臨床醫學教師雙重角色定位的沖突探究與化解
臨床醫生和高校教師社會定位的不同，實際上是社會角色和社會期待的不同。怎樣對臨床醫學教師雙重角色定位的沖突探究與化解研究?
我國醫學教育肩負著適應醫學模式轉變、培養高素質醫學人才和促進衛生事業發展的重任，臨床醫學教師是醫學教育的中堅力量，然而臨床醫學教師既是醫務工作者又是教學工作者的雙重角色使得他們面臨著角色認知與心理歸屬上的異化與沖突，因此，如何化解沖突明晰角色價值是提高醫學教育質量的關鍵。
1 臨床醫生兼任教師雙重角色的必然性
附屬醫院與醫學教育相互依存、共同發展的關系決定了作為臨床教學主體的教師由臨床醫生兼任。首先，教學與臨床相結合是醫學發展史的繼承和發展�？v觀醫學發展史，就是一部附屬醫院與醫學院校緊密聯系的醫學教育史，既有醫院辦醫學院，又有醫學院校辦醫院，其本質都是理論與實踐的緊密結合，附屬醫院與醫學教育的相互補充。通過附屬醫院與醫學院校相互交融，使得基礎醫學與臨床醫學有機結合，促進醫學教育和科研的高速發展。其次，附屬醫院的醫療資源是醫學教育的教學資源。從整個教學的過程看，醫學教育的師資和場所等大部分資源都在附屬醫院，附屬醫院是臨床教學與實習基地的主體，同時又是臨床學科教學、科研和專業人才培養的核心基地。最后，醫學教育改革的發展趨向有賴附屬醫院的密切配合。主要呈現為兩個方面的發展趨向：一是提倡醫學生早期接觸臨床，盡早建立職業認同和職業角色，在人文精神和專業技能與經驗上盡早啟動職業化進程;二是盡量打破基礎教學和臨床教學的界限，促進前后期融合，改變傳統的先基礎后臨床，先理論后實踐的教學模式，從以學科為中心轉到以器官系統為中心，進而以問題為中心的教學模式。這兩個方面的發展趨勢，使得醫學人才培養更加依賴于附屬醫院所提供的教學師資和教學場所。
2 臨床醫學教師雙重角色的沖突
2.1 職業定位與社會定位的沖突
角色是一個社會學概念，指的是對群體或社會中具有某一特定身份的人的行為期待，需要不同社會成員按照某種既定的規范去扮演。臨床醫學教師的角色沖突主要因為在職業定位和社會定位兩個維度上都缺乏同一性。
2.1.1 職業定位的沖突
在職業定位上，臨床醫生與高校教師是兩種不同的社會分工。作為職業人的臨床醫生，與衛生服務機構簽訂合約，利用醫學科學技術和各種衛生資源向社會提供能滿足人們醫療保健需要，增進人群健康的醫療產出和非物質形態的服務，并獲得合理報酬�！蛾P于教師地位的建議書》中指出：教師職業是專門性職業，必須經過專門的教育和培訓、掌握專業知識和技能、按照一定的標準完成規定的任務，以此來獲得報酬和嘉獎。高校教師作為高校專門的職業崗位，從事的是知識生產和知識傳播方面的工作，通過完成學校安排的教學任務，滿足學校的正常運作和發展需要，獲得報酬。
2.1.2 社會定位的沖突
臨床醫生和高校教師社會定位的不同，實際上是社會角色和社會期待的不同。社會角色是指與人的社會地位、身份相一致的一整套權利、義務和行為模式。就像每個組織團體中的成員都要遵守組織團體內的規章制度一樣，成員們都以一個大家普遍認可的行為標準來指導自己在組織內的行為，同時參照組織內其他成員對角色的期待與自身對角色的理解來扮演著組織內的角色�？梢�，行為規范、社會期待建構了人們行為的基本框架，是一種角色區別于另一種角色的關鍵。一般情況下，社會和自我對臨床醫生的角色要求為治病救人，對高校教師的角色要求為教書育人，臨床醫學教師的角色扮演卻需要同時遵照臨床醫生和高校教師兩種行為規范。
2.2 宏觀的角色期望與具體的職業角色期望的沖突
從醫學院校對臨床醫學教師的角色期望看，最主要希望臨床醫學教師利用科學的教育觀念、靈活的教育思維、豐富的臨床知識與高尚的職業道德奉獻于教學活動，因此在醫學知識與理念的傳播上要求全身心地投入。而臨床醫學教師在醫學院校、附屬醫院的具體職業角色是臨床醫生，再承擔一定程度的教學、科研任務。附屬醫院作為優質衛生資源，醫療服務負擔異常繁重，為了自身的生存和發展，必然期望臨床醫學教師首先完成臨床診療工作，同時附屬醫院也無力在工作安排中為臨床醫學教師的教學準備預留時間，教學技能的提升、教學課件的準備和教學總結等都只能利用醫療工作以外的時間完成�？梢�，醫學院校期望臨床醫學教師是教育家，而附屬醫院期望臨床醫學教師是臨床專家。
2.3 角色評價標準的沖突
醫學院校衡量臨床醫學教師貢獻的高低主要以教學和科研業績為主要指標，以教學工作量、課堂教學技能與成效作為教學評價的主要內容，以在公開刊物上發表論文和承擔科研項目的數量與質量作為科研評價的主要內容。而附屬醫院對臨床醫學教師的評價以醫療工作指標為主，輔以教學和科研指標。醫療工作指標由工作數量與工作質量組成，工作數量體現多勞多得，包括門診、急診人次，收治人次等，工作質量體現優勞優得，包括診斷質量、治療質量、管理質量、費用控制等。評價標準直接決定臨床醫學教師物質待遇和職業地位的高低，由于臨床醫學教師本身精力和時間的限制，傾向于在沖突中選擇更容易獲得物質回報的醫療工作作為主要投入方向，對教學活動敷衍了事。
2.4 角色行為與思維的沖突
臨床醫學教師所承擔的兩種角色都有各自不同的行為規范，都要履行各自不同的職責，容易在時間、精力和適應性上感到緊張，顧此失彼。臨床醫學教師在醫療工作中，工作性質要求他們要具備豐富的醫學基礎知識和精良的醫療技術，能夠正確診斷和治療疾病，并能夠沉著冷靜地處理各種突發狀況。在教學工作中，不但要求他們能靈活運用教育思維，在教學過程中進行判斷和決策，出色地進行知識傳播，還要求他們以自身高尚的道德感染和塑造學生的心靈。然而，臨床思維和教育思維卻面臨著授人以魚與授人以漁的碰撞。臨床醫學是一門決策科學，重心在于最終為患者作出診治決策，并根據決策采取相應的治療措施及根據治療效果不斷修正診斷，達到減輕患者痛苦、挽救患者生命這一目標;而教育思維是通過提供整體性的復雜問題情境、在激發專業思考角度的同時，恰如其分地培養個體以問題為載體，運用聯系的工作和思維方式多層次多角度探索解構問題的新途徑，重心在于培育人才的過程，最終達到培育學生人格成長和解決問題的能力的目標。在實際工作中，不少低年資臨床醫學教師面臨時間緊、任務重、壓力大的問題，很難做到既服務好患者又教育好學生。
3 臨床醫學教師雙重角色沖突的化解
3.1 醫院層面：以人才隊伍建設、績效評價和薪酬管理為重點改進管理制度
從臨床教學職稱評聘入手，建立相對穩定的臨床醫學教師骨干隊伍。通過設立符合臨床醫學教師雙重角色特點的職稱評聘標準和條件，激勵臨床醫學教師為獲得更高的職稱和報酬而努力滿足臨床與教學的綜合需要，最終建立相對穩定的骨干教師隊伍。雖然臨床與教學工作在經濟杠桿上很難達到完全一致，但從人需求的復雜性出發，建立臨床與教學相長的臨床醫學教師隊伍仍有可行性，隊伍分為三種層次：一是具有教學熱情并且具有相匹配的教學能力的兼顧型教師，二是臨床工作之余能夠較好適應教學工作的教育型教師，三是通過引導和激勵吸納部分缺乏主動性的游離型教師�？陀^公正的績效考評能夠很好地引導臨床醫生參與教學改革，關注教學質量。在考評中應樹立臨床醫學教師與附屬醫院、醫學院校共同發展，臨床與教學相互促進的考評理念。從個人與組織的關系出發設立考評目標，醫院層面要重視教學工作，部門層面要加強教學管理，個人層面要合理安排臨床與教學工作，還要注意評價過程的公平和評價結果的反饋。在對臨床醫學教師進行績效評價時，還應注意分類考評，對課堂教學工作量、教學效果、非課堂教學和大綱外教學工作量(如研究指導、病例討論、醫學實踐等)、教改業績等應進行分類按比例賦值，再進行加權計算，保證對教學勞動的合理評價。臨床醫學教師的薪酬管理是在臨床醫生薪酬體系的框架下，將臨床醫學教師績效考評與薪酬體系相結合，通過財務性福利和非財務性福利來體現教學工作的價值。對臨床醫學教師的績效評價通過發放具體報酬的方式予以反饋，同時應在薪酬分配方案中對臨床教學工作予以一定的津貼補助。而根據赫茲伯格雙因素理論，在工資、獎金等財務性福利之外，還應提供非財務性福利使臨床醫學教師獲得心理上的滿足和更大的成就感，如對投身教學崗位多年并取得一定成就的教師提供學術假期，向注重教學改革、教學效果突出的教師頒發教學名師獎等。
所以，關鍵是制度上營造一個讓教師感覺臨床與醫療工作經濟落差可以接受、教學工作受到尊重并有發展前途的教學環境。
3.2 管理者層面：兼顧臨床與教學從管理高層開始教學也具有推助醫療的作用，但其地位并非僅僅是輔助，而是應該與醫療并行發展;同時，醫療也不能只是為了資本運行，還必須肩負醫學教育的使命。所以管理部門在工作設計上要首先考慮到較高的期望概率和較好的操作性，確立教學與臨床具有同等地位，并合理分配醫療資源和教學資源，使臨床醫學教師工作任務重而不繁，多而不亂。此外，管理者應該及時發現臨床醫學教師遇到的困難，采取各種措施幫助他們走出困境擺脫倦怠，如直接縱向溝通以緩解壓力或舉辦教研室互學互查等橫向溝通活動。在進行教學管理時還應加強臨床教師培訓，提高他們對教學的勝任力。另外，管理者還應避免使臨床醫生陷入無休止的各類行政會議，某些管理者對于上級要求或者各類教學改革任務喜歡立即開各種會議傳達，但并沒有具體安排部署，應盡量避免這類以會議貫徹會議的方式。
3.3 個人層面：通過專業化發展應對臨床與教學的雙重挑戰
臨床醫學教師專業化，是指具備系統的醫學專業知識和技能的醫學工作者因在附屬醫院從事醫療工作并承擔醫學教育的重任而必須獲得教育教學的專門知識和專門技能、不斷提高自身教學能力和水平等綜合素質的過程。通過專業化發展，承擔教學任務的醫務工作者努力提升教育教學的專業知識和技能，包括教育學知識、心理學知識、教育技術和教學思維等，即提升臨床醫生作為教師的專業性。目前，我國大多數臨床醫學教師沒有經過正規的教師教育，缺乏系統的教育理論知識和教育教學技能的訓練。臨床醫學教師的專業化發展是幫助臨床醫學教師平衡教學與醫療，適應雙重角色，保障醫學教育教學質量的重要途徑。臨床醫學教師的專業化發展不是一蹴而就的，需要經過臨床適應期、關注教學期、臨床教學并重期、成功創造期四個階段，臨床醫學教師成長的階段性不僅體現在知識、能力、人格特質上，更體現在不斷追求自身專業發展水平的超越創新意識和自主創造的品質上。在臨床適應期，低年資教師主要輔助高年資教師進行教學，應著重培養科學的教育觀念和教師職業意識;在關注教學期，臨床醫學教師開始進行理論授課和臨床帶教，應培養教學思維和教學技能，通過模仿先進教師、聽課觀摩、集體備課和課后反饋，盡快適應臨床教學工作;在臨床教學并重期，臨床醫學教師已經具備比較純熟的教學技能，應更加注重改進教學方式和提高課堂效率，加強臨床和教學相互促進、互為前提的認識;在成功創造期，臨床醫學教師已經逐步形成自己的教學風格，既有自己的教學理念也有豐富的科研成果，是學科領域內的教學名師，應充分發揮潛能，通過教學名師的引領，關注低年資教師的培養和學科的整體發展。
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