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中醫(yī)助理醫(yī)師考點(diǎn)：循環(huán)系統(tǒng)疾病
循環(huán)系統(tǒng)疾病一般指心腦血管疾病。心腦血管疾病是心臟血管和腦血管疾病的統(tǒng)稱，泛指由于高脂血癥、血液黏稠、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等所導(dǎo)致的心臟、大腦及全身組織發(fā)生的缺血性或出血性疾病。心腦血管疾病是一種嚴(yán)重威脅人類，特別是50歲以上中老年人健康的常見病，具有高患病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)，即使應(yīng)用目前最先進(jìn)、完善的治療手段，仍可有50%以上的腦血管意外幸存者生活不能完全自理，全世界每年死于心腦血管疾病的人數(shù)高達(dá)1500萬人，居各種死因首位。
一、心力衰竭
1.病因：慢性心衰，心臟負(fù)荷異常。后負(fù)荷過度引起，高血壓病;前負(fù)荷過度，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，二尖瓣關(guān)閉不全。二尖瓣狹窄，導(dǎo)致前負(fù)荷不足。主動(dòng)脈瓣狹窄，后負(fù)荷加重。誘發(fā)心衰的感染，呼吸道感染。
2.表現(xiàn)：左心衰，急性肺水腫，呼吸困難。右心衰，頸靜脈怒張，下垂型凹陷性水腫。
3.治療：急性肺水腫，快速利尿，呋塞米;呼困，嗎啡。一般心衰利尿劑：氫氯噻嗪。
急性心梗24H內(nèi)并發(fā)左心衰，避免用強(qiáng)心苷。強(qiáng)心苷中毒絕對(duì)禁忌：西地蘭。
慢性心衰增加心排量，洋地黃類藥物。洋地黃中毒診斷：心力衰竭的加重和各種心律失常。
二、常見心律失常
1. 室早夾在兩個(gè)竇性心搏之間，其后無代償間歇，稱插入型室早。
在同一導(dǎo)聯(lián)上室早形態(tài)不同，配對(duì)間期不等，稱多源性室早。
每個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)1個(gè)室早，二聯(lián)律。
房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者。
陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，可發(fā)生心室奪獲，心電圖室性融合波，多發(fā)于有嚴(yán)重心肌損害患者。
陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，常見于無明顯心臟病的患者。
心房顫動(dòng)：風(fēng)心病二尖瓣狹窄。僅次于過早搏動(dòng)的常見心律失常。
連續(xù)房早，房性心動(dòng)過速。
2. 聽診：第一度房室傳導(dǎo)阻滯，第一心音減弱。第三度，大炮音。二度I型，有心音脫漏。
心房撲動(dòng)，心律一般規(guī)律(F波);心房顫動(dòng)，心律絕對(duì)規(guī)律(f波)。
心電圖：第一度房室傳導(dǎo)阻滯(無明顯癥狀)，PR間期>0.20秒。二度I型，QRS波脫漏。
房性早搏，PR間期≥0.12秒。室性早搏，QRS間期應(yīng)>0.12秒。
3.治療：多源性頻發(fā)室早，靜注利多卡因。急性心梗室早：靜注利多卡因。
陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，利多卡因。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，靜注腺苷，靜注維拉帕米。
心衰室早，靜注西地蘭。洋地黃中毒室早，停服。心動(dòng)過緩室早：阿托品。
房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速發(fā)作，刺激迷走神經(jīng)方法。器質(zhì)性房早：β受體阻滯劑。
終止房撲，同步直流電復(fù)律。使房撲心率突然減慢，按摩頸動(dòng)脈竇。
病竇綜合征并房顫不易復(fù)律，心率過慢應(yīng)：安裝起搏器。房顫：同步電轉(zhuǎn)復(fù)。
三、風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性心臟病
1.風(fēng)濕熱：發(fā)病年齡，青年人。表現(xiàn)：心臟炎，皮膚環(huán)形紅斑。
檢查：溶血性鏈球菌感染，抗“O”>500U。提示有風(fēng)濕活動(dòng)，血沉增快。
2. 風(fēng)心病常并發(fā)心律失常房顫。二尖瓣狹窄伴房顫最容易并發(fā)栓塞。并發(fā)栓塞最多部位，腦。風(fēng)心病最易并發(fā)心衰。風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎，常并存心肌炎。常見瓣膜損害：二尖瓣。
心電圖：風(fēng)濕性心肌炎： PR間期延長。風(fēng)濕性心包炎：ST段上抬。
聯(lián)合瓣膜病變：左房室瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。左房室瓣狹窄(梨形心-左房右室明顯增大)心尖區(qū)舒張期雜音(胸骨左緣第3-4肋間SM)。左房室瓣關(guān)閉不全-聞及心尖區(qū)收縮期雜音。
主動(dòng)脈瓣狹窄：胸骨左緣第3-4肋間聽到舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音。 靴形心-左室增大
主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，出現(xiàn)周圍血管體征，主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)有舒張期吹風(fēng)樣雜音。(靴形心)
二尖瓣狹窄的特征：心間區(qū)聞及隆隆樣舒張中晚期雜音。心尖區(qū)觸及舒張期震顫。并發(fā)心衰。
二尖瓣關(guān)閉不全：心尖區(qū)聞及全收縮期雜音并向左腋下傳導(dǎo)。鑒別于心尖區(qū)功能性收縮期雜音。
3.治療：風(fēng)濕熱，抗鏈球菌感染，(普魯卡因)青霉素。單純關(guān)節(jié)炎或皮膚表現(xiàn)，阿司匹林。
四、高血壓病
1.高血壓并發(fā)急性左心衰：呋塞米。 屬α受體阻滯劑的藥物，哌唑嗪。β受體阻滯劑，洛爾。
高血壓合并腎功不全時(shí)宜選/高血壓并發(fā)心衰，卡托普利。高血壓腦病控制抽搐，靜注地西泮。
合并心梗，美托洛爾/倍他樂克/卡托普利。高血壓危重癥快速降壓，靜滴硝普鈉。老年人高血壓的最主要特點(diǎn)以純收縮壓升高為多見，非洛地平。鈣拮抗劑，硝苯地平。
2.高血壓病累及腦常見癥狀：眼底改變。
五、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病
1.心絞痛發(fā)作的典型部位是胸骨上、中段后，短暫壓迫性疼痛。冠心病診斷：選擇性冠脈造影。
2.急性心肌梗死早期(24小時(shí)內(nèi))死亡主要由于心律失常，室性早搏及室性心動(dòng)過速。AMI時(shí)發(fā)生心室顫動(dòng)，盡快采用非同步直流電除顫。 心尖區(qū)粗糙收縮期雜音，急性乳頭肌功能不全。急性下壁心肌梗死合并房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ度或Ⅲ度時(shí)宜用人工起搏器。
3. 變異型心絞痛：發(fā)作時(shí)ST段抬高。治療：鈣離子拮抗劑，硝苯地平。
4.心電圖：心肌損傷，ST段弓背型抬高。心肌壞死，病理性Q波。急性心梗早期：T波高聳。下壁心梗(多見)，Ⅱ.Ⅲ.aVF 。V1-3，前間壁。廣泛前(心包炎)，V1-5，I，aVF。
5.急性心肌梗死時(shí)，特異性高，同工酶CPK-MB，LDH1。升高最早的是肌酸磷酸激酶(CPK)，
6.治療：心絞痛含硝酸甘油，緩解1-3分鐘。緩解急性心肌梗死劇烈疼痛效果最好的是嗎啡。
心絞痛合并高血壓及心率增快，美托洛爾。心肌梗死患者高血壓及心率增快，硝酸甘油，可止痛改善預(yù)后藥物。急性心梗出現(xiàn)頻發(fā)室早，利多卡因。心絞痛：普萘洛爾(β受體阻滯劑)，減慢心率，減弱心肌收縮力;硝苯地平，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，抑制心肌收縮，減少心肌耗氧量。
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