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阿茲海默冷漠癥的研究與對策
【摘要】阿茲海默冷漠癥被定義為是一種缺乏感覺，情感，興趣，憂慮和動力的病癥狀態�；加邪⑵澓Ｄ淠Y的病人失去了料理自己基本生活的目標和動力。根據阿茲海默冷漠癥類型的不同，目前研究認為冷漠癥的精神神經致病原理也是多樣化和錯綜復雜的。額眶部皮質，前額葉，腦基底核和錢扣帶皮層的異常都表明與癥狀的出現有關。膽堿能系統假說和多巴胺能藥系統假說的提出也表明冷漠癥與神經傳到遞質的異常也有不可分割的關系。目前針對冷漠癥的測評問卷和治療藥物研究的仍然相對匱乏，NPI 和AES 是目前被采用的最廣泛冷漠癥測評問卷；多奈哌齊和斯的明對遏制冷漠癥狀發展和緩解病人痛苦有著很好的療效；社會心理治療和行為干預結合被認為是最有前景的針對阿茲海默冷漠癥的治療方法。【關鍵詞】阿茲海默癥;冷漠癥;AES NPI;社會心理治療
阿茲海默癥，又被通俗地成為老年癡呆癥，是一種持續性神經功能障礙。阿茲海默癥是目前最為廣泛，也是研究了解的最深刻的癡呆種類。精神學上，阿茲海默癥以大腦中淀粉樣蛋白斑和精神原纖維纏結的出現和大量累積為顯著標志。隨著疾病的發展，大腦中神經細胞不斷退化， 患者癥狀表現為越發嚴重的認知障礙以及智力的全面退化，同時伴隨著和性格戲劇性的變化。
對于一般患者來說， 性格和行為方面的困擾在出現在阿茲海默癥的早期階段。一系列的困擾行為，如不恰當的穿衣問題和糟糕的衛生習慣，無法理解會話內容，無法解決吃飯問題都是經常伴隨阿茲海默癥出現的。除了這些基本生活上的問題，更為棘手的社會心理問題也屢見不鮮。比如 一些病人表現出很強的偏執的妄想，幻聽和冷漠癥狀。更多的病人承受著巨大的焦慮和睡眠問題，甚至在某些特定的時間他們會爆發出極為暴力的行為。不難理解，就算在極為早期的階段，阿茲海默也給患者和家人帶來了極大的痛苦和巨大的心理壓力。在一項現代科學實驗大規模調查中，阿茲海默癥的看護人員也列出患者表現出的冷漠癥，煩躁癥，易怒，幻視和暴躁等是最困擾他們日常工作的癥狀。而冷漠癥，相比于其他四項，不僅是阿茲海默病人表現最普遍的癥狀，同時也是給看護人員帶來最大困擾的癥狀。
冷漠癥， 起源于古希臘斯多葛學派中用來描述沒有情感和激情的詞匯。而在現代的文獻，冷漠癥被重新詮釋為一種缺乏感覺，情感，興趣，憂慮和動力的狀態。這是一種破壞個體主動性和實現目標行為的，伴有嚴重的認知障礙，情緒困擾和意識明顯水平下降的病變。 之所以說冷漠癥是目前最為普遍的阿茲海默癥狀，是因為它影響了34%-42%的輕度癡呆患者， 和80%的中度的癡呆患者。冷漠癥狀在阿茲海默癥的非常早期的階段就出現了，并且隨著癡呆的加重而加重。因此，阿茲海默冷漠癥給看護人帶來了極大的壓力和負擔。據調查，65%的看護人把冷漠癥狀看作是壓力的主要來源。而這些明顯的缺陷也增加了收容所拒絕接收病人的風險。
鑒于如此普遍的癥狀和不可忍受的困擾， 臨床學對精確的冷漠癥的診斷方法和患病程度的評估方法提出了更高的要求。一系列的調查診斷問卷也應運而生。
Apathy evaluation scale (AES) 的可信度和效力已經被廣泛地證明， 并且被大量地應用在中年和老年的患者之中�；颊咝袨橹械奶囟ㄗ兓�，如行動變化，思想內容和情感反應等項都被AES用于參與測評。AES不僅包含在家庭環境（或者患者日常生活環境）中的對患者的直接觀察（AES-I）的問卷,也囊蓋了在臨床環境中對患者的觀察（AES-C）和在與醫生交流過程中患者的自我陳述報告（AES-S）的問卷。AES的一大優勢在于，不管是那些單一患有冷漠癥的患者還是那些患有其他疾病并表現出冷漠癥狀的患者適用于這個測量。在評估結果中，個體所得分數越高表明其所患的癥狀越嚴重。
Neuropsychiatric Inventory (NPI) 也是一個十分有效力的全面測評系統。 與AES不同的是，NPI除了冷漠癥之外， 還包含測量了其他的神經性精神疾病：幻聽，幻視，狂躁，焦慮，脫抑制和畸變的肢體運動行為。如此詳細分類的測量對于區分不同癡呆種類的病原有著巨大幫助。在最后的結果中，越高的NPI分數代表了更嚴重的癥狀。很多國家的神經性精神醫生都采用這類測試問卷， NPI也是目前在臨床學中最為廣泛應用的測評系統。
冷漠癥患者包含了一系列的癥狀：如執行功能的損壞， 意識上的障礙， 感情上的紊亂等等。
這也意味著并不是單一的， 而是更多的錯綜復雜的神經機能上的缺陷導致了這類疾病。神經精神疾病的研究人員把冷漠癥分為三類用以更加詳細地分析它們顯著不同的神經基礎的缺陷。這三類是：情緒情感類型，意識類型和自體活動類型。
中部額眶部皮質和情感情緒類型：
情緒情感在人類的行為動機中起到舉足輕重的作用。與操作制約的原理一致， 人類會更為主動地去實施能夠讓自己擁有正面情緒（如快樂）的活動，同時也避免那些讓自己產生負面情緒（如悲傷）的活動。情感鈍化，也就是所謂的缺乏情感參與和反應的癥狀，降低了患者評估自己行為后果（尤其是感情感覺）的能力，因此， 削弱了患者去實現行為的動機。
背外側前額葉和意識類型：
背外側前額葉在執行意識的作用中舉足輕重。任何對于大腦這個位置的創傷和損壞會引發生成準則和規則轉移的能力的缺失。很多當代研究認為， 行為的自動激活能力和心智控制任務上的缺陷是工作記憶和計劃能力機能障礙不可避免的結果。冷漠癥是背外側前額葉切除手術后常見的后遺癥。這些患者具有明顯的認知加工障礙和認知惰性，也就是缺乏根據變化來完善自己計劃的能力。在臨床的環境下， 一些認知任務，例如著名的倫敦塔游戲， 經常被用來測定冷漠癥患者的認知惰性。具體表現為， 在醫生更改游戲規則之后， 患者很難像背外側前額葉完整的個體那樣隨即改變游戲操作方式， 而是繼續根據原有的規則來繼續以至于不斷的出現錯誤。 腦基底核和自體活動類型
這種冷漠癥的子類型，以精神空虛為最顯著的特征， 是冷漠癥中最為嚴重的子類型。具有這類冷漠癥的患者在激活自己的思想和活動的能力上有著極大的缺陷。比如說，這類患者可以在同一個地方沒有任何自發運動地靜止相當長的一段時間。自動激活子類型的出現經常于腦基底核的切除手術后，尤其是其中的尾狀核切除手術后。由于與背外側前額葉緊密地活動聯系，尾狀核是調節執行功能中最重要的解剖機制。在神經成像學中可以清楚的看到，在個體執行計劃生成的任務時，尾狀核的活動十分明顯。不管是單邊還是雙邊尾狀核切除的手術都會導致患者計劃轉換的能力缺陷。
90%受到阿茲海默困擾的個體缺乏行動的動機和動力。冷漠癥不僅是阿茲海默癥狀中最為廣泛和特別困擾的癥狀，它的出現也可以預測個體患者承受著更為嚴重的機能障礙和更為低下的功能能力。除了阿茲海默， 帕金森， 中風， HIV血清反應陽性和溶媒濫用的個體也表現出顯著的冷漠癥癥狀。看護人和社會因此也承受著十分沉重的負擔。 對冷漠癥的治療不僅可以緩解這一負擔，也可以進一步明化此類疾病的生理學病因。
在臨床學中，多奈哌齊, 斯的明 和行為干預治療法被證明有可喜的效用。
多奈哌齊（商品名： 愛憶欣）一種可逆的乙酰膽堿酯酶， 是在治療冷漠癥的常開的處方藥。 相比于其他的藥物，多奈哌齊有著很多的優勢。比方說它更容易使用。患者在服用過程中出現的副作用也較小。在使用特定療程的多奈哌齊之后，很多不同程度的冷漠癥患者的NPI分數明顯下降的同時，神經精神疾病的癥狀也有很大程度上的緩解。大量的臨床藥學實驗也表明，對于患病程度比較嚴重和神經精神機能更加紊亂的患者，多奈哌齊的療效更為明顯。然而， 多奈哌齊是一種增加大腦皮質中乙酰膽堿的藥物， 它不可避免的會產生一些副作用， 如腹瀉，惡心， 多夢等。
斯的明（商品名：艾斯能）慢性可逆乙酰膽堿酯酶和丁酰膽堿酯酶雙重抑制劑, 也是十分有前景的冷漠癥的治療藥物， 尤其是針對那些表現中等和較嚴重癥狀的患者。斯的明通過緩解一系列神經精神病癥的癥狀，如冷漠癥， 偏執妄想癥， 幻聽，進攻性，從而大大降低患者的NPI系數。藥理學研究也表明， 服用斯的明的同時也可以減少個體患者對其他神經性藥物的需求。 斯的明的副作用包括： 疲乏，體重減輕，倦睡等， 嚴重的過敏反應和痙攣也可能出現。服用時需遵醫囑。
社會心理治療和行為干預結合
以看護人為基礎的干預治療教育對于改善患者和看護人的環境和心理有著可喜的前景。與藥物治療不同，行為干預不僅沒有生理上的副作用從而提高了治療的安全系數， 此類療法通過提高看護人對冷漠癥狀的認知，可以明顯地提高們處理問題的能力。接受干預教育的看護人表示精神壓力系數明顯降低。同時， 如果看護人有能力經常實行正確適宜并且有趣的針對患者的游戲活動，對患者的日常行為功能的維持甚至是恢復也有不可估量的益處。
總而言之，冷漠癥狀的的出現對不僅患者和看護人來造成了極大的痛苦，也大大增加了社會的負擔。雖然目前針對冷漠癥狀和引發其神經機制的研究有了一定的進展，利用精神(病)藥理學的干預手段給冷漠癥患者和看護人的處境也帶來一定程度上的改善。但為了更夠更好的治療此類疾病，開展更為深入的專項研究工作必須引起社會各界的廣泛關注。
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