渤海灣客滾船火災事故原因分析及對策
渤海灣客滾運輸由于具有可載車客、便捷快速的特點，贏得了車主和旅客的厚愛，使渤海灣客滾運輸市場發展很快。特別是93年客運市場放開后，客滾運輸出現多家競爭、快速發展的新局面，對環渤海灣地區經濟發展起到了很大的促進作用，取得了良好的經濟效益。但是由于我國客滾運輸起步較晚，經驗少，部分企業在致力于生產經營、市場競爭及運力的同時，對安全生產重視不足，在客滾運輸市場繁榮的背后出現了事故增加的情況。自1997年以來客滾船相繼發生了幾起較大的海難事故，其中以船舶火災事故尤為突出，給國家財產、人命安全帶來了損失，在社會上也產生了較壞的影響。
本文通過對近年來渤海灣客滾船火災事故的案例進行分析，力求查找火災發生的主要原因，提出如何減少火災事故的發生作者之淺見，希望對今后的安全管理提供有益的借鑒。
一、火災事故原因分析
�。ㄒ唬┗馂陌l生處所分析
從火災發生的處所來看，客滾船火災事故主要發生在船舶的機艙占20％，車輛艙占到80％，因此，客滾船的機艙、車輛艙火災事故是我們研究的重點。雖然客滾船的客艙旅客人員數量多，流動性大，管理難，但至今尚無引起火災的報告。
�。ǘ┸囕v艙火災事故原因分析
通過對近幾年客滾船發生的由車輛艙引起的火災事故進行分析時，事故的發生原因主要有四個原因――
�、艢庀笠蛩丌坡每鸵蛩丌擒囕v因素⑷車載貨物因素
�。�、氣象因素引起的火災
渤海灣水文有其特殊性，水淺浪高，對船舶的破壞性很大。而客滾船上層建筑高，受風面積大，吃水相對小，在大風浪中會使船舶航行操縱困難，易產生橫搖、縱搖和垂蕩，嚴重時會產生拍底、甲板上浪，甚至會發生艉淹、打橫的危險。因而在這種條件下，客滾船上的車輛綁扎難以保持有效，易造成車輛移位；車輛艙中防火巡艙困難且危險性大；車輛移位，易造成車輛間的相互碰撞，由于車輛油箱的存在，易造成火災。同時，在相對擁擠的空間內，車輛、貨物的移動，會給火災撲救工作帶來相當大的困難。
�。�、旅客因素引起的火災
一方面是安全意識不強，吸煙后火種不熄滅而到處丟棄從而引發火災。另一方面是犯罪分子蓄意破壞船舶，如安放爆炸品或點燃船舶上的物品或貨物等。這種原因引起的火災也是存在的，“大華”輪的火災事故就是由于車輛駕駛員不小心引起的火災。去年發生的“遼�！陛喼卮蠡馂氖鹿剩谶M行火災原因分析時，不排除游客吸煙，將煙頭投入海時，左舷受風，而致煙頭火種落入c層汽車艙，引發火災的可能。同時近幾年，國際恐怖主義勢力日漸猖絕，國內恐怖事件也時有發生，03年在客滾船“中魯”上也發生過這種安裝炸藥爆炸未遂事件，幸好及早發現，及時排除了險情，否則將引起火災事故。
�。�、車輛因素引起的火災。
�、跑囕v自身原因
車輛所載燃油。車輛的燃料油為汽油和柴油，如果油箱密封不好，揮發出的氣體或隨船舶搖擺溢漏出的油均為產生火災的隱患。
�、栖囕v系固不良導致。
車輛沒有合適的系固點及本身系固狀態不好。車輛的系固點問題在國際上早有研究，imo還對此制定了相關的規定，如果沒有合適的系固點，車輛本身的系固問題及貨物在車輛上的固定不好，將隨著船舶的搖擺而倒塌，輕者損壞貨物，重者撞擊汽車油箱而引起火災�！�11.24”特大海難事故原因調查組部分成員臺對“大舜”輪進行現場勘察取證，有關火災事故的起因是這樣描述的：
“①、經對船舶所載所有汽車進行勘驗核實，車輛貨物為鋼材、合成板、塑料薄膜、電器、蔬菜和水果等普通物品，未發現易燃易爆化學危險貨物，可以排除因車載危險品貨物而引起火災的可能性。
�、凇�。
③從d甲板汽車艙卸下的車輛燃燒程度看，許多車輛輪胎被燒損，其中6輛被完全燒毀�；鹗菑牡臀婚_始燃燒的，起火的原因是在船舶劇烈橫搖下，d甲板汽車艙6、7區車輛移位、碰撞后，導致車輛油箱燃油外溢遇明火（火花）后起火。”
�。�、車載危險貨物引發的火災。
車輛夾帶危險品和化學品不僅難以檢測，而且如果條件具備便會引發爆炸或火災，由于危險品和化學品的性質事前不知，給消防帶來很大困難，容易造成大的災難。典型案例“英華”輪火災事故。引起車輛失火的原因是車載袋裝化學品甲醇鈉破損，潮濕的'空氣在遇到裸漏的甲醇鈉后發生化學反應，在達到一定條件下引起燃燒，從而引燃紙殼。
二、火災發生暴露出的主要問題。
（一）車輛的管理上的問題。
�。�、“超限”車輛依然存在。
“超限”車輛依然存在源于我國的特殊國情，把車輛超負荷裝載貨物作為贏利的手段，同時汽車改裝市場的不規范導致了各種超高、超長車輛的出現。雖然這幾年國家《道路運輸管理條例》對車輛進行了規范，也組織了專項檢查對“超限”車輛予以打擊，但由于受利益驅動，超限車輛依然存在。交通部１號令出臺后，從客滾運輸管理角度對超限車輛進行管理，船舶檢驗部門對每艘船舶的甲板負荷進行了核定，在適航證書上予以簽注“裝載限制”，并附以“車輛系因計算結果與說明”。
就目前港口和船舶對承運車輛管理而言，將船舶檢驗部門測定的甲板承載負荷確定的重量，作為對“超限車輛”的掌握標準。但這種理解與道路交通管理部門的在查處超載車輛時掌握的標準相比，明顯要寬松的多。同時港口、船舶對車輛的超限檢查，沒有交通、道路部門的授權，也不具備法律效力。
2、車輛的系固，沒有完全達到規范要求。
“大舜”輪特大海難事故發生后的幾年來，各級政府、行業管理部門和安全監督機構以及各港航企業，都采取了一系列有效措施，加大了對滾裝客船運輸的安全管理力度，使車輛綁扎系固問題得到一定程度的解決，通過最近幾次客滾船事故調查也進行了證實。如對“遼�！陛喪鹿受囕v艙的戡驗時，發現車輛基本做到系固，事后現場未發現本事故航次的車輛因綁扎系固原因而發生傾斜、移位或倒塌等現象。這在一定程度上說明通過這幾年有效的管理，車輛的系固綁扎得到較好的改善，但不代表車輛的系固綁扎沒有問題，仍然存在一定的安全隱患。
目前，從事滾裝運輸的單位大部分成立了綁扎隊伍，但由于滾裝運輸的單位這部分人就是定位在體力工人，綁扎人員多從社會上招來的農民工，本身文化程度不是很高，且未進行嚴格的培訓，對系固綁扎的理解就是綁結實就行了，但怎么去綁？按什么要求去綁，什么是系固有效的標準？他們并不知道，他們自身知識、思維的局限性決定了他們對這項工作的理解，這樣勢必造成綁扎系固效果不夠理想。因為車輛的綁扎系固并不僅僅是在車輛上掛上鏈條那么簡單，具體系固方法應視車輛的大小、重心的高低、所載貨物的種類及氣象情況而定，imo第a.581（14）號決議《關于滾裝船舶在運輸道路車輛時系固安排的導則》中要求，綁繩同水平面和垂直平面的角度最好介于30°至60°。另外要使索具受到適當的緊固作用力，且緊固點應能將作用力從系索轉移到車輛底盤，尤其要避免設在保險杠和車軸上。因此即使成立了綁扎隊伍但未能經過嚴格培訓，同樣不能保證良好的綁扎效果。部分沒有成立專業綁扎隊伍的則由船員進行車輛綁扎系固工作，使得本來因休息時間不連續和不充足而出現的船員疲勞現象更加嚴重，不僅綁扎效果不好而且嚴重影響了船員的航行值班和巡艙等工作的開展，增加了潛在的安全隱患。
3、港口、船舶對車載貨物檢查不嚴格，偷運危險品車輛上船的現象屢有發生。
交通部《海上滾裝船舶安全監督管理規定》（１號令）實施后，上船車輛須填寫“滾裝船舶車輛安全裝載記錄”，對車輛所載貨物等信息進行申報。由于車主受利益影響在申報時不如實申報，同時檢查人員缺乏檢查設備，而且檢查人員沒有經過專業培訓，對危險貨物的認識比較模糊，使這項工作的落實并不是很嚴格。
“英華”輪事故發生后，地方各級政府予以高度重視，港口公安消防部門加強對危險貨物的檢查，客運部門也相應加強了對車載危險貨物的查驗力度。對車輛所載運貨物的檢查，港口都設置了專門的安全檢查站，有的港口還安裝了大型安檢儀。雖然各港口加強了對危險貨物的檢查力度，但由于檢查硬件和軟件的相對缺乏，即使是檢查人員盡職盡責，也難免有漏網之魚。而且有的不法車輛，受經濟利益驅動會采取更隱蔽的手段蒙混過關，造成了滾裝客船經常發生載運危險貨物的屢有發生。在“遼�！陛喕馂氖鹿收{查中，一貨車所載貨物中夾帶有部分貨物為小容量（500毫升和750毫升兩種，共4，500罐）壓力金屬罐包裝，內有聚氨酯預聚體（建筑原料），屬易燃危險品。在“寶華”事故火災現場勘查時發現著火車輛載有8瓶“三氟氯乙烯”屬一級危險品，由于火災撲救及時，未造成泄漏，否剛將造成嚴重的傷亡。
在最近兩起事故中，均發現有危險貨物，不能不說明危險品車輛的管理和港口、船舶在車載貨物檢查上依然存在著管理漏洞。
�。ǘ┐霸O計上的問題
在車輛艙的設計上，客滾船由于在要考慮到車輛積載的方便、艙容的有效利用，因而在車輛艙通常沒有橫向和縱向隔艙壁，一旦發生火災，易造成火勢蔓延，難以控制，滅火困難。設有開敞式汽車滾裝處所類型的客滾船舶及類似結構和船型，不但無法密封車輛艙，從船舶構造上保證汽車艙的安全防護性，而且在火災發展過程中，客觀地起到了通風助燃，使火勢迅速蔓延的作用。
�。ㄈ┐昂叫兄谢馂念A防上的問題；
船舶航行中火災預防最重要的是對車輛艙的巡視檢查，滾裝船舶的火災隱患最大就是車輛艙，巡艙的要求就是通過對車輛艙采取嚴格的檢查和嚴密的監視，及時發現危險，以及時采取安全措施，把事故消滅在萌芽狀態。巡艙制度是在總結前幾年火災事故的教訓中總結出的，在１號令中做出明確的規定，但在最近兩起火災事故調查中，車輛艙的巡視檢查制度沒有得到很好的落實�！斑|�！陛喪鹿手校鸪跏己桶l現火警之時，沒有巡艙人員在車輛艙現場進行巡回檢查，火警未能及時發現。“寶華”事故也同樣說明了這一問題。
（四）船舶火災控制上的問題；
⑴消防演習的演練沒有落到實處，消防技能有待提高。
船舶在日常的消防演習中流于形式，雖然每月進行一到兩次消防演習，但針對車輛艙進行的演習通常只是選擇在氣象條件良好，演習場所周圍沒有遮避的環境中進行，沒有考慮到復雜條件下的消防。程序往往流于形式，而不注重實效性。演習時注重人員的集合、點名、分配任務等，消耗的是火災起始階段最有效和寶貴的時間，對真正的滅火實戰意義不大。船上的應變布署表上每個船員的職責分工都很明確，但大部分船員在真正的火災發生時，就顯得很慌亂，不知道船舶消防程序，不知如何有效探火、如何組織人員有效的控制火勢，貽誤了戰機，致使火情迅速發展。
“遼�！陛喕鹎榘l生后，船員進入水霧噴淋系統控制間打開了所有閥門，實施滅火，雖因控制電纜燒毀而致系統無法運轉。但按操作規程，須分區開閥才能確保建立足夠水壓，使水霧噴淋作用。在發生火災的緊急時刻，水霧噴淋系統控制閥的錯誤操作，暴露出該輪船員應變心理素質低下，慌亂失措，應急反應能力明顯不足。
⑵消防知識不夠全面，對化工火災的應對能力不足。
由于化工火災具有毒性、腐蝕性、擴散性、可燃性、爆炸性等特點。而且，在火災過程中或蒸發或凝固或發生其他化學反應，化學品的毒性、腐蝕性也會隨火災事故的發展而不斷發生變化。因此，一旦發生化工產品的引起的火災，如果不在火情發現的初期及時消滅，容易引起大的火情，而且最終無法控制。同時，我們在常用的用水滅火的方式，在一些化工火災中是不能使用的，如碳化堿金屬、氫化堿金屬等在遇水時會產生化學反應，放出大量的熱，可能引起著火和爆炸。在“英華”輪火災事故中，一貨車裝載國家危險品目錄中4.2類危險品甲醇鈉（遇水易自燃物質）上船，在船舶航行期間該危險貨物遇水后產生化學反應，引起燃燒。雖然及時發現了火情，也按照消防應急部署展開了滅火工作。但船舶采取的是用水槍實施滅火，在經過了7—8分鐘后，看不到明火，但煙霧越來越大，視線很差并能聞到刺激性氣味，最后不得不采取封艙、施放二氧化碳的滅火措施�！坝⑷A”輪在岸基消防的支持下，經過反復開艙幾次最終將火撲滅，但造成的損失是很大的。在此案例中不能不說，用水滅火不但沒有有效滅火，在一定程度上助長了火情的發展，可見船員消防知識不夠全面，對化工火災的應對能力不足。
�、谴暗南揽刂葡到y設計上存在缺陷，典型案例就是“遼�！陛喌幕馂氖鹿省！斑|�！陛喯�/水霧噴淋系統的控制電纜布置均經由汽車艙內，一旦車輛艙發生火災則可能會燒毀電纜，最終導致嚴重后果。
三、對策
�。ㄒ唬┐�、船舶應按照m體系管理的相關要求管理。
1、船公司應落實國家有關規定，加強船舶消防管理。
目前我國有關消防的法律法規已比較完善。《消防法》、《運輸船舶消防管理規定》和《港口消防監督實施辦法》等法律、法規均有明確的要求。貫徹落實好國家有關的消防的法律、法規是船公司的職能和職責。船公司及其安全管理部門應按照國家的法律、法規的規定，采取多種有效的形式，有針對性地對重點船舶和船舶的重點部位進行消防安全檢查，不留死角，及時發現和排除事故隱患；認真加強對船員的培訓、教育和監督檢查，增強船員的防火意識，切實提高船員的消防應急能力和消防技能，保障船舶的安全運營。
2、船長及船員應加強防火教育，增強消防意識，提高其消防技能和消防管理水平。
船長是船舶消防的第一責任人，因此船長在船舶管理中，時刻牢記消防工作，切實落實有關制度和規定，認真按照法律法規的規定和操作規程抓好防火工作，船舶消防工作才能真正落到實處。同時，只有船長不斷增強消防意識，提高消防應急能力和消防技能，才能更好地教育和領導全體船員做好船舶防火工作。
3、做好對關鍵設備的維護保養計劃和應急反應程序
對客滾船的各關鍵設備要制定科學的保養計劃，尤其是營運時間超過20年的老舊船，強化設備的維護措施，努力改善船舶技術狀況。必要時聘請和組織有關專家對所有客滾船的機艙設備、管理狀況等方面的情況，進行評估和分析，提出評估意見，分析存在的問題，研究解決措施。要根據各種火情特點，制定各類火情的撲滅方案，并依據消防應急予案，督促開展經常性的消防演練。
（二）針對火災事故發生的主要因素有重點的做好預防工作
1、有效實施氣象予警制度，避免客滾船惡劣氣象條件下盲目開航。
2、加強保安措施，防止對客滾船實施的人為破壞。
⑴要加強對上船旅客、司乘人員等的安全消防意識教育，防上旅客、司乘人員等過失引起的火災引患。
�、萍訌妼ι洗每偷目刂疲绕涫窃诜乐乖谏峡瓦^程中，閑雜人員在車輛艙逗留，要求司乘人員停放好車輛后，立即離開車輛艙。
⑶車輛艙實行封閉式管理，航行中通往車輛艙的所有通道必須關閉，應急通道應有專人管理，防止無關人員進入車輛艙；采用攝像對主要通道，車輛艙機艙的門及應急通道等實施監控。
3、重點加強車輛的管理。
�、沤煌ㄟ\輸管理機關與港口配合，加強超限車輛運輸管理。
港航管理機構應當明確超限車輛的界定，指導港口對超限的檢查辦法�！暗缆愤\輸條例”貨物道路運輸均有具體規定，交通部門可以在港口適當設卡，從加強道路運輸檢查出發，對超限車輛進行查處。
�、茖ι洗囕v進行有效系固。
由于目前客滾船所載的車輛的種類、尺度、形狀、重量相差很大，完全按照系固標準做到實施有效的系固難度很大，但是做到最基本的系固還是可行的。首先要做到船舶的系固設備如地鈴、系固鏈條等在數量、拉力負荷等方面滿足規范的要求，其次，對車輛系固要用專業隊伍進行系固，系固專業隊伍應經過專業的培訓，取得從業資格。
⑶加大對偷運危險品車輛的打擊力度。
港口經營人或船舶經營人，根據《國家生產安全法》中安全生產企業負責的原則，應配備足夠、有效的設施和受過嚴格培訓的人員對欲乘滾裝客船的車輛進行徹底檢查。目前有的港口安裝的大型安檢儀對偷運危險品車輛起到了一定的震懾作用，建議逐步推廣，力爭從源頭上堵截載有危險品的車輛上船。
對檢查中發現的違規車輛，尤其是明知故犯的車輛，港口行政管理部門要依法進行嚴厲處罰；必要時報公安部門依法處理。同時將車輛載運危險貨物處罰的情況在港口甚至有關媒體上廣泛公布，起到教育和震懾作用。
4、切實堅持巡艙、守艙制度，及時發現隱患。
滾裝船舶的危險源就在車輛艙，客滾船在大風浪中航行中，車輛有可能移位，綁扎系固有可能失效，因此要對車輛艙采取嚴格的檢查和嚴密的監視，及時發現危險，以及時采取安全措施，把事故消滅在萌芽狀態。
�。ㄈ┨岣呋鹎槌霈F后的消防控制能力
1、研究客滾船有效的滅火方式。
在“英華”、“寶華”火災事故中，由于船舶果斷采用了co2滅火系統，將火情進行了有效控制，沒有造成大的損失，說明了固定co2滅火系統方式的有效性。因此只要確保艙室的良好密封。在客滾船車輛艙中設置固定co2滅火系統，在火情發生時可以通過釋放co2有效地置換助燃的o2，有助于控制火情的發展。
2、加強對化工火災的了解與撲救。
在火災撲救中，船員應該學習相關的化學方面的知識，了解各類可能涉及到化學危險品的一般物理和化學特性，掌握撲救化工火災的基本程序，正確使用各類消防器材，在應急狀態下能夠采取得力措施，使火災損害降低到最少程度。
3、檢查滅火系統的有效性。
在渤海灣航行的大部分客滾船船齡較長，船艙封閉性較差。因此要對實施co2滅火系統的艙室進行密封檢查，及時進行必要的修補，確保密封良好。co2封艙后，要及時進行檢查，分析封艙效果，必要時派人進艙偵察，當封艙達不到預定效果時，必須開艙強攻滅火。
4、從設施方面提高客滾船舶的防火能力。
設有開敞式汽車滾裝處所類型的客滾船舶及類似結構和船型，應進行可行的封閉性改造，以保證滾裝處所的完整有效的消防設置，徹底消除火災隱患，提高客滾船舶的消防要求和此類船舶船體構造安全的法規技術標準。
深入研究論證各種重要船舶電纜的防火性能、合理布置，提高電纜的防火性能或設置電纜專用通路等，從根本上解決過艙電纜的防火問題。在新建船舶設計的上，由駕駛室通往機艙和舵機房的電源線路、氣路和油路不得通過車輛艙，防止汽車輛艙失火而斷油、斷電和斷氣。
�。ㄋ模┙⒔∪啊⑵髽I、搜救指揮部門等，不同級別的火災事故應急予案。
火災發生后的應急問題，如何更快、更有效的消除火災險情，以及消防措施的采取和指導，對火災險情控制和消除都是非常重要的。對船舶而言，針對不同火險的建立應急反應，對采取的消防措施進行評估，而改變和調整消防處置策略。
對搜救指揮部門來講，在接到船舶火情后如何對船舶進行有效指導，尤其是在船舶消防能力受到限制，或者船舶采取的消防措施無效，需要岸基搜救指揮部門的幫助時，更為重要。
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