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中醫執業醫師考點：小兒腹瀉
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小兒腹瀉中醫診斷標準
小兒腹瀉是一種非常常見的疾病，多發生在小孩子們的身上，如果發生這種疾病，我們的家長要如何對這種疾病進行診斷呢，只有經過正確的診斷我們的家長才可以找到適合自己小孩子的護理方法，來一起了解下。
1.大便無或偶見少量白細胞者
為病毒、非侵襲性細菌、寄生蟲等腸道內、外感染或喂養不當等引起的腹瀉，多為水瀉，有時伴脫水癥狀，應與下列疾病鑒別：
(1)“生理性腹瀉”：多見于6個月以內嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現腹瀉，無其他癥狀，不影響生長發育。添加輔食后，大便即逐漸轉為正常。
(2)乳糖不耐受：乳糖酶缺乏，過敏性腹瀉等。
2.大便有較多的白細胞者
常為各種侵襲性細菌感染所致，大多伴不同程度的全身中毒癥狀。需與下列疾病鑒別：
(1)細菌性痢疾：常有流行病學病史，起病急，全身癥狀重。便次多，量少，排膿血便伴里急后重，大便鏡檢有較多膿細胞、紅細胞和吞噬細胞，大便細菌培養有志賀痢疾桿菌生長可確診。
(2)壞死性腸炎：中毒癥狀較嚴重，腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱，大便暗紅色糊狀，漸出現血便，常伴休克。腹部立、臥位X線攝片呈小腸局限性充氣擴張，腸間隙增寬，腸壁積氣等。
【小兒腹瀉的中西醫病因病機】
1.中醫病因病機 中醫學認為：泄瀉之本，無不由于脾胃。小兒脾胃薄弱，運化功能不足，感受外邪，或乳食不當，調護不當。久病久瀉，致使宿食停滯，損傷脾胃陽氣。脾虛則運化失司，胃弱則不能腐熟水谷，中陽之氣下陷而為泄瀉。
2.西醫病因病機 可分感染因素與非感染因素。
感染因素又分消化道內和消化道外感染，非感染因素主要有內在因素和氣候因素。消化道內感染包括細菌、病毒以及原蟲感染。常見的細菌感染為大腸桿菌(包括致病性、產毒性和侵襲性大腸桿菌等)，其次為空腸彎曲菌、耶爾森氏菌、沙門氏菌、變形桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌，腸道菌群失調常引起白色念珠菌腸炎，病毒感染則以人類輪狀病毒、諾沃克病毒為主要病因，其他如埃可病毒、柯薩奇病毒、腺病毒、冠狀病毒。原蟲感染如腸滴蟲及腸梨形鞭毛蟲、結腸小袋蟲可引起急性或慢性腸炎。消化道外感染如呼吸道感染、泌尿道感染、中耳炎及其他急性感染性疾病。內在因素主要是小兒消化系統發育不成熟。氣候因素，如寒冷使腹部受涼，腸蠕動亢進。
【小兒腹瀉的臨床表現】
1.輕型腹瀉 多為飲食因素或腸道外感染所致。一般僅有腹瀉癥狀，一日數次或十余次。
2.中等型腹瀉 胃腸道癥狀較重，常伴輕至中度脫水、電解質紊亂及全身中毒癥狀。
3.重型腹瀉 腹瀉頻繁，每日十余次至數十次，每次量多，常有嘔吐，一日數次至數十次。同時伴有不同程度水、電解質紊亂癥狀。
(1)脫水：因吐瀉頻繁和攝入量不足使體液總量減少，造成不同程度的脫水。
(2)代謝性酸中毒：腹瀉時從腸道丟失大量堿性物質;體內脂肪分解，酮體生成增多，失水血液濃縮，循環緩慢，組織缺氧，乳酸等酸性產物滯留體內;脫水使腎血流不足，尿量減少，酸性代謝產物不能充分排泄。所以中、重脫水時，多伴有不同程度的酸中毒。臨床表現為惡心、嘔吐，精神萎靡，嗜睡，煩躁，呼吸深快，口唇櫻紅，重者昏迷。
(3)低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L時，臨床表現可出現精神萎靡、嗜睡、食欲低下、全身肌張力低、軟弱無力、腱反射減弱、腹脹、腸鳴音減弱，甚至腸麻痹。
(4)低鈣和低鎂血癥：腹瀉時間較長，鈣、鎂吸收不好，使體內鈣、鎂總量降低。
4.幾種不同類型腸炎的特點
(1)大腸桿菌腸炎：多發于夏秋季(5～8月)。可有發熱，常先腹瀉后出現嘔吐。大便有黏液，腥臭，鏡檢有白細胞。
(2)病毒性腸炎：多發生在9～11月。發病急，多有發熱和上感癥狀，常先嘔吐后腹瀉。
(3)金黃色葡萄球菌腸炎：常繼發于腸道菌群失調之后。腹瀉較頻繁，中毒癥狀重。
(4)霉菌性腸炎：多發生在菌群失調之后，常伴有鵝口瘡。
【小兒腹瀉的診斷及鑒別診斷】
1.病因診斷 可根據喂養情況、發病年齡、季節、臨床特點、病情輕重、實驗室檢查結果等，進行綜合分析，作出病因診斷。對腹瀉病兒應從輕、中、重三型作出判斷。
2.鑒別診斷
(1)生理性腹瀉：常于出生后不久出現，大便次數多，無其他癥狀，食欲好，體重照常增長。
(2)細菌性痢疾：根據臨床觀察，及大便鏡檢和細菌培養進行鑒別。
(3)急性壞死性腸炎：腹痛、腹脹，頻繁嘔吐，可見暗紅色血水便，大便隱血試驗強陽性，且中毒癥狀嚴重，常出現休克。
【小兒腹瀉脫水分度】
1.電解質平衡紊亂
(1)代謝性酸中毒：主要原因為吐瀉丟失大量堿性物質，進食量少，熱卡不足，脂肪分解增加，產生大量酮體，主要臨床表現為精神不振，口唇櫻紅，呼吸深大等癥狀。
(2)低鉀血癥：主要原因為吐瀉導致大量鉀鹽丟失;進食少，攝入鉀不足等均可致體內缺鉀。主要臨床表現為精神不振、無力、腹脹、心律不齊等。
(3)低鈣和低鎂血癥：主要原因為進食少，吸收不良，從大便丟失鈣、鎂，可使體內鈣鎂減少、脫水、酸中毒糾正后易出現低鈣癥狀(手足搐搦和驚厥);極少數久瀉和營養不良患兒輸液后出現震顫、抽搐，用鈣治療無效時應考慮低鎂血癥的可能。
2.脫水程度 見第一單元細目七。
【小兒腹瀉的中醫分型證治】
(一)常證
1.濕熱瀉
癥狀 大便水樣，或如蛋花湯樣，瀉下急迫，量多次頻，氣味穢臭，或見少許黏液，腹痛時作，食欲不振，或伴嘔惡，神疲乏力，或發熱煩鬧，口渴，小便短黃，舌質紅，苔黃膩，脈滑數，指紋紫。
治法 清腸解熱，化濕止瀉。
方藥 葛根黃芩黃連湯加減。
2.風寒瀉
癥狀 大便清稀，夾有泡沫，臭氣不甚，腸鳴腹痛，或伴惡寒發熱，鼻流清涕，咳嗽，舌質淡，苔薄白，脈浮緊，指紋淡紅。
治法 疏風散寒，化濕和中。
方藥 藿香正氣散加減。
3.傷食瀉
癥狀 大便稀溏，夾有乳凝塊或食物殘渣，氣味酸臭，或如敗卵，脘腹脹滿，便前腹痛，瀉后痛減，腹痛拒按，噯氣酸餿，或有嘔吐，不思乳食，夜臥不安，舌苔厚膩，或微黃，脈滑實，指紋滯。
治法 運脾和胃，消食化滯。
方藥 保和丸加減。
4.脾虛瀉
癥狀 大便稀溏，色淡不臭，多于食后作瀉，時輕時重，面色萎黃，形體消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脈緩弱，指紋淡。
治法 健脾益氣，助運止瀉。
方藥 參苓白術散加減。
5.脾腎陽虛瀉
癥狀 久瀉不止，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化，或見脫肛，形寒肢冷，面白而虛浮，精神萎靡，睡時露睛，舌淡苔白，脈細弱，指紋色淡。
治法 溫補脾腎，固澀止瀉。
方藥 附子理中湯合四神丸加減。
(二)變證
1.氣陰兩傷
癥狀 瀉下過度，質稀如水，精神萎靡或心煩不安，目眶及囟門凹陷，皮膚干燥或枯癟，啼哭無淚，口渴引飲，小便短少，甚至無尿，唇紅而干，舌紅少津，苔少或無苔，脈細數。
治法 健脾益氣，酸甘斂陰。
方藥 人參烏梅湯加減。
2.陰竭陽脫
癥狀 瀉下不止，次頻量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或蒼白，哭聲微弱，啼哭無淚，尿少或無，四肢厥冷，舌淡無津，脈沉細欲絕。
治法 挽陰回陽，救逆固脫。
方藥 生脈散合參附龍牡救逆湯加減。
【小兒腹瀉的西醫治療原則】
西醫治療以預防和糾正脫水、調整飲食、合理用藥及預防并發癥為原則。
【小兒腹瀉重度脫水伴休克的補液方法】
有重度脫水或有休克表現需盡快補充血容量，可用等滲含鈉液20mL/kg，在30～60分鐘內快速輸入。累積損失量(扣除擴容液量)應在8～12小時補完，約每小時8～10mL/kg;糾正同時存在的酸中毒，糾正低鉀血癥并注意其他電解質(鈣、鎂等)的補充。
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