醫學院大學生畢業論文
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摘要：
肺炎支原體(MP)是小兒呼吸道感染的常見病原之一，近年來感染率有上升趨勢。社區獲得性肺炎中有10%～30％是由MP感染所致，國外文獻報道為9.6%～66.7%。肺炎支原體肺炎(MPP)臨床癥狀輕重不一，易導致多系統、多器官損害，容易誤診。本文對2005年1月—2007年1月間我科明確診斷并治愈出院的96例MPP患兒的臨床資料進行分析，旨在提高對本病的診治水平。
1、資料與方法
1.1一般資料96例中男56例，女40例，4個月～1歲9例，～3歲11例，～6歲32例，＞6歲44例，3歲前發病占20.8%，～6歲占33.3%，～13歲占47.9%。夏秋季發病33例，冬春季發病63例，發病高峰月份為11～1月份。
1.2臨床表現發熱72例(75%)，其中低熱13例，中度發熱41例，高熱18例；咳嗽89例(92.7%)，喘息18例(13例為嬰幼兒)，胸痛19例；頭痛、頭暈11例；胸悶、乏力9例；驚厥6例。查體雙肺呼吸音粗53例，局部呼吸音低13例，干口羅音17例，濕口羅音13例；肝大3例。
1.3輔助檢查全部病例采集空腹靜脈血，采用ELISA免疫熒光法檢測MPＩgＭ均陽性；外周血WBC＜4.0×10９／Ｌ10例，＞10.0×10９／Ｌ2４例，(4.0～10.0)×10９／Ｌ62例；測血沉40例，＞20mm/h25例;測CRP40例，＞5mg/ml12例；心肌酶：LDH升高14例，CK升高11例，CKMB升高16例，α羥丁酸脫氫酶升高13例;EKG檢查56例,竇性心律不齊13例，室性早搏2例，STＴ改變5例；腦電圖異常6例。
1.４X線檢查雙肺呈斑點狀、云絮狀陰影40例(41.7%)；雙肺網狀結節改變22例(22.9%)；節段性或大葉性浸潤30例(31.3%)；肺門影增大、增濃11例(11.5%)；合并少量胸腔積液5例。
1.5肺外合并癥96例中有肺外合并癥30例，占31.3%。其中心肌損害16例，為肺外合并癥首位，占53.3%；神經系統受累6例，表現為高熱驚厥、腦電圖輕中度異常；泌尿系統損害5例，一過性尿蛋白3例，一過性尿紅細胞陽性2例；消化系統受累9例，表現為腹痛、吐瀉；皮膚受累3例，表現為多形性斑丘疹，均在發熱期出現。
1.6治療與轉歸本組入院后首選阿奇霉素10mg/kg，每日1次靜滴，連用5d，停藥3d為一個療程。對于輕型病例，一個療程后改用口服(服3d停4d)，連用1～2個療程。對于大葉性肺炎病例靜脈點滴2個療程，再口服2個療程，總療程4周。對于嚴重支原體血癥患兒先用紅霉素25～30mg／kg靜滴7～10d，再改用阿奇霉素服3d停4d用2～3周。有心肌損害、腦損害者加用VitC、ＶitE、輔酶Q10、果糖或能量等改善心肌細胞、腦細胞代謝，同時早期給予0.1～0.25mg/kg靜滴3～５d。結果全部病例均治愈。2～４周復查胸片76例，68例完全吸收，另外8例大部分吸收且臨床癥狀完全消失。
2、討論
目前，MPP已成為兒科的常見病和多發病，一年四季均可發病，本組病例以秋末至冬季為發病高峰。發病年齡以學齡兒童多見，占47.9%，但嬰幼兒發病也不少見，占20.8%，年齡最小4個月。MPP臨床表現主要為發熱伴持續性干咳，早期肺部體征少，嬰幼兒可有喘息。X線表現早于體征，主要有4種改變：以支氣管肺炎改變最多見，占41.7%；其次為節段性或大葉性浸潤占31.3%；雙肺網狀結節改變22.9%，肺門影增大、增濃11例11.5%；側位胸片發現少量胸腔積液5例，均發生于大葉性肺炎患兒，故此類患兒應注意攝側位胸片。實驗室檢查，本組病例外周血白細胞正常占64.8%，血沉升高占62.5%，CRP升高占30%。本組查MPＩgM全部陽性，MP抗體滴度一般在感染后1周左右開始升高，3～４周達高峰，持續4～6個月〔1〕，故對于上述臨床表現及X線特征的患兒，待發病1周時常規檢測MPIgM，以早期明確診斷。
�。停谐梢鸷粑到y感染外，也可累及其它系統如皮膚黏膜、心血管、神經系統、泌尿系統、血液系統、消化系統等。本組肺外合并癥30例，占31.3%。其中心肌損害占首位，多為心肌酶升高和(或)心電圖異常。根據我們的觀察，MP對心肌的損害是肯定的，大多于抗炎治療1～2周內癥狀消失，心電圖恢復正常，心肌酶多在4周內恢復正常。6例腦損害患兒出現驚厥，腦電圖輕、中度異常。本組心肌損害、腦損害多為輕型病例。MP肺炎肺外合并癥的發生機制普遍認為免疫因素起主要作用，MP抗原與人體心、肺、肝、腦、腎和平滑肌組織存在部分共同抗原，當MP感染機體后可產生相應組織的自身抗體，并形成免疫復合物，引起MP感染的肺外表現。
MP是一種沒有細胞壁僅有細胞膜的介于細菌與病毒之間的微生物，其蛋白質豐富，因此，應首選能干擾蛋白質合成的紅霉素或阿奇霉素序貫治療，前者血中濃度高于組織濃度，當臨床持續高熱，疑診支原體血癥患兒，應首選紅霉治療，控制支原體血癥后則可進入序貫治療，改用阿奇霉素靜滴或口服，這樣，既能控制支原體血癥，又能減少紅霉素對肝臟的毒性。而阿奇霉素與紅霉素比較，組織中的濃度是血中的50倍，半衰期長達68h，在吞噬細胞及病變組織尤其是肺組織中濃度高且持久，用藥3d即可維持較高的血藥濃度，不良反應較紅霉素少，對于無明顯支原體血癥的肺炎患兒首選阿奇霉素序貫治療。治療中若體溫持續不退，除考慮支原體血癥外，尚要注意是否合并細菌感染、肺外并發癥及耐藥等。對合并細菌感染者選用敏感抗生素聯合治療，對肺外合并癥同時采取對癥治療。
目前認為MP肺炎是由于MP本身及其激發的免疫反應共同所致。文獻報道，MP肺炎患者血清和支氣管肺泡灌洗液中炎性介質增多，提示MP肺炎可出現較強烈的炎癥反應，而腎上腺皮質激素具有抑制免疫炎癥反應的作用。因此，對于急性期病情較重者、肺不張、肺間質纖維化、支氣管擴張或有肺外并發癥者，可用激素。本組2例合并腦損害和5例胸腔積液的患兒，在排除結核后，早期使用0.1～0.25mg/kg靜滴3～５d，未遺留后遺癥。
【參考文獻】
[1]董宗祈.小兒肺炎支原體感染的臨床表現[Ｊ].中國實用兒科雜志，1993，8(3):199200.
[2]俞善昌.有關支原體感染的幾個問題[Ｊ].中國實用兒科雜志，1993，8(3):209.
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[４]袁壯，董宗祈，胡儀吉，等.患兒肺炎支原體肺炎診斷治療中的幾個問題[Ｊ].中國實用兒科雜志，2002，17(6):449.
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