼、跑道入侵或飛錯高度等,按照類別屬于非傳統性風險,按照型別屬于程序性風險。低高度云中飛行出現GPWS地形拉升警告,機組處置不果斷,判斷時間過長,或DA/DDA時未建立要求的目視參考,機組繼續進近等,其按照類別屬于核心風險,按照型別屬于決策性風險。行業、公司和機隊所發生的不安全事件,都可以用風險分類坐標進行精準定位和測量。所有訓練和檢查結論,以及安全運行品質,也可以作為數據源的一部分,納入前置性風險管理體系。
四、對訓練的指導作用
對風險實施緩解,是風險識別和測量的最終目的。飛行是面對風險最多的工作之一,風險不一定是危險,只有當風險積聚或機組不能有效應對風險時,風險方才上升為危險。所以,強化針對性訓練,提升機組多維度應對風險能力,是有效緩解風險的首選措施。我們講的針對性訓練,首先是針對安全的訓練,其次是針對整體或個體的訓練,目標是解決運行中存在的問題。而只有建立起對組織或個體風險的精準定位,針對性訓練才能夠達到有效緩解風險的目的。
同樣,以風險分類為基礎的前置性風險管理,也可以反過來用于指導訓練。飛行員能力訓練的方向,就是要建立起以風險類別項目為科目和場景,以風險型別項目為訓練目標和測量標準的體系,用以訓練和評估飛行員識別及管理三類風險的能力,進而實現以訓練促安全的目標。
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