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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師助理考點(diǎn)：慢性盆腔炎
慢性盆腔炎是指女性?xún)?nèi)生殖器及其周?chē)Y(jié)締組織、盆腔腹膜的慢性炎癥。常為急性盆腔炎未徹底治療，在患者體質(zhì)較差的情況下，急性盆腔炎的病程可遷延及反復(fù)發(fā)作，造成慢性盆腔炎;但是亦可無(wú)急性盆腔炎癥病史過(guò)程，如沙眼衣原體感染所致輸卵管炎。慢性盆腔炎病情較頑固，可導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、白帶增多、腰腹疼痛及不孕等。
慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質(zhì)較差，病程遷延所致，但亦可無(wú)急性炎癥病史。病情較頑固，當(dāng)機(jī)體抵抗力較差時(shí)，可有急性發(fā)作。
1.病理
(1)慢性輸卵管炎與輸卵管積水：慢性輸卵管炎多為雙側(cè)性，輸卵管呈輕度或中度腫大，傘端可部分或全部閉鎖，并與周?chē)M織粘連。輸卵管炎癥較輕時(shí)，傘端及峽部粘連閉鎖，漿液性涌出物積聚而形成輸卵管積水;有時(shí)輸卵管積肥膿變?yōu)槁裕撘簼u被吸收，漿液性液體繼續(xù)自管壁滲出而充滿管腔，亦可形成輸卵管積水。積水輸卵管表面光滑，管壁甚薄形似臘腸，可游離或與周?chē)M織有膜樣粘連。
(2)輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫：輸卵管炎波及卵巢，可相互粘連形成炎性腫塊，或輸卵管傘端與卵巢粘連貫通，液體滲出而形成輸卵管卵巢囊腫，也可由輸卵管卵巢膿腫的膿液被吸收而成。
(3)慢性盆腔結(jié)締組織炎：炎癥蔓延至宮骶韌帶處，纖維組織增生、變硬。廣泛蔓延時(shí)，宮旁組織也增厚。
2.臨床特點(diǎn)
(1)有急性盆腔炎史，全身癥狀不明顯，有時(shí)有低熱、疲乏、精神不振、失眠及急性發(fā)作。
(2)下腹墜脹、疼痛，腰骶部酸痛，性交及月經(jīng)前后加劇。
(3)月經(jīng)有時(shí)失調(diào)。輸卵管阻塞是吉林致不孕。
(4)婦科檢查時(shí)子宮活動(dòng)受限，兩宮旁增厚及輕壓痛，形成囊腫時(shí)可觸及囊性腫物。
3.診斷與鑒別診斷
有急性盆腔炎史以及癥狀和體征明顯者，診斷多無(wú)困難。但對(duì)慢性盆腔炎的診斷須慎重。應(yīng)與子宮內(nèi)膜異位癥相鑒別。子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)為繼發(fā)性、進(jìn)行性加重，若能觸及觸痛結(jié)節(jié)，有助于診斷。輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫需與卵巢囊腫相鑒別，輸卵管卵巢囊腫除有盆腔炎病史外，腫塊呈臘腸形囊壁較薄，周?chē)姓尺B;而卵巢囊腫一般以圓形或橢圓形較多，周?chē)鸁o(wú)粘連，活動(dòng)自如。附件炎癥包塊與周?chē)尺B，不活動(dòng)，有時(shí)易于卵巢癌相混淆，一般炎性包塊為囊性而卵巢癌為實(shí)性，B型超聲檢查有助于鑒別。
4.綜合治療
(1)一般治療：解除患者思想顧慮，增強(qiáng)治療的信心，增加營(yíng)養(yǎng)，鍛煉身體，注意勞逸結(jié)合，提高機(jī)體抵抗力。
(2)中藥治療：慢性盆腔炎以濕熱型居多，治則以清熱利濕、活血化瘀為主，方藥用：丹參18g、木香12g、桃仁9g、金銀花30g、蒲公英30g、茯苓12g、丹皮9g、生地9g。痛重時(shí)加延胡索9g。有些患者為寒凝氣滯型，治則為溫經(jīng)散寒、行氣活血。常用桂枝茯苓湯加減。氣虛者加黨參15g、白術(shù)9g、黃芪15g。
(3)物理治療：濕熱的良性刺激可促進(jìn)盆腔局部血液循環(huán)，改善組織的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高新陳代謝，以利炎癥的吸收和消退。常用的有超短波、離子透入(可加入各種藥物如青霉素、鏈霉素等)、蠟療等。
(4)其他藥物治療：在用抗炎藥物時(shí)，也可同時(shí)采用α-糜蛋白酶5mg或透明質(zhì)酸酶1500U，肌肉注射，隔日1次，5～10次為一療程，以利粘連和炎癥的吸收。個(gè)別患者局部或全身出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)時(shí)應(yīng)停藥。在某些情況下，抗生素與德沙美松同時(shí)應(yīng)用，口服德沙美松0.75mg，每日3次，停藥時(shí)注意逐漸減量。
(5)手術(shù)治療：有腫塊如輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫可行手術(shù)治療;存在小的感染灶，反復(fù)引起炎癥發(fā)作者亦宜手術(shù)治療。手術(shù)以徹底治愈為原則，避免遺留病灶再有復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，行單側(cè)附件切除術(shù)或子宮全切除術(shù)加雙側(cè)附件切除術(shù)。對(duì)年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能。慢性盆腔炎單一療法效果較差，采用綜合治療為宜。
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