小腿整形術(shù)相關(guān)研究進(jìn)展
作者：魏述強(qiáng) 李慧超 匡瑞霞 任新友
【關(guān)鍵詞】 小腿整形術(shù)；解剖學(xué)；臨床應(yīng)用；綜述
人體的形體美是身體各部位相互協(xié)調(diào)并遵循一定的規(guī)律，修長而有良好曲線的雙腿一直是愛美女性的追求，目前小腿整形術(shù)越來越受到求美者及整形外科醫(yī)生的關(guān)注。針對小腿的整形手術(shù)有小腿縮形術(shù)、小腿增粗術(shù)和小腿延長術(shù)等。小腿縮形術(shù)主要適用于小腿短粗的所謂蘿卜腿，手術(shù)方案有小腿吸脂術(shù)、脛神經(jīng)腓腸肌支切斷術(shù)、腓腸肌部分切除術(shù)、跟腱部分切斷術(shù)和小腿肉毒素注射等。小腿增粗術(shù)手術(shù)方案有小腿假體置入術(shù)和軟組織填充術(shù)兩種。小腿延長術(shù)因其并發(fā)癥較多，臨床上現(xiàn)已不提倡使用。本文主要對小腿縮形術(shù)和小腿增粗術(shù)從臨床術(shù)式的術(shù)后效果和優(yōu)缺點(diǎn)及解剖美學(xué)角度做一綜述，為臨床應(yīng)用提供參考。
1 小腿解剖及美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)
理想的小腿長度應(yīng)等于2個頭高，小腿的最大周徑位于小腿的上1／4水平，是整個小腿長度的3／4，小腿中部的周徑應(yīng)是最大周徑加上最下處的周徑的1／2，最下部的周徑應(yīng)該是最大周徑的50％～70％(平均為63％)。HOWARD[1]認(rèn)為美學(xué)意義上小腿應(yīng)該是踝至腓腸肌下緣的距離與膝至小腿后正中線最突出點(diǎn)的距離相等，而且此距離與整個小腿長度的比例符合黃金分割比率。SZALAY[2]統(tǒng)計顯示，美麗的小腿的最大周徑為33～36 cm，并且認(rèn)為大于或小于這個數(shù)值都是不符合美學(xué)特征的。
小腿的形狀取決于腓腸肌和比目魚肌的發(fā)育情況、脛骨的形狀和長度以及皮下脂肪的厚度。其中比目魚肌占小腿肌肉總量的40％，屬于白肌纖維，負(fù)責(zé)小腿負(fù)重和穩(wěn)定，而腓腸肌屬于紅肌纖維，主要負(fù)責(zé)敏捷和快速運(yùn)動[3]。
2 小腿縮形術(shù)
2.1 以減少肌肉體積為目的的手術(shù)方法
2.1.1 脛神經(jīng)腓腸肌支切斷術(shù)
此術(shù)式源于骨科治療馬蹄型內(nèi)翻足的手術(shù)方法——脛神經(jīng)選擇性神經(jīng)切斷術(shù)[4?5]。現(xiàn)有學(xué)者將其應(yīng)用于小腿縮形以改善小腿外形，但是關(guān)于其療效和并發(fā)癥等問題，目前尚有爭議。
（1）脛神經(jīng)腓腸肌肌支解剖學(xué)研究
國內(nèi)外很多學(xué)者對小腿三頭肌及其神經(jīng)支配做了詳細(xì)的解剖學(xué)研究[6?9]。脛神經(jīng)在腘窩處的各個分支起點(diǎn)在股骨內(nèi)外上髁連線上下3 cm范圍內(nèi)。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌支從脛神經(jīng)發(fā)出，在脛神經(jīng)膜內(nèi)位于脛神經(jīng)干淺層內(nèi)側(cè)，起點(diǎn)大部分位于股骨內(nèi)外上髁水平連線之上，平均值為(-6.6±13.7)mm。神經(jīng)長度平均(42±12)mm；神經(jīng)起始處寬度(2.3±0.4)mm。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭神經(jīng)肌支1支者占85%，終支為3支者占95%，在肌門處發(fā)終支者占75%。腓腸肌外側(cè)頭肌支從脛神經(jīng)發(fā)出，在脛神經(jīng)膜內(nèi)的腓腸肌外側(cè)頭肌支位于脛神經(jīng)淺層外側(cè)，神經(jīng)起點(diǎn)高度(2.4±16.7)mm，長度(50±13)mm，起始處寬度(2.5±0.4)mm。腓腸肌外側(cè)頭神經(jīng)肌支為1支,95%分為3支終支，在肌門處分為終支者占80%。比目魚肌肌支從脛神經(jīng)發(fā)出，在脛神經(jīng)膜內(nèi)該神經(jīng)位于腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的深面，向遠(yuǎn)端走行于腓腸肌深面，進(jìn)入比目魚肌，該神經(jīng)起點(diǎn)高度(13.5±14.3)mm，神經(jīng)干長度(54±13)mm，神經(jīng)起始處寬度(2.5±0.4)mm。比目魚肌近側(cè)神經(jīng)肌支85%為1支,分為2～6支終支，以2支終支最多見。脛神經(jīng)的解剖變異主要是腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌支與腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)共干和腓腸肌外側(cè)頭神經(jīng)肌支與比目魚肌神經(jīng)肌支共干兩種情況，這在手術(shù)切斷腓腸肌外側(cè)頭神經(jīng)肌支時尤其要注意避免損傷比目魚肌神經(jīng)肌支。
（2）腓腸肌內(nèi)外頭神經(jīng)肌支切斷后肌肉的變化
孫鴻斌[10]和徐建廣等[11]通過動物實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，在去神經(jīng)支配后2周腓腸肌濕質(zhì)量減少為正常的52.1%，至神經(jīng)損傷后16周腓腸肌濕質(zhì)量維持在正常的25％左右。肌細(xì)胞直徑及截面積隨時間延長呈進(jìn)行性下降，失神經(jīng)支配2周腓腸肌細(xì)胞直徑減少為正常的64.87%，至失神經(jīng)支配20周肌細(xì)胞直徑僅為正常值的25.06%，肌細(xì)胞截面積與肌細(xì)胞直徑的變化規(guī)律相一致。李明善等[8]對大鼠脛神經(jīng)進(jìn)行部分切斷，得出結(jié)論認(rèn)為，當(dāng)80％切斷脛神經(jīng)時小腿三頭肌萎縮55％。國外有學(xué)者對小腿三頭肌進(jìn)行肌力測定，結(jié)果顯示，腓腸肌功能喪失后小腿內(nèi)收力量減少30％，屈曲力量減少5%～15％。而比目魚肌功能喪失后小腿肌力明顯下降50％[3]。由此可見，腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭功能喪失對小腿的功能影響小，采用腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌支切斷是可行的。
（3）腓腸肌神經(jīng)肌支切斷的臨床應(yīng)用
學(xué)者TSAI等對700例病人進(jìn)行了腓腸肌神經(jīng)肌支切斷術(shù)，認(rèn)為此術(shù)式是減少小腿體積、改善外形的有效術(shù)式。國內(nèi)外骨科學(xué)者采用脛神經(jīng)腓腸肌肌支切斷術(shù)取得了良好的效果[12?15]，此手術(shù)的主要并發(fā)癥是腓腸內(nèi)外側(cè)皮神經(jīng)損傷、小腿肌力下降和小腿肌肉萎縮。韓國SEOCK對求術(shù)者進(jìn)行此術(shù)式，術(shù)后恢復(fù)期短，手術(shù)當(dāng)天即可走動。PARK等[16]報道了15例脛神經(jīng)腓腸肌支切斷術(shù)病人的并發(fā)癥，其中4例為肌肉肥大，另有4例為垂足。李希軍等[17]在國內(nèi)率先開展脛神經(jīng)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌支切斷的小腿減肥術(shù)，可以使小腿最大周徑減少(3.5±1.1)cm，他們認(rèn)為此術(shù)式可縮小小腿,改善小腿外形,方法簡便、安全,效果明顯,同時不影響病人的行走功能。但手術(shù)存在兩個缺點(diǎn)：一是保留了腓腸肌外側(cè)頭肌支,并沒有改善小腿外側(cè)的形狀；二是手術(shù)切口長,術(shù)后瘢痕明顯。
部分學(xué)者的結(jié)果卻令人失望。LEMPERLE等[3]提及WEBSTER曾為1例病人切斷雙側(cè)腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭神經(jīng)肌支，但是術(shù)后病人小腿僅有輕微的變細(xì)；此外SZALAY也做過1例，術(shù)后6個月病人小腿最大周徑僅減少1.5 cm，踝部水腫持續(xù)1年，手術(shù)效果不滿意。HWANG等[6]提及此手術(shù)術(shù)后存在小腿代償性肥大的并發(fā)癥，KIM等[18]認(rèn)為此手術(shù)效果在術(shù)前不可預(yù)測，術(shù)后小腿缺失正常的類魚腹形狀。
綜上所述，腓腸肌神經(jīng)肌支切斷術(shù)可能是一種簡便、有效的小腿縮形手術(shù)，目前關(guān)于此手術(shù)的遠(yuǎn)期、近期并發(fā)癥尚未見大樣本報道。此手術(shù)存在的主要問題有：①效果不佳甚至小腿肥大，可能與腓腸肌代償性肥大有關(guān)；②垂足：因?yàn)閾p傷了比目魚肌神經(jīng)肌支；③瘢痕；④術(shù)后小腿側(cè)面觀缺失正常的類魚腹形狀；⑤術(shù)前不能準(zhǔn)確預(yù)期手術(shù)效果；⑥關(guān)節(jié)病變：膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡改變，長期磨損可能會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)病理改變。所以此手術(shù)的臨床應(yīng)用尚需進(jìn)行大量的基礎(chǔ)研究和臨床觀察，內(nèi)鏡等先進(jìn)手術(shù)器械的使用和手術(shù)方案的改進(jìn)將會使此手術(shù)更加完善并有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。
2.1.2 腓腸肌部分切除術(shù)
此手術(shù)最早用于治療脊髓灰質(zhì)炎后遺癥導(dǎo)致的小腿肥大，現(xiàn)逐漸應(yīng)用于小腿縮形的美容學(xué)治療，根據(jù)手術(shù)方法的不同可以分為單純的腓腸肌切除術(shù)、內(nèi)鏡下腓腸肌切除術(shù)和借助特殊器械的腓腸肌切除術(shù)等。
（1）手術(shù)切除
LEMPERLE等[3]根據(jù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為部分甚至全部切除腓腸肌不會影響病人小腿的功能，因?yàn)槠渌∪庠趲字軆?nèi)可以代償其功能，而對于嚴(yán)重小腿肌肉肥大的病人可以切除全部腓腸肌。他們?yōu)?5例病人進(jìn)行了雙側(cè)小腿腓腸肌切除術(shù)，切除肌肉平均質(zhì)量560 g;術(shù)前平均小腿周徑36～48 cm，術(shù)后小腿周徑31～41 cm。隨訪8月～4年，4～6周后沒有病人訴行走和運(yùn)動不便。CHIH等[19]報道應(yīng)用此手術(shù)治療脊髓灰質(zhì)炎后遺癥導(dǎo)致的小腿肥大1 例，切除腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌肉280 g，小腿的周徑從術(shù)前的38.0 cm（上）、32.5 cm（中）、22.0 cm（下）分別減少到33.5 cm（上）、29.5 cm（中）、22.0 cm（下），術(shù)后小腿外觀良好，隨訪2年小腿穩(wěn)定性良好。
（2）內(nèi)鏡輔助肌肉切除
有學(xué)者開始使用內(nèi)鏡輔助下腓腸肌部分切除術(shù)，但是手術(shù)操作難度相對增加。KIM等[18]報道了60例115側(cè)內(nèi)鏡輔助下小腿肌肉部分切除手術(shù)，他們使用自制的剝離器保留腓腸肌起點(diǎn)的附著部分，以保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。小腿最大周徑可以減少3～7 cm，小腿肌力術(shù)后6～12個月恢復(fù)正常。認(rèn)為內(nèi)鏡輔助下小腿肌肉切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：①可選擇去除小腿膨大部分；②瘢痕小；③膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好。
（3）借助于特殊器械的肌肉切除
秦榮生等[20]利用特殊肌肉切除器——螺刀為13例病人進(jìn)行了小腿肌肉部分切除術(shù)。切除肌肉量左小腿平均為77.08 g，右小腿平均為76.85 g。術(shù)后病人的小腿最大周徑平均減少2.4 cm。13例病人中2例并發(fā)血腫，1例表面輕度不平整，1例行走后易疲勞，1個月后恢復(fù)。認(rèn)為手術(shù)時可考慮少量去除比目魚肌，以使小腿中下部外形塑造效果更好。
（4）射頻消融肌肉縮形術(shù)
近年來PARK[21]對250例小腿肥大病人在射頻消融引導(dǎo)下行選擇性腓腸肌凝固壞死術(shù)，小腿平均周徑減少25 cm，小腿外形輪廓流暢自然，術(shù)后7 d即可進(jìn)行日�；顒印�
綜上所述，小腿最大周徑的減少量并不與肌肉切除量的增加呈正比，考慮為多種因素影響小腿周徑，如腫脹、測量誤差、腓腸肌量的個體差異、小腿單位體積內(nèi)肌肉減少量、支配肌肉的神經(jīng)被切斷后經(jīng)過數(shù)月漸進(jìn)性萎縮或殘余肌肉的代償性肥大等。小腿肌肉切除和小腿體積變化之間的確切關(guān)系尚需進(jìn)一步研究。
2.1.3 肌腱切斷術(shù)
應(yīng)用內(nèi)鏡切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱或外側(cè)頭肌腱進(jìn)行小腿塑形，術(shù)后平均周徑可以減少10%。但肌腱切斷術(shù)式的臨床效果及適應(yīng)證還應(yīng)進(jìn)一步探討。
2.1.4 肉毒素注射
HYUN等[22]將32、48或72 U 3個不同劑量的A型肉毒素注射在6位女性受術(shù)者腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，術(shù)后1周即出現(xiàn)腓腸肌萎縮，局部肌肉隆起消失，小腿曲線變的圓滑順暢，小腿周徑變化輕微。認(rèn)為肉毒素在小腿塑形、消除肌肉隆起方面有良好的效果，但是在減少小腿最大周徑方面效果并不理想。肉毒素瘦腿的主要問題是使用劑量受限，其人體推薦使用劑量為單次注射不超過200 U。
2.2 減少脂肪體積的手術(shù)方法
目前小腿脂肪抽吸的手術(shù)方法包括坐位的術(shù)前標(biāo)記和檢查、使用彎曲的適合小腿曲度的吸脂針、超量灌注腫脹麻醉技術(shù)和體外超聲輔助吸脂等；手術(shù)適應(yīng)證是小腿皮下脂肪堆積，對小腿皮下脂肪厚度的判斷主要依靠捏夾試驗(yàn)。MLADICK等[23]認(rèn)為病人坐位時更有利于判斷小腿皮下脂肪的厚度，小腿皮下脂肪厚度必須達(dá)到2～3 cm才是小腿脂肪抽吸的適應(yīng)證，并提出使用彎曲的適合小腿曲度的吸脂針、超量灌注腫脹麻醉技術(shù)和體外超聲輔助吸脂。小腿皮下脂肪厚度達(dá)到1.5 cm即可進(jìn)行小腿脂肪抽吸術(shù),也是目前公認(rèn)的小腿吸脂標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)外學(xué)者在脂肪抽吸的臨床實(shí)踐中得出結(jié)論，吸脂后皮膚性狀和條件無明顯變化，甚至在某些特殊部位皮膚性狀還可以得到改善。小腿脂肪抽吸術(shù)后常見的并發(fā)癥是不平和硬結(jié)，感染、持續(xù)性水腫(6個月以上)、深靜脈血栓和肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥一般很少見。
3 小腿增粗術(shù)
小腿增粗術(shù)的主要受術(shù)者是追求健美和活力的女性以及小腿過于纖細(xì)的女性，此外小腿增粗術(shù)也適用于外傷、疾病或先天性異常引起的雙腿不對稱等。目前小腿增粗的方法主要有硅橡膠假體、硅凝膠假體填充和自體脂肪移植等。2005年，NIECHAJEV[24]報道了18例20側(cè)小腿增粗術(shù)，其中14例病人以美容為目的，其余4例屬于病理性小腿發(fā)育不良。17例病人使用硅凝膠假體，假體容積60～200 mL；其中12例使用雪茄形假體，5例使用解剖形態(tài)(非對稱形)假體。所有病人都取得了良好的小腿外形并且對手術(shù)效果感到滿意，無假體排斥反應(yīng)、感染、小腿功能障礙等并發(fā)癥。
目前針對小腿粗大的手術(shù)方案較多，但是各種方法都有各自的局限性，不能解決引起小腿肥大的全部病因，而且部分手術(shù)尚未有全面的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，其遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥有待于更進(jìn)一步觀察，綜合減少小腿肌肉體積和脂肪體積的手術(shù)方案是解決小腿粗大的最合適選擇。小腿增粗術(shù)目前手術(shù)方案明確，效果良好而且無嚴(yán)重的并發(fā)癥，是值得推廣的美容外科手術(shù)，但是不同種族審美觀的不同可能是限制此手術(shù)在黃種人中開展的主要原因。
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