門急診處方點評與干預實踐
【摘要】目的 監測門急診用藥，了解不合理用藥情況并提供干預措施，促進合理用藥。方法 根據科室醫療質量月報表，將2010年全年的門診處方評價表匯總計算年度指標，同時將全年截留的不合理處方回顧性分析。結果 我院2010年門急診處方合格率為：99.44%，不合理處方以未按抗菌藥物臨床使用指導原則要求用藥、處方超急三慢七、用法用量不適宜、適應癥不適宜為主。結論 我院門急診藥物使用基本合理，處方點評對促進合理用藥起著重要作用。【關鍵詞】 處方點評 干預 不合理處方
處方點評工作是實施用藥監測，促進本醫療機構合理用藥的有效手段。為了規范處方點評，提高處方質量，我院根據2010年衛生部出臺的《醫療機構處方點評規范》改進原有點評方式，同時采用兩種途徑抽取處方樣本進行點評，點評結果更符合醫院實際用藥情況。同時依據處方不合理問題的共性或個別特征采取不同的改進措施，對門診藥房工作具有較強的指向性。筆者采取回顧性研究方法將我院2010年處方點評的情況及不合理處方進行歸納分析。
1 資料與方法
1.1 資料
匯總2010年全年各月份的門急診處方點評表、不合理處方點評工作表，按不合理的問題類型將2010年全年的不合理處方樣本分類、列比。
1.2 處方點評表的制作
我院沿用《處方管理辦法》的要求，按月制作門急診處方點評表。利用信息系統從當月門急診處方數據庫中隨機抽取100張處方，生成點評表要求的各項數據，并匯總成表格，計算各項宏觀指標（平均每張處方用藥品種數、抗菌藥使用百分率、注射劑使用百分率、基本藥物占處方用藥的百分率、平均每張處方金額等），監測門急診藥物使用情況。
1.3 不合理處方的截留與點評
審核處方是我院門急診藥師工作的重要環節。醫師開具的電子處方首先須經藥師審核通過后方可打印成紙質處方供藥品調配。審核出不合理電子處方及時與醫生溝通、修正，可干預掉絕大部分不合理處方。審方藥師因各種原因出現遺漏的疑問處方，絕大部分可在藥師調配時發現，并在疑問處標記，在核發藥品時，藥師將審核出的疑問處方與處方醫生進行確認或修正，并將不合理的處方分開存放，作為處方點評的不合理樣本。處方點評工作小組根據《醫療機構處方點評管理規范》按月將留存的不合理處方制成不合理處方點評工作表，并以《處方分析評價》的形式提交院部質控科和科室醫療質量管理小組，針對性地實施干預措施。
2 結果與分析
2.1 基本情況
我院2010年門急診處方總數為：448633張，不合理處方總數為：2555張，處方合格率為：99.44%。
2.2 各月處方點評表所得各項數據。
按《處方管理辦法》要求，處方點評小組按月制作處方點評表，各項指標匯總如表1。
表1 處方點評指標匯總表
2.3 不合理處方的類型及構成比
2010年全年截留的不合理處方樣本按《處方點評規范》的點評結果分類，不規范處方數為用藥不適宜處方的2.5倍，占不合理處方總數70.9%，具體結果及構成比如表2。
表2 各月不合理處方類型及所占比例
2.4 各月不合理處方類型及構成比
按《醫療機構處方點評規范》要求，各月截留的不合理處方按點評結果分類后可見，不規范處方以未按抗菌藥物臨床使用指導原則要求用藥、處方超急三慢七為主；用藥不適宜處方以用法用量不適宜為主，結果及構成比詳見表3、表4。
表3 2010年各月不規范處方的類型及構成比
表4 2010年各月用藥不適宜處方的類型及構成比
3 干預措施
對不合理處方的干預主要通過三種措施執行。首先，常見的普遍問題或某臨床科室集中出現的問題主要通過與各科室處方質量管理員當面溝通解決，并利用《處方點評反饋表》每月將信息反饋給臨床科室。個別問題會及時與當事醫生溝通解決。其次，典型問題或溝通后解決不利的問題匯總成醫療質量報告上報醫院質控科，以醫療質控督察簡報的形式通報，并納入全員全程考核。最后，處方點評小組根據藥劑科醫療質量控制重點開展專項點評，點評結果按科室匯總后交由處方質量管理員定期反饋修正，達不到預期效果的問題上報醫院質控科協助解決。
4 討論
從基本情況及表1可見我院門急診藥物使用基本合理，處方合格率遠高于藥事檢查標準的要求。除國家基本藥物占處方用藥的百分率外，各項宏觀指標均接近發達國家水平。抗菌藥物使用率控制良好得益于院部對抗菌藥物規范使用的重視。處方點評開展抗菌藥物專項點評，從適應癥、遴選藥物、用法用量等方面評價藥物使用的合理性。切實落實抗菌藥物分級管理規定，門急藥房幾乎不配備特殊使用級抗菌藥物，限制級抗菌藥物必須嚴格按照適應癥使用，審方界面設有醫生級別代碼，可以清晰審查醫生的處方權限。越級開具抗菌藥物將受到院部處罰，規范管理的結果從一定程度上遏制了抗菌藥物的濫用。
結合表2、表3可見不規范處方是構成不合理處方的主要因素。我院通過設置信息系統的自檢項目攔截大部分書寫不規范的處方，如處方內容缺項、單張處方超過五種藥品、新生兒、嬰幼兒需填寫日月齡。但違反管理規定的不規范情況仍有存在，越級開具抗菌藥物、無指征使用抗菌藥物、超急三慢七等問題是造成處方不規范的首要原因。藥劑科針對點評中突出問題加強監測，例如二、三、四月份抗菌藥物使用率有所上升，故藥劑科此間將抗菌藥物使用管理問題列為科室質控重點，發現違反抗菌藥物分級管理規定的情況時有發生，首先利用信息系統在審方界面嵌入醫師級別的信息，使藥師能識別并攔截越級處方，故五、六、七月份越級使用抗菌藥物的不規范處方數劇增，點評小組通過《處方點評反饋表》告知臨床科室并與處方質量管理員當面溝通，并開展專項點評將最終的點評結果反饋給質控科，對整改較好和不利的通過《醫療質量督查簡報》全院通報。對嚴重違反規定或不配合整改的醫師納入全員全程考核。其次定期開展合理用藥知識培訓，制定并宣講本院《處方管理辦法實施細則》等管理規定，提高醫生對合理用藥的認知率，知曉規范開方的要求，通過各部門的共同努力，達到促進合理用藥的目的。故此項不規范處方在后半年內幾乎不存在。此外，對于超急三慢七的不規范處方也是通過信息和管理手段進行限制。院藥事管理委員會根據醫院工作的實際情況，在院《處方管理辦法實施細則》中規定數種可以適當延長“急三慢七”時限規定的情況，并在醫生開方界面增設“處方說明”欄，醫生開方時可通過F8鍵進入對話框備注相應原因，操作方便快捷，處方也符合規范。
從表4可見用法用量不適宜高居用藥不適宜處方榜首，其次還涉及適應癥、給藥途徑、遴選藥物等不適宜情況，不適宜用藥將影響藥物治療的效果，是處方點評的重點任務。處方點評便是對藥物臨床使用的適宜性作出技術性評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。例如門急診阿莫西林雙氯西林鈉膠囊超出說明書推薦劑量3-5倍使用的情況普遍存在，處方點評小組首先通過與臨床科室處方質量管理員當面溝通，告知說明書的用法用量、說明書的科學性、權威性。其次作為典型案例納入質量督察簡報，將該處方掃描為實例，在用量處用紅色圈標示，并輔以簡潔的紅色文字說明，突出重點以引起臨床醫生重視。采用上述兩種方式矯正了絕大部分醫師的不合理用法，整改不到位的極少數醫師納入全員全程考核。醫師較少深入了解藥物代謝動力學，藥師可利用藥學專業知識，將不適宜用藥作為處方點評的重點，在臨床藥物治療的不當之處給出專業性意見和建議，參與臨床藥物治療，指導合理用藥。例如我院曾有發現選用制霉素片口服給藥治療霉菌性外耳道炎，藥師及時將制霉素口服不易吸收，在霉菌感染的外耳道無法達到治療的有效濃度而起不到治療作用的情況告知處方醫生，并建議采用外用給藥。該建議得到處方醫師的認可，及時制止了不適宜用藥。處方點評不僅可以矯正錯誤的藥物應用，避免藥物不良事件的發生，醫生又可捕獲到有益于臨床治療的信息，大大提高臨床藥物治療水平，保障患者用藥安全、有效、合理。
典型案例分析是我院進行處方點評及通報點評結果的重要方式。單調的文字敘述和一味地強調藥學知識會脫離藥物治療的實踐，例如有醫生為診斷子宮不規則出血的患者選用莫西沙星片預防用藥。藥師通過與臨床科室處方質量管理員的溝通發現，醫師對有關藥事管理規定了解不夠，故當月該案例的處方點評側重宣傳《抗菌藥物臨床使用指導原則》等規定，告知到位后順利解決了該問題。合理用藥是向系統工程，要得到醫生的認同才能最終實施，因此增強藥師與醫師之間的溝通及激發醫生對處方質量整改的積極性至關重要。為此，我們通過每季的《婦幼藥苑》對積極整改或合理用藥的范例進行表揚，通過鼓勵為主的方式使醫生不但能夠直觀的接收到藥物使用的正確信息，也對臨床合理用藥有切實的重視。
通過處方點評及有針對性地進行有效干預，不僅使藥師提高了專業技能并使臨床醫生極大地提高了合理用藥水平，從而也使得我院近年的處方合格率達到國內較高水平。
參 考 文 獻
[1].中華人民共和國衛生部.處方管理辦法[S].中華人民共和國衛生部令第53號.2007.
[2].中華人民共和國衛生部.醫療機構處方點評規范（試行）[S].衛醫管發[2010]28號，2010.
[3].中華人民共和國衛生部. 抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]285號，2004.
[4].中華醫學會.臨床診療指南小兒內科分冊[M].2005.
[5].中華醫學會.臨床診療指南婦產科分冊[M].2005.
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