基層醫院腸外營養素應用指導

基層醫院腸外營養素應用指導

【摘要】營養不良直接影響病人術后的恢復，使術后的并發癥發生率明顯提高。因而營養支持成為危重病人處理過程中不可替代的中心環節之一。筆者在臨床工作中借鑒同行營養支持的經驗，收集病史、膳食史、臨床體檢、人體測量和生化檢查等五方面的信息，總結出腸外營養素在基層醫院的應用方法。合理選擇營養素,科學配比營養組分,可避免過度供給,減少并發癥的產生,對成功實施腸外營養、提高療效有重要意義。
【關鍵詞】基層醫院；腸外營養素；應用指導
        營養是食物中的營養素和其他物質間的相互作用與平衡對健康和疾病的關系，以及機體攝食、消化、吸收、轉運、利用和排泄物質的過程。生物從低級到高級，從單細胞生物到高等動植物，從水中生活到陸地生活，所處的環境不同，生態各異。因之，所需要的養料和攝取養料的方式也不相同。生物所需的養料，其元素組成，大量的有氫、氧、氮和碳。這些是組成生物體的蛋白質和儲存能量的主要元素。此外，還有少量的硫、磷、鈣、鎂、鉀、鈉、氯和多種微量元素。有些微量元素在生物體內僅有痕量。
        營養素是維持正常生命活動所必需攝入生物體的食物成分。現代營養學對于營養素的研究，主要是針對人類和禽畜的營養素需要。營養素分蛋白質、脂質、碳水化合物、維生素和礦物質、水、纖維素7大類，營養不良是胃癌、胰腺癌患者的常見并發癥，術后早期營養可糾正營養不良、加速傷口愈合。
        外科手術后微量元素狀況還取決于術前營養狀況、術后營養支持方式等因素。若術前營養狀況良好，微量元素體內儲量較大，術后采用經腸營養 (EN) 支持或短期PN支持，則發生微量元素缺乏的可能性相對較小，雖可出現短期微量元素負平衡，但對患者預后并無大的影響；反之，術前營養狀況較差，伴隨嚴重微量元素缺乏或/和胃腸功能障礙，術后接受長期PN支持，則極易發生微量元素缺乏，并可持續很長時間，嚴重影響患者預后。另外，麻醉對血清微量元素改變的影響已有報道。筆者在臨床中收集病史、膳食史、臨床體檢、人體測量和生化檢查等五方面的信息，總結出腸外營養素的應用:
        1營養素的應用
        1.1氨基酸
        1.1.1對于有重度營養風險，需要腸外營養支持的患者，如果沒有特殊代謝限制的話，推薦選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液。
        1.1.2對于需要PN支持的外科術后患者，推薦在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽。接受PN支持的重癥患者，PN配方中也應包括谷氨酰胺雙肽［1］。
        1.2脂肪乳
        1.2.1應用腸外營養的成人患者其腸外營養配方中常規推薦使用脂肪乳。但對于有嚴重高脂血癥或脂代謝障礙的患者，應根據患者的代謝狀況決定是否應用脂肪乳，使用時應充分權衡其可能的風險與獲益。
        1.2.3脂肪乳在腸外營養中的供能比例應根據患者的脂代謝情況決定，一般為20%～50%。無脂代謝障礙的創傷和危重癥患者應適當提高脂肪比例，其脂肪構成應使用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分長鏈脂肪乳。
        1.2.3對于外科及危重癥患者，推薦使用中長鏈脂肪乳以改善氮平衡，促進蛋白質合成，可能對臨床結局有促進［2］。
        1.2.4魚油脂肪乳適用于外科術后緩和，對臨床結局有改善。危重癥患者也應將魚油脂肪乳作為腸外營養脂肪乳配方的一部分加以考慮。
        1.3電解質
        1.3.1方法對住院患者進行營養風險篩查，積分＜3的患者術后給予全腸外營養支持弊大于利。 
推薦對所有外科住院患者在入院后，采用NRS工具進行營養風險篩查，無營養風險的患者術后無需給予營養支持治療。
        1.3.2術后應給予滿足成年患者維持生理基本需要的水和電解質。       1.3.3肝腎功能基本正常的患者，水必需量為2000～2500ml，電解質Na+為50mmol，K+為20～50mmol。配方合理、輸注安全和使用方便的復方糖電解質輸液產品進行維持輸液是國際上廣為接受的方案。推薦根據患者的水電解質平衡狀況及需要量，給以復方維持輸液。
        2腸外營養的途徑
        2.1經周圍靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規能量與蛋白質密度的腸外營養配方溶液，但連續輸注時間不可超過10～14天。
        2.2如果經周圍靜脈出現三次以上靜脈炎，系藥物所致，就采用CVC或PICC置管。
        2.3成人患者中，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營養液輸注天數、操作者資質與技術熟練程度，謹慎決定置管方式。
        2.4兒科患者長期輸液推薦選用PICC置管。成人患者周圍靜脈穿刺常規首選上肢遠端部位。
        2.5PICC穿刺常規首選肘窩區，對接受乳房切除術和/或掖窩淋巴結清掃、接受放射治療的患側上肢，應盡可能避免。
        2.6PICC置管及置管后護理應由經專門培訓，具有資質的護理人員進行。
        2.7長期PN建議選用硅膠、亞聚氨酯材料。
        2.8CVC和PICC的體內最長保留時間尚無明確規定。但應當經常對穿刺部位進行檢測，懷疑導管感染或其他相關并發癥時，應立即拔除導管。
        3推薦意見
        3.1圍手術期有無營養不良風險的評估：NRS2002(ESPEN)作為評估是否存在營養不良風險的工具，圍手術期患者按照NRS2002評分大于或等于3分即有營養不良風險，給予進行營養支持。
        3.2圍手術期有營養不良或有營養不良風險的患者，由于各種原因導致連續5～10天無法經口攝食達到營養需要量的患者，給予腸外營養支持。
        3.3中、重度營養不良患者，術前給予7～10天的營養支持。術后TPN支持：術前接受TPN支持者；有顯著營養不良的大手術病人，術前未給予營養支持者；任何手術或發生手術并發癥估計1周或1周以上不能正常進食者。
        3.4圍手術期有營養不良或有營養不良風險需要腸外營養支持的患者，可添加特殊營養素：谷氨酰胺。
        3.5圍手術期有營養不良或有營養不良風險需要腸外營養支持的患者， 尤其是危重癥患者可添加特殊營養素： ω-3脂肪酸［3］。
        3.6大多數無營養不良風險的患者，術后接受單純的糖電解質輸液治療已經足夠。無需給予營養支持。
        3.7營養支持非急診處理措施，應該在病人生命體征平穩后按適應證規范和使用規范進行。
        3.8有不可逆腸道功能衰竭的短腸綜合征患者應該使用腸外營養支持。
參考文獻
［1］王秀榮.腸外營養素應用指南.中國臨床營養雜志,2007.1.16
［2］蘇喜改,董建紅.腸外營養制劑及其臨床適應癥《中國臨床醫藥研究雜志》,2003年第106期67
［3］段輝.吳錦秋.影響全腸外營養液穩定性的因素分析《醫藥導報》,2004年第23卷第9期691 

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