- 相關(guān)推薦
持續(xù)性枕橫位持續(xù)性枕后位處理流程和復位手法探討
【摘要】目的 探討持續(xù)性枕橫位及持續(xù)性枕后位的處理流程和不同復位時機的手法。方法 回顧分析2009年1月1日至2011年03月31日我科109例持續(xù)性枕橫位及枕后位的處理流程和復位手法。結(jié)果 宮口開8cm或胎頭S+2前發(fā)現(xiàn)持續(xù)性枕橫位或枕后位，應(yīng)先指導產(chǎn)婦取胎背朝上的側(cè)俯臥位，調(diào)整并加強宮縮，觀察半小時到1小時仍不能自然復位再擴張宮口至8cm后行手轉(zhuǎn)胎頭復位。宮口開大8cm后及胎頭S+2后發(fā)現(xiàn)持續(xù)性枕橫位或枕后位者應(yīng)立即調(diào)整宮縮并進行手轉(zhuǎn)胎頭復位，胎頭S+2前采用食中指盡可能分開，食指位于小囟門或大囟門處，中指位于矢狀縫上，擬把胎頭夾于兩指之間進行復位，先露S+2后，宜采用食中指分開呈30度或并攏置于聯(lián)骨聯(lián)合下進行復位。結(jié)論 持續(xù)性枕橫位及持續(xù)性枕后位發(fā)現(xiàn)時機不同，處理流程和復位的手法不同，只要沒有頭盆不稱，經(jīng)過恰當及時的處理是可以經(jīng)陰道自然分娩的，可明顯降低剖宮產(chǎn)率，減輕母嬰損傷。【關(guān)鍵詞】持續(xù)性枕橫位 持續(xù)性枕后位 側(cè)俯臥位 處理流程 復位的手法
持續(xù)性枕橫位或枕后位是最常見的頭位不正，發(fā)病率在5-10%[1]，我院2009年1月1日至2011年03月31日，產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)持續(xù)性枕橫位和枕后位采用以下復位流程處理的持續(xù)性枕橫位及持續(xù)性枕后位109例，成功經(jīng)陰道自然分娩107例，明顯降低了剖宮產(chǎn)率，減少了母嬰損傷。
一、資料與方法
回顧2009年1月1日至2011年03月31日分娩產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)持續(xù)性枕橫位及枕后位109例，其中宮口開7cm前發(fā)現(xiàn)51例，其中伴宮頸水腫26例，宮口開7-8cm發(fā)現(xiàn)32例，宮口開9-10cm發(fā)現(xiàn)26例。
1.處理流程：宮口開8cm前因產(chǎn)婦頻繁便意感發(fā)現(xiàn)者51例，其中伴宮頸水腫26例，行東菪膽堿0.3mg加2%利多卡因5ml宮頸多點封閉；后產(chǎn)婦取胎背向上的側(cè)俯臥位,用縮宮素調(diào)整宮縮至30”-50”/2’,觀察半小時至1小時,其中有5例自然復位成功。其它46例未自然復位者，產(chǎn)婦取雙腿屈曲仰臥位使大腿緊貼腹部，再行徒手擴張宮口至8cm后，手轉(zhuǎn)胎頭成功[2],其中8例因羊水Ⅱ度污染于宮口開大6cm,先露S+1前行手轉(zhuǎn)胎頭,有6例成功復位,一例因胎兒宮內(nèi)窘迫,另一例因?qū)m口開全后產(chǎn)道干澀第二產(chǎn)程進展緩慢,產(chǎn)婦拒絕陰道分娩而改剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。宮口開7cm后以及第二產(chǎn)程發(fā)現(xiàn)的共58例,先調(diào)整宮縮至30”-50”/2’，產(chǎn)婦取雙腿屈曲仰臥位使大腿緊貼腹部，宮口開大小于8cm操作者先于宮縮時弧形擴張宮口達8cm以上，再根據(jù)胎頭位置（枕左橫、枕左后）選擇在宮縮時逆時針緩慢旋轉(zhuǎn)胎頭至小囟門到1點、大囟門到7點，枕右橫位（枕右后）位，于宮縮時順時針緩慢旋轉(zhuǎn)胎頭，至小囟門到11點處，大囟門到5點，復位后一定應(yīng)檢查兩個囟門在一條直線才算成功。復位時術(shù)者左手將胎背推向前上，最好是助手一手將胎背推向前上，另一手將胎體推向脊后，復位成功時宮口都已開全，即便仍有宮頸邊輕輕推送即開全，指導產(chǎn)婦正確使用腹壓,直至宮縮間歇期胎頭仍處于枕前位，操作者才可停止。
2.復位手法：S+2前復位時采用食中指盡可能分開，食指位于小囟門或大囟門處，中指位于矢狀縫上，利用骨縫增加手作用于胎頭的阻力，擬把胎頭夾于兩指之間進行復位。S+2后，宜采用食中指分開呈30℃或并攏置于聯(lián)骨聯(lián)合下進行復位可增加復位的成功率，對于恥骨弓位置低S+2后也可采用食中指分開擬把胎頭夾于兩指間進行復位。下圖為以枕左橫位的手法復位圖示，圖1是宮縮時復位手法，圖2是宮縮間歇時利用兩指重疊的高度、在胎頭與骨盆之間增加一個塞，防止胎頭完全回復成原位，與下次宮縮時再重復圖1的手法，宮縮間歇期用圖2的手法，如此反復至之宮縮間歇期胎頭不再回復。
104例持續(xù)性枕橫位枕后位手法復位及結(jié)果一覽表(5例自然復位未列入表內(nèi))
二、結(jié)果
1.分娩方式：本研究采用上述復位流程處理的持續(xù)性枕橫位及持續(xù)性枕后位109例，成功經(jīng)陰道自然分娩107例，手法復位成功率98.17%。其中宮口開3-4cm發(fā)現(xiàn)枕橫（后）位者13例，自然復位3例、平產(chǎn)11例，剖宮產(chǎn)2例，成功率 84.6%；宮口開5-6cm發(fā)現(xiàn)枕橫（后）位者38例，自然復位2例,36例經(jīng)處理后陰道分娩，手法復位成功率100%。宮口開7-8cm發(fā)現(xiàn)枕橫（后）位者32例，均陰道分娩，手法復位成功率100%。宮口開9-10cm發(fā)現(xiàn)枕橫（后）位者26例，均陰道分娩，手法復位成功率100%。
2.新生兒情況：新生兒生后1分鐘Apgar評分3分者1例，5-6分者2例，7-8分者5例，9-10分者97例；5分鐘評分7-8分者2例，9-10分者96例。 新生兒體重≥4500g者4例。
3.母兒并發(fā)癥/分娩并發(fā)癥：在手轉(zhuǎn)抬頭術(shù)中，未發(fā)生新生兒頭皮損傷、顱內(nèi)出血，未發(fā)生新生兒死亡。新生兒窒息3例，經(jīng)吸氧、吸痰等處理后，5分鐘Apgar評分8分。產(chǎn)婦無宮頸裂傷，無產(chǎn)后出血。
三、討論
1.持續(xù)性枕橫位枕后位根據(jù)臨床表現(xiàn)不同發(fā)現(xiàn)時機不同，處理的流程應(yīng)不同，在宮口開大8cm前應(yīng)盡可能取側(cè)俯臥位、加強宮縮、觀察30-60分鐘，如仍未達復位的條件再擴張宮頸后行手轉(zhuǎn)胎頭的處理流程。眾多作者認為復位時機在宮口開大5-8cm，先露在-1-+2cm[3,4]，本研究中在S+2，宮口開8cm后徒手復位成功率100%，故本作者認為復位的最佳時機應(yīng)為S+2，宮口開大8cm后至少應(yīng)在宮口開大6cm，或S+1時進行，經(jīng)產(chǎn)婦可在宮口開大3cm時進行，宮口開大未達復位最佳時機時，可于宮縮時行弧形擴張宮頸[5]，既要避免過早干預(yù)失去自然復位的機會，又要避免過多等待、產(chǎn)婦體力過多消耗造成宮縮乏力[6]。而且先露在棘平前復位羊水流出增多可能造成干產(chǎn)，本組一例就是證明。當胎頭至少達+1cm后再復位，加上助手在腹部的輔助作用,手法復位較易成功,成功后等待數(shù)次宮縮，胎頭雙頂徑已接近骨盆出口，胎頭就不會再回復成枕橫（后）位，操作即可結(jié)束。
2.手轉(zhuǎn)胎頭應(yīng)選擇在宮縮時進行[4]，宮縮時子宮的收縮力推動胎頭下降有利于操作者對胎頭的著力，宮縮間歇利用兩手指重疊在胎頭骨縫處，使胎頭回復成枕橫（后）位的慣性減緩。本組在復位時曾嘗試在宮縮間歇時進行復位，結(jié)果僅有一例經(jīng)產(chǎn)婦，胎頭位置在棘平在宮縮來臨之前復位成功，緊接著來宮縮促進胎頭的下降而成功，其他產(chǎn)婦在宮縮間歇期復位都未成功而選擇在宮縮復位成功。而且兩手指應(yīng)置于骨縫處，利用重疊骨縫增加手指作用于胎頭的阻力，防止太滑，無法作力。對于宮縮時先露與骨盆壁間嵌頓緊、手指無法伸入者可于宮縮來臨前復位緊接著宮縮來臨易于胎頭復位成功。
3.側(cè)俯臥位可使小部分枕橫位（后）位，經(jīng)過加強宮縮而自然復位[7]，避免過早干預(yù)所致的復位困難和羊水流出增加，而使第二產(chǎn)程延長。
4.產(chǎn)婦取仰臥屈腿使大腿緊貼腹部，可恥骨聯(lián)合上抬、產(chǎn)道拉直，特別適用于恥骨聯(lián)合位置低的產(chǎn)婦，由于產(chǎn)軸相對拉直，改善骨盆徑線，提供寬大的分娩空間,增加了手轉(zhuǎn)胎頭成功的機率。
5.手轉(zhuǎn)胎頭時操作者要有耐心，不急于在幾分鐘完成，本組最長復位時間達半小時，只要嚴格無菌操作，不會增加感染機會。操作手法也要靈活，原則上S+2前兩手盡可能分開擬將胎頭夾于兩指之間，S+2后兩手分開30度或并攏，有時聯(lián)骨弓位置低，雖S+2但仍盡可能分開兩指將胎頭夾于兩指間進行復位，操作時術(shù)者根據(jù)胎頭位置，產(chǎn)道條件靈活掌握，復位成功可以減少產(chǎn)婦的痛苦和損傷，降低剖宮產(chǎn)率[8]。
6.本組109例持續(xù)性枕橫（后）中有5例發(fā)生了肩難產(chǎn)，4例新生兒體重超過4500G、一例新生兒體重4100G，而且5例手轉(zhuǎn)胎頭時僅2-3陣宮縮就完成了，肩難產(chǎn)的發(fā)生與手轉(zhuǎn)胎頭的難易不成比例。故手轉(zhuǎn)胎頭前除排除頭盆不稱，還需充分評估骨盆出口平面大小、新生兒的體重，對于體重估計太大者應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩為佳，以減少肩難產(chǎn)的風險。
7.持續(xù)性枕橫位或持續(xù)性枕后位臨床表現(xiàn)不盡相同，發(fā)現(xiàn)時機不同，處理的流程和方法就應(yīng)不同，經(jīng)過恰當?shù)奶幚�，持續(xù)性枕橫位或枕后位是能從陰道自然分娩的，復位成功的關(guān)鍵是頭盆相稱先露達S+2，而不是單看新生兒的體重。本組持續(xù)性枕橫位或枕后位手轉(zhuǎn)胎頭的難易度與先露高低及聯(lián)骨弓位置密切相關(guān)而與胎兒體重沒有恒定的關(guān)系。
參 考 文 獻
[1]樂杰.婦產(chǎn)科學[M](第六版).北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:208.
[2]柳紅.頭位難產(chǎn)190例臨床分析[J].中國婦幼保健,2006,13.
[3]張桂萍.手法復位治療頭位難產(chǎn)110例[J].中國婦幼保健2007,22:954-955.
[4]孫麗洲,張國英.手法旋轉(zhuǎn)胎頭在產(chǎn)程中的應(yīng)用[J].南京醫(yī)科大學學報（自然科學版）,2005,25（1）:47-48.
[5]于秀麗.頭位難產(chǎn)161例臨床分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22（9）.
[6]Stitely ML, Gherman RB. Labor with abnormal presentation and position. Obstet Gynecol Clin North Am. 2005 Jun;32(2):165-79.
[7]陳霞.早期更換產(chǎn)婦體位糾正頭位難產(chǎn)降低剖宮產(chǎn)率的臨床研究[J].中國婦幼保健,2007,22:3076-3077.
[8]Shaffer BL, Cheng YW, Vargas JE,et al.Manual rotation to reduce caesarean delivery in persistent occiput posterior or transverse position. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011,24(1):65-72.
【持續(xù)性枕橫位持續(xù)性枕后位處理流程和復位手法探討】相關(guān)文章：
動詞后詞性問題探討的論文06-05
處理高職院校對口支援與交流關(guān)鍵問題的探討08-23
探討解剖實驗室的建設(shè)和與管理08-23
一起卡介苗誤種后的處理05-08
動態(tài)髕股關(guān)節(jié)軸位攝片對髕骨軌跡異常的評價08-02
關(guān)于繼電保護的性能和檢修措施探討工學論文05-19
茶在裝飾繪畫中的問題和策略的探討論文05-03