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臨床執業醫師考點：用鼻內鏡治三叉神經痛
三叉神經痛是最常見的腦神經疾病，以一側面部三叉神經分布區內反復發作的陣發性劇烈痛為主要表現，國內統計的發病率52.2/10萬，女略多于男，發病率可隨年齡而增長。三叉神經痛多發生于中老年人，右側多于左側。該病的特點是：在頭面部三叉神經分布區域內，發病驟發，驟停、閃電樣、刀割樣、燒灼樣、頑固性、難以忍受的劇烈性疼痛。說話、洗臉、刷牙或微風拂面，甚至走路時都會導致陣發性時的劇烈疼痛。疼痛歷時數秒或數分鐘，疼痛呈周期性發作，發作間歇期同正常人一樣。
典型病例
患者，男性，48歲。反復左側頭面部痛5年，多次到當地醫院就診，均誤診為牙痛，行拔牙處理，疼痛無緩解。后確診為“三叉神經痛”，疼痛分布范圍為三叉神經眼支及上頜支，給予口服卡馬西平最大維持量治療，隨著口服藥物時間的延長，疼通發作不能控制。2007年6月來我院住院行手術治療。術前患者疼痛發作頻繁，約10～20分鐘一次，持續約2分鐘，嚴重影響患者的日常生活和工作。術前抽血查生化發現肝功能異常，考慮可能與長期口服卡馬西平有關，予藥物改善肝功能。后行鼻內鏡手術，術后疼痛即時緩解，術側鼻面部有麻木感，無其他不適感。術后三天出院，出院后保持電話隨訪，至今無疼痛發作，面部麻木有所好轉。
三叉神經痛是指在三叉神經分布區域內出現的陣發性電擊樣劇烈疼痛，疼痛性質劇烈，被稱為“天下第一痛”。原發性三叉神經痛病人無論病程長短，神經系統檢查無陽性體征。
在該疾病的治療中，初期以口服藥物止痛為主。但長期服用會導致藥物耐受，并帶來不同的副作用。長期發作或及經其他治療無效的三叉神經痛最終均選擇手術治療。根據手術處理神經的位置不同，可分為針對神經根處的微血管減壓術、神經根切斷術及針對周圍支的切斷和/或撕脫術等。所有的手術均有一定的長期療效，但同時也會帶來相應的手術并發癥。一般來說，開顱手術的治愈率較高，但是手術風險也相對較大。
為達到較好的手術療效和減少創傷我們開展了內鏡治療該疾病的手術。手術適應證：原發性三叉神經痛患者;三叉神經上頜支支配區域疼痛;經保守治療無效或經其他治療復發;年老體弱不能耐受及其他不愿接受開顱手術患者。
手術在內鏡直視下操作，術中經鼻腔進路，避免了術后面部遺留疤痕，不影響患者的美觀。手術主要步驟為：氣管插管全身麻醉下，術側鼻腔黏膜經棉片收縮后，使用鼻內鏡經中鼻道蝶腭孔入路到達翼腭窩，高位處理三叉神經上頜支。
目前，手術已開展近兩年的時間，術后隨訪的患者近期療效肯定，并發癥小。術后主要帶來的并發癥為面部麻木感，其不適程度隨訪的大部分患者可以接受，并隨著時間的推移有減輕趨勢。該手術創傷小、定位準，適合年老體弱者。
總之，三叉神經痛的手術治療方法較多，與其他手術方式相比較，我們開展的鼻內鏡手術創傷小，患者住院時間短，手術療效肯定，術后疼痛緩解的持續時間長。適合不能耐受開顱手術及年老體弱患者，或者其他手術治療后復發的患者。但任何手術都有一定的復發率，該手術亦不例外。到目前為止，手術的20余名患者中，術后復發的患者有2名，其中一名考慮可能為舌咽神經痛，與三叉神經無關，另一名則能在口服小劑量的“卡馬西平”下控制疼痛發作。
疼痛是一種嚴重影響患者生活質量的疾病狀態，對于疼痛的控制目前有止痛藥物的三階梯療法。對于類似三叉神經痛的疾病，要長期而有效地控制疼痛，手術治療方法是重要選擇。根據患者的不同情況，采取不同的手術方法進行治療。鼻內鏡微創手術是其中一個較好的選擇。
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