小骨窗清除外傷性幕上硬膜外血腫
作者：劉大雪 趙鳳鳴 王文光 汪超 張金承 張曉宇 慈新 李正【關鍵詞】小骨窗； 外傷性 ；硬膜外； 血腫
隨著微創神經外科的發展，部分外傷性硬膜外血腫的微創治療已受到神經外科醫師的重視。2006年2月至2010年12月，本科有選擇的對28例外傷性幕上硬膜外血腫患者采用小骨窗開顱清除血腫，效果良好。報道如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組28例中男16例，女12例;年齡19～75歲，平均44歲;均有明確外傷史。GCS評分9～12分21例，13～15分7例;頭顱CT檢查均提示硬膜外血腫，血腫部位：額部3例、顳部7例、額顳部7例、顳頂部8例、頂枕部3例;血腫量：20～30ml4例、31～40ml24例。本組患者均無明顯的腦挫裂傷及瞳孔變化，生命體征平穩。
1.2 方法
手術于傷后6～24h。全部病例均在靜吸復合麻醉下進行。切口選擇：根據CT片定位于血腫最厚處，一般采用直切口，額部血腫采用發際內弧形小切口，全層切開頭皮，長約4～5cm，用乳突撐開器撐開切口，電鉆鉆顱并擴大骨孔(直徑約3cm)，用吸引器逐漸吸除大部分血腫，與硬膜粘連緊密的血塊不可強行清除，避免造成新的出血，完善止血后，沿骨孔緣縫吊數針，血腫腔內置引流管接負壓引流，術后引流24～48h拔除。
2 結果
術后第2天復查頭顱CT，血腫殘留<10ml者22例,無效轉開骨瓣清除血腫者1例，術后引流量較多，復查CT發現原發或鄰近部位血腫量>30ml;顱內壓及占位效應未能及時緩解，出現繼發性腦水腫、意識無好轉及肢體功能障礙等。所有患者均無顱內感染，恢復良好。
3 討論
近年來，隨著微創技術的發展，出現了鉆孔［1］及經針穿刺術
［2］等方法清除硬膜外血腫，具有創傷小、出血少、術后恢復快等特點，并可在局麻下進行。但該方法穿刺較盲目，血腫清除緩慢，止血困難，不易控制再出血等缺點，故臨床上僅將此方法用在出血量少，時間較長，出血完全停止，液化較好的患者，而對于一些位于顳底顱底方向、騎跨或毗鄰靜脈竇的血腫，局部有凹陷粉碎性骨折的患者視為禁忌。如今硬膜外血腫手術的目的不僅是搶救生命，還要爭取最大程度的功能恢復和減少創傷及醫療費用。作者認為只要血腫有占位效應，條件允許的情況下均應該積極微創治療，解除腦組織局部受壓。小骨窗微創法清除硬膜外血腫可在直視下清除大部分血腫，對活動性出血能直接止血，對于有凹陷粉碎性骨折的患者，可同時將骨折復位，且術后不需使用尿激酶溶解殘留血腫，避免了由此引起的再出血及顱內感染等并發癥。該手術創傷小、時間短、患者痛苦少、恢復快，費用低，并且技術要求不高，適合在基層醫院開展、應用。手術成功的關鍵在于手術適應證的掌握及準確地把握手術時機。
目前具體多少血腫量才適合微創手術，尚無統一標準。
文獻報道30～110ml［3］;或幕上大于30ml，幕下大于10ml［7］。作者認為還須結合臨床表現，血腫部位以及是否合并嚴重的腦挫裂傷和腦水腫反應等。如果患者GCS≥8分，生命體征平穩，瞳孔正常，血腫量≤40ml,中線結構移位<1.0cm，可考慮行小骨窗微創治療術。血腫量50～80ml 者需慎重，特別是扁平型血腫，因受術野限制，離骨窗中心4cm以外的血腫較難清除干凈，而大血腫常合并腦挫裂傷，術后顱內壓及占位效應不能及時緩解，出現繼發性腦水腫，患者意識狀態不能好轉，甚至加重，仍需開骨瓣減壓。
此外，由于硬膜外血腫所處腔隙缺乏結締組織和毛細血管等促使血腫分解、液化、吸收的環境，造成血腫吸收緩慢，一般吸收時間在18～35d，甚至更長［4］，腦組織長時間受壓后,可能造成神經功能缺損，因此即使血腫量≤30ml，但如果占位效應存在，患者顱內高壓癥狀明顯，也應積極微創治療。本組血腫量20～30ml 5例，經微創法清除顱內血腫后頭痛等癥狀均得到及時緩解，住院時間及治療費用明顯減少。對于GCS < 8分，血腫量>60ml, 有腦疝或早期腦疝表現者，應及時開骨瓣清除血腫，但可以作為開顱前的急救手段，迅速鉆孔引流吸除部分血腫，為挽救患者的生命爭取時間。
急性硬膜外血腫出血主要來源于腦膜中、腦膜前、篩前及篩后等動脈，或來源于骨折處的板障靜脈、導血管及靜脈竇等處。出血一般在20～30min停止，早期仍有少量滲血，6h后完全停止［5］，出血后血塊的填塞效應對于制止繼續出血有一定的作用［6］，因此傷后過于早期手術有再出血的危險，可待血腫穩定后再手術;但72 h以后腦組織受壓時間過長，易出現不可逆的神經功能障礙，作者認為傷后6～24h手術比較安全。作者認為：(1)定位準確，盡量使骨窗位于血腫中央，以便易于清除周圍血腫。(2)吸除血腫時用斜面吸引器，且斜面向上，貼近顱骨內板吸除，不要求將血腫全部清除干凈，與硬膜粘連的血腫要保留一薄層，以避免硬膜滲血，對于可能為血腫來源處及周邊血腫可以考慮保留。翼點處骨折致腦膜中動脈主干或其分支近端撕裂出血引起的硬膜外血腫，止血較困難，盡可能在直視下電凝止血;對于顱底部位或靜脈竇的少量出血，如出血灶顯露不理想時，去除血塊后可用明膠海綿或加用醫用生物膠粘涂填塞止血，利用顱內內容物對顱腔壁的側壓力得到壓迫止血之效果，必要時可采用帶蒂顳深筋膜瓣轉移填塞止血。(3)止血后硬膜予以懸吊，血腫腔內置引流管接負壓引流，有效減少死腔。(4)術后盡量不用脫水劑，以免顱內壓過低，影響腦組織膨出，必要時可適當增加補液量。
參考文獻
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