機(jī)械通氣患者發(fā)生ICU綜合征原因分析及對(duì)策
ICU綜合征是指在ICU監(jiān)護(hù)過(guò)程中出現(xiàn)的以精神障礙為主，兼有其他表現(xiàn)(譫妄狀態(tài)、思維紊亂、情感障礙、行為和動(dòng)作異常等)的一組臨床綜合征。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，進(jìn)入ICU的病人，大約有30％～60％會(huì)發(fā)生該征[1]。使用呼吸機(jī)的患者，ICU綜合征會(huì)導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗、氣胸、血流動(dòng)力學(xué)紊亂、自行拔管等嚴(yán)重后果，甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。因此，醫(yī)護(hù)人員在密切關(guān)注危重病情變化的同時(shí)，還應(yīng)高度重視其心理狀態(tài)，隨時(shí)對(duì)其不良心理反應(yīng)進(jìn)行有效的干預(yù)[3]。本文就機(jī)械通氣患者發(fā)生ICU綜合征原因分析及對(duì)策做以下綜述。
1 常見(jiàn)原因分析
1.1個(gè)體原因
1.1.1由疾病引起
全身感染、心臟病、肺源性腦病、既往史中有過(guò)精神病、腦外傷或腦血管疾病、安眠的藥中毒或長(zhǎng)期對(duì)某種藥物依賴(lài)的患者，在接受ICU監(jiān)護(hù)時(shí)容易發(fā)生本征。休克的患者、肝昏迷前期患者，這些疾病除臨床上表現(xiàn)為不同程度的譫妄，還會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似神經(jīng)官能癥的癥狀，如情緒不穩(wěn)、莫名的恐懼、焦躁不安、易疲倦、萎靡不振、抑郁、睡眠障礙等[4]。
1.1.2對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足
患者不良心理反應(yīng)的嚴(yán)重程度與病情輕重并不一定成正比，這主要與患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)有關(guān)[4]，大部分危重癥患者，由于對(duì)突發(fā)的病情缺乏心理準(zhǔn)備，認(rèn)為自己病情嚴(yán)重會(huì)危及生命，產(chǎn)生十分明顯的恐懼感和威脅感。
1.1.3老年患者生理機(jī)能減退
尤其是腎上腺皮質(zhì)機(jī)能低下，使患者對(duì)原發(fā)病和手術(shù)打擊的應(yīng)激反應(yīng)能力下降，可能出現(xiàn)腦細(xì)胞能量代謝障礙，高血糖對(duì)神經(jīng)細(xì)胞有直接損害作用，而精神障礙也可以引起高血糖[5]。
1.1.4激素分泌
美國(guó)學(xué)者Shilo等[6]則發(fā)現(xiàn)，ICU睡眠形態(tài)紊亂的患者，體內(nèi)褪黑素的分泌顯著降低，故認(rèn)為該綜合征與人體內(nèi)褪黑素的分泌有關(guān)，進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)表明[7]，給予患者褪黑素可明顯改善其睡眠質(zhì)量，減少I(mǎi)CU綜合征的發(fā)生。
1.2術(shù)中及術(shù)后因素
術(shù)中低氧血癥、低血壓、大量出血、輸血、過(guò)度換氣、PaCO2分壓過(guò)低；以及術(shù)后持續(xù)低氧血癥、低血壓、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，麻醉蘇醒后認(rèn)知、判斷力下降等。
1.3ICU特殊的治療環(huán)境
1.3.1儀器設(shè)備多。
監(jiān)護(hù)儀對(duì)病人心理的影響可引起恐懼焦慮感、臥位不適感、擁擠壓力感和視覺(jué)刺激感[8]．
1.3.2噪音大。
噪音超過(guò)60dB，就會(huì)導(dǎo)致病人煩躁不安，刺激病人的交感神經(jīng)，使心率加快、血壓升高壓力感和焦慮感加重，疼痛感加劇，使病人感到抑郁、頭痛、幻覺(jué)、入睡困難、晝夜睡眠節(jié)律倒轉(zhuǎn)[8]；
1.3.3危重及搶救病人多，特殊治療及護(hù)理多；
1.3.4通宵照明，缺乏時(shí)間感和晝夜的節(jié)律感；
1.3.5限制探視無(wú)陪護(hù)，限制活動(dòng)及使用約束,環(huán)境陌生,缺乏溝通及交流等；
1.3.6睡眠剝奪，實(shí)驗(yàn)證明，睡眠剝奪2—5d后，會(huì)出現(xiàn)焦慮、多疑、定向力障礙、錯(cuò)覺(jué)、譫妄等精神。
1.4溝通障礙
因?yàn)椴∪藥夤懿骞芑驓夤芮虚_(kāi)，造成語(yǔ)言溝通障礙，病人的要求不能順利表達(dá)，易導(dǎo)致病人產(chǎn)生悲觀、抑郁情緒。特別是全麻或昏迷初醒期患者，在機(jī)械通氣前未與其進(jìn)行溝通，病人醒后對(duì)陌生環(huán)境不認(rèn)同，導(dǎo)致其內(nèi)心深處產(chǎn)生從未有過(guò)的恐懼。
1.5手術(shù)前后強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)
包括突然發(fā)病、病情危重、手術(shù)及意外帶來(lái)的軀體損傷或劇烈疼痛．以及對(duì)疾病、手術(shù)的認(rèn)識(shí)及心理準(zhǔn)備不足和對(duì)死亡的恐懼等。
1.6對(duì)家屬的依賴(lài)
患者術(shù)后麻醉清醒后無(wú)家屬在身旁陪伴會(huì)有恐懼感與“被遺棄感”。
1.7護(hù)理人員的素質(zhì)
護(hù)理醫(yī)務(wù)人員在病人身邊隨意談?wù)摬∪说牟∏�，讓其產(chǎn)生焦慮和不安全感。
2 護(hù)理對(duì)策
2.1嚴(yán)密觀察病情
早期評(píng)估精神障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素，積極治療原發(fā)病，預(yù)防心腦血管并發(fā)癥，掌握呼吸機(jī)的應(yīng)用指征，控制感染，維持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。
2.2改善環(huán)境
保持室內(nèi)清潔、整齊、舒適、安靜。調(diào)節(jié)呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等儀器設(shè)備發(fā)出的聲音至合適大小。搶救其他病人時(shí)，用布簾遮擋，盡量留下專(zhuān)人陪護(hù)，轉(zhuǎn)移注意力。夜間減暗燈光，使用壁燈。
2.3加強(qiáng)護(hù)患溝通
2.3.1做好入室前的訪視
護(hù)士在術(shù)前應(yīng)訪視患者，介紹ICU的環(huán)境，介紹各種監(jiān)護(hù)儀器、導(dǎo)管及插管的作用及重要性，使病人事先有良好的心理準(zhǔn)備，避免緊張、焦慮、恐懼心理的發(fā)生，Granberg等認(rèn)為，護(hù)理人員在幫助患者防治ICU綜合征中起關(guān)鍵作用，術(shù)前讓患者熟悉一下有關(guān)的護(hù)理人員，使患者對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生依賴(lài)是很有意義的。對(duì)老年、性格內(nèi)向、既往病史中有過(guò)腦外傷、精神失常等患者，更要做好此項(xiàng)工作；對(duì)緊急進(jìn)入ICU患者，要爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行心理護(hù)理，要講解重癥監(jiān)護(hù)的重要性和必要性，使患者減輕心理負(fù)擔(dān)。
2.3.2加強(qiáng)入室后交流
�、俑鶕�(jù)不同患者實(shí)施針對(duì)性護(hù)理
由于每位患者的社會(huì)地位、文化層次及宗教信仰不同，對(duì)疾病的態(tài)度及對(duì)治療中的文化需求也不同，盡可能有針對(duì)性地為其提供滿(mǎn)意的環(huán)境，做好解釋。②提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力
貝克認(rèn)知療法[9]的理論觀點(diǎn)是，人的情感與行為由其認(rèn)知過(guò)程所決定，錯(cuò)誤的認(rèn)知引起錯(cuò)誤的判斷和推論，導(dǎo)致病態(tài)的情感和行為，對(duì)進(jìn)入ICU患者，護(hù)士應(yīng)用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，幫助患者客觀的看待自己的病情，使其懂得進(jìn)入ICU是為了更好地進(jìn)行治療、護(hù)理，使患者在對(duì)ICU的了解中自然地減輕心理壓力，對(duì)自己的病情有正確認(rèn)識(shí)。
�、奂訌�(qiáng)非語(yǔ)言溝通
美國(guó)傳播學(xué)家艾伯特梅拉比安曾提出一個(gè)公式：
信息的全部表達(dá)=7%語(yǔ)調(diào)+38%聲音+55%肢體語(yǔ)言
我們把聲音和肢體語(yǔ)言都作為非語(yǔ)言交往的符號(hào)，那么人際交往過(guò)程中信息溝通就只有7%是由言語(yǔ)進(jìn)行的。ICU部分患者因氣管插管、氣管切開(kāi)等原因失去語(yǔ)言表達(dá)能力，護(hù)士要掌握一些非語(yǔ)言溝通技巧，通過(guò)體勢(shì)語(yǔ)言與病人溝通。
2.4舒適護(hù)理
2.4.1及時(shí)有效地鎮(zhèn)痛
54％術(shù)后患者的疼痛比護(hù)士想象的嚴(yán)重的多，92％的病人迫切需要術(shù)后鎮(zhèn)痛。Mortimer等研究顯示，護(hù)士通報(bào)給患者的安全而有效的疼痛處理信息將增加治療的順應(yīng)性，幫助患者使其感到疼痛得到控制，減少了焦慮，增加了滿(mǎn)意度。
2.4.2保持體位的舒適
給予合適的體位，適當(dāng)?shù)膲|襯，必要的翻身按摩和肢體活動(dòng)，減少病人的不適、煩躁。
2.4.3盡量減少約束帶的使用
對(duì)危重患者限制活動(dòng)的措施被稱(chēng)為“保護(hù)措施”，但在實(shí)際使用中存在不自覺(jué)的傷害，會(huì)使病人產(chǎn)生明顯的心理反應(yīng)，如激動(dòng)、逆反、喪失尊嚴(yán)、恐懼等，對(duì)于精神狀態(tài)異常的患者慎重使用約束性治療，可酌情使用藥物治療。
2.4.4加強(qiáng)治療的計(jì)劃性
盡量減少侵襲性操作或盡量集中操作，使病人至少有70—90分鐘的持續(xù)睡眠時(shí)間。妥善安排治療操作時(shí)間，不要頻繁打擾患者，盡量保持患者白天清醒，夜晚睡眠，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)定劑。
2.5鼓勵(lì)家屬參與心理護(hù)理
適度允許家屬探視，可以降低患者及家屬的焦慮程度，增加患者的信息，減輕患者的孤獨(dú)感和對(duì)遺棄和分離的恐懼[4]。家屬不僅僅是單獨(dú)的探視者，而逐漸成為醫(yī)護(hù)人員的合作伙伴，因此，根據(jù)治療護(hù)理的具體情況，適度地開(kāi)放ICU探視，讓家屬親友多親近患者，給患者以心理上的支持和安慰。
3 小結(jié)
ICU對(duì)于病人是一個(gè)比較特殊的環(huán)境，要求責(zé)任護(hù)士對(duì)于危重疑難和大手術(shù)后的病人。在ICU的監(jiān)測(cè)、治療和護(hù)理過(guò)程中，根據(jù)病人不同心理特點(diǎn)，給予不同心理支持、疏導(dǎo)及疾病宣教。特別是對(duì)于機(jī)械通氣病人的心理護(hù)理我們應(yīng)更加細(xì)心到位，以預(yù)防ICU綜合癥的發(fā)生。
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