護理文書的常見缺陷原因分析及對策論文
護理是一門運用科學，分為家庭護理和有償護理。以下是小編整理的護理文書的常見缺陷原因分析及對策論文，僅供參考，大家一起來看看吧。
【摘要】目的 提高護理文書的書寫質量，保證護理文書記錄的及時性、客觀性、真實性和規范性。方法 對我院2010年隨機抽取的173份出院病歷護理文書中檢查的缺陷進行原因分析，針對問題的原因采取相應的對策。結果 護理文書書寫中常見缺陷為：醫護記錄不一致；護理記錄不準確、字跡潦草、有涂改刮痕；記錄不及時、內容不全、漏記及缺項現象較普遍。結論 通過分析護理文書書寫中產生問題的原因，有針對性地采取措施，使問題逐步得到解決，提高護理文書書寫質量，減少因書寫中出現失誤而導致的護理糾紛。
【關鍵詞】護理文書 常見缺陷 原因分析 對策
護理文書是病案資料的重要組成部分，是反映患者住院治療及護理的全過程，是臨床工作原始文件記錄[1]。它不僅是醫院和患者重要的檔案資料，也是衡量醫院管理和護理水平的標準之一，更為日后醫療糾紛提供直接證據。因此，為規避醫療風險，促進醫院護理水平向高層次發展，臨床護士必須及時、客觀、真實、規范地記錄護理文書。本文重點總結分析了我院2010年173份出院病歷的常見缺陷原因，并提出對策，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 方法
隨機抽取我院病案室存檔的2010年護理病歷173份，按照《湖南省護理文書書寫規范及管理規定》的標準重點對體溫單、醫囑單、護理記錄單進行審閱、分析，并對抽取樣本中缺陷病歷及缺陷情況進行記錄登記。
1.2 結果
在抽取的173份樣本中，無缺陷病歷112份（占樣本總數的64.73%），有缺陷病歷61份（占樣本總數的35.27%）。
2 護理文書中常見的缺陷
2.1 體溫單
入院時間與護理評估單入院時間不一致，與醫生首志入院時間不一致；眉欄漏項，如缺少體溫、脈搏、呼吸記錄，病人手術后無術后天數記錄或術后天數未記錄至術后7日；患者外出請假未記錄，虛填體溫、脈搏、呼吸，未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；脈搏短絀患者心率和脈搏沒有同時記錄或記錄與病情不符；護理記錄有出入液量的統計但在體溫單上無體現，過敏藥物記錄不符要求或與醫生記錄不一致。
2.2 醫囑單
未嚴格執行《護理文書書寫規范》中“誰執行、誰簽字、誰負責”的原則[2]，以至于出現代簽、漏簽現象；醫囑單漏填藥物過敏試驗結果；醫生開具醫囑時間與護士執行時間不符。
2.3 護理記錄單
2.3.1 醫護記錄不一致
醫護直接缺乏對患者病情的溝通交流，護士觀察病情的責任心不強，不能準確收集病人信息。如醫療記錄中記錄病人訴腹脹腹痛，三日未排便，而護理記錄單中卻記錄大小便可；病�；颊咄粫r間醫生記錄為嗜睡，而護士記錄為昏迷。
2.3.2 護理記錄不準確、內容不連貫、重點不突出
不同科室的護理記錄內容描述千篇一律，無個體差異，記錄不能針對性地反映出患者的個體特征，缺乏準確性。如護理記錄單中中醫術語的描寫，護士不能根據患者的不同、病情的不同進行正確的評估和恰當的描述，對患者舌苔、脈象描述無差異，都是“舌質淡紅、舌苔白、脈弦”，無法體現患者的個性化特征。護理記錄是一個連續的動態過程，但是由于多數護士只按照規定的護理記錄頻率，進行階段性記錄，而未根據具體病情進行連續記錄，導致護理記錄出現前后不連貫的情況，如疼痛患者遵醫囑給予止痛藥物后無疼痛是否緩解的記錄；骨折病人前面無牽引手術記錄，而后卻有“牽引重量”等記錄。護理記錄中還存在重點不突出的現象，如有機磷農藥中毒患者無雙側瞳孔的記錄；腦卒中病人無運動情況的記錄等。
2.3.3 護理記錄字跡潦草、存在涂改、刮痕現象
部分護士對護理文書書寫的重視度不夠，故不能認真書寫，字跡潦草，尤其是簽名難以辨認；而有的護士為了保證頁面整潔忽略了“及時、準確、嚴禁涂改”的護理文書書寫原則，對錯字甚至是一些關鍵詞或重要記錄指標采用刮、涂等方法，或者對出院病歷進行補加、修改，按字跡的需要去添加、刪改。此類現象降低了原始病歷資料的真實性，影響了護理文書的可信度，是嚴重的安全隱患。
2.3.4 記錄不及時、內容不全、漏記及缺項
多見于患者病情發生變化時沒有及時進行記錄或記錄不詳細，只是機械地按照有關規定記錄；對診斷、治療有重要參考價值的信息和一些特殊的治療措施及藥物應用缺乏詳細記錄；缺失對生命體征數值的記錄，僅概括記錄為“生命體征穩定”。
3 缺陷分析
3.1 大部分護士的法律意識淡薄，自我保護意識不強。
3.2 個別護士工作責任心不強，缺乏良好的職業道德，護理文書書寫基本功不扎實。在對患者病情進行治療、護理中，巡視不及時、觀察不認真、不仔細，故記錄不能客觀地反映患者情況。 3.3 護士對護理記錄書寫的重要性認識不足。在臨床護理工作中，往往只重視解決患者的實際問題，而護理文書的記錄只局限于疾病癥狀、治療等，缺乏細致真實的記錄[3]。
3.4 護理人員編制不足、護理工作量大。繁重的護理工作使護士身心疲憊，而各種護理記錄單的填寫又需要占用護士大量的時間和精力，所以導致有些護理記錄不及時或者過于簡化，或者內容重復。
3.5 患者及家屬的不信任。一直以來，護士的從屬地位使人們認為護士只會聽醫生的醫囑，而病情不應該對護士講述，這些致使護士在書寫護理記錄中存在很多不便。
4 對策
4.1 加強護理人員法制意識教育，提高護理記錄質量。對護理人員進行相關法律、法規的培訓，增強其法律意識，強化依法行醫的觀念，樹立醫療糾紛重在防范的意識，引導護理人員學法、知法、守法、用法，使其認識到護理工作中潛在的法律問題，從法律角度規范護理文書書寫，要求必須遵照科學性、真實性、及時性、完整性、與醫療文件同步的原則，禁止漏記、錯記、涂改、刪除、丟失、主觀臆造、隨意篡改等，牢固樹立醫療糾紛重在防范的觀念。
4.2 重視護理人員的在職教育，提高綜合素質。護理人員的綜合素質高低是決定護理記錄質量的基礎，只有具備扎實的基礎理論及專業知識和過硬的操作技能，才能在完成大量的臨床工作機缺少時間的情況下，將自己的護理行為和患者相關的問題寫入護理文件，從而保證護理文書書寫的高質量。因此，要重視護理人員的在職教育，通過多種渠道參加各種學習班，并鼓勵其參加各層次的學歷教育，加強三基訓練，選擇業務骨干外出參加各類專業講座學習、進修深造，不斷拓展理論水平，以獲得國內外新知識、新動態。同時，應認真學習并明確護理人員的工作職責，使護士不僅具有專業理論和詞匯，而且有臨床判斷和決策能力，使之更有效地提高護理文書的書寫質量[4]。
4.3 改革護理記錄的內容和形式。減少護士記錄的重復性，降低護士工作負荷，不再重復書寫整體護理病歷，要求護士將整體護理作為一種理念，把護理程序理論服務于患者，如簡化病室交班報告書寫內容，只記錄科室患者24h動態情況。記錄采取記實的手段，護士對病情觀察，治療過程、護理行為的描述更具體、全面、客觀，避免發生醫療糾紛時對護士舉證不利的狀況。例如應將病重患者生命體征、病情觀察、護理措施落實及手術患者擬行手術的術式、術后情況、各引流管觀察等重要信息，客觀真實、及時完整地反映在護理記錄單中。
4.4 組織學習病歷書寫規范，加強護士書寫能力培訓。護理部定期組織護士學習《湖南省護理文書書寫規范及管理規定》，根據規范要求制訂符合本院實際情況的護理文書書寫規定，各科室制訂護理記錄模板，使護士在實際工作中有章可循，管理者評比時有據可依。
4.5 加強護理文書書寫質量的監控力度。加強護理記錄書寫中各環節的質量制，提高護理文書質量。個人自查：科室將每份病歷分到個人，首先進行個人自查，并將檢查出來的問題記錄下來，及時進行整改；科室環節質控：發揮護士長和責任組長的一級質控作用，重點檢查危、重癥患者的護理記錄質量，發現問題及時整改并告知負責人；護理部三級質控：護理部按計劃組織護士長對全院的護理文書進行檢查，對存在的問題記錄在案，對共性問題在每月的護理質量分析會上通報并提出整改措施，將不屬于共性的問題向所在科室的護士長或責任人指出，督促其及時糾正，從而提高護理文書的書寫質量[5]。
4.6 保證合理的人力配備。為保障護理工作的安全性，應按照實際工作要求配備足夠的護理人力，保證臨床護理人員數量適宜，各類職稱、各層次護理人員比例適當。并通過合理排班，提高護理人員的工作效率，積極為護理人員解決如增加夜班補助等實際問題，使其可以全身心投入到工作之中，從而提高護理文書的書寫質量，以減少醫療護理糾紛的發生。
4.7 加強醫護人員間的交流并建立良好的護患關系。醫護之間應進行良好的溝通交流，護理人員應隨時查看醫生的病志，遇到記錄之處不一致時要及時找醫生核實，避免記錄之間沖突。同時，護理人員應加強與患者的溝通技巧，積極了解患者的心理動態，并切實解決患者需求，贏得患者信任，掌握患者的客觀信息資料，以利于做好護理記錄。
通過采取上述對策，努力提高護理文書的質量，完善護理病歷及護理管理工作，在為患者提供優質的醫療服務的同時，也能有效地保護自身的合法權益，進而防范醫療護理糾紛的發生。
參 考 文 獻
[1]金曉燕.醫療護理文件記錄[J].基礎護理學，2010, 2(4):351.
[2]湖南省衛生廳編.護理文書書寫規范及管理規定[M]. 長沙:湖南科學技術出版社，2004:1.
[3]胡興媛，蔡文煥，李華云.對護理文書書寫中存在問題原因分析及對策[J].中華現代護理學雜志，2006,3(16): 1495-1496.
[4]鄧潤霞.240份護理文件書寫中存在的問題及對策[J]. 當代護士（學術版）,2006,3:109-110.
[5]田翠珍.淺談基層醫院護理文書書寫中常見缺陷原因分析及對策[J].醫學信息，2010,23(7):2066-2067.
護理文書缺陷率怎么算
在一年的應有病案總數中提取缺陷病歷的病案數值，再用缺陷病歷去除以病案總數，所得到的商乘以百分之百的乘積，就是病歷缺陷率。
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