從金匱要略醫(yī)案談金匱要略案例式教學

從金匱要略醫(yī)案談金匱要略案例式教學

【摘要】 本文從從金匱要略醫(yī)案的特點來探討金匱要略案例式教學。1.醫(yī)案的編寫體例包括直錄式、追憶式、病歷式醫(yī)案。2.金匱要略醫(yī)案的教與學，包括結合《金匱要略》原文及醫(yī)家學術思想閱讀、掌握辨識證候的關鍵點、揣摩轉(zhuǎn)方心法、體悟治則治法處方用藥精義、掌握讀案技巧。
【關鍵詞】醫(yī)案  案例式教學  金匱要略
        為了加強中醫(yī)醫(yī)學生中醫(yī)臨床思維的訓練，我們在中醫(yī)經(jīng)典與臨床方向班開設了“經(jīng)典醫(yī)案選•金匱要略”課程。在其他班種在講授金匱要略課程時也安排金匱要略醫(yī)案的講授，以提高學生中醫(yī)臨床思維水平。本文擬從金匱要略醫(yī)案的特點來談金匱要略案例式教學。
        1 醫(yī)案的編寫體例
        1.1 直錄式  又稱“實錄式醫(yī)案”，即通稱的“脈案”。為醫(yī)家出診時當場留下的診治疾病文字資料，其前半部分是案語，包括病人就診時的癥狀、患病經(jīng)過、引發(fā)原因及分析病機、提出診斷、列出治法等，后半部分為處方的具體內(nèi)容。其優(yōu)點是“當場記”，故一般真實可靠，能反映醫(yī)家診治原貌。
        1.2 追憶式醫(yī)案  是醫(yī)者診后通過回憶追述的方式寫下診療過程與效果的醫(yī)案，又稱筆記體醫(yī)案，或醫(yī)論體醫(yī)案。這種體例醫(yī)案的特點為：一是診治過程及療效記載得較清楚。二是能較詳細地反映醫(yī)家的學術思想、觀點、臨床思維、決策過程和辨證用藥經(jīng)驗體會。多富啟發(fā)性，大多有新意，或為疑難危重病案。三是文字連貫、有分析、易讀好懂。這類醫(yī)案又分為：過程式、夾議式、問答式、日記式、討論式等。
        1.3 病歷式醫(yī)案  即仿照西醫(yī)病歷格式，按患者、病名、病因、證候、診斷、方法、處方、效果等分項記述。如《重印全國名醫(yī)驗案類編》等。
        2 金匱要略醫(yī)案的教與學
        2.1 結合《金匱要略》原文及醫(yī)家學術思想閱讀  大凡名醫(yī)不僅有豐富的臨床經(jīng)驗，且有高深的理論建樹，特別是對《傷寒雜病論》理法方藥掌握純熟，在所著醫(yī)案中常常反映運用經(jīng)典的思維及其學術觀點。反推之，熟悉各名家的學術見解，亦有助于理解其醫(yī)案的內(nèi)涵和底蘊。故結合《金匱要略》原文，并對照讀醫(yī)家醫(yī)案以外的醫(yī)書醫(yī)論，有助于參透其理論思維。如讀曹潁甫的《經(jīng)方實驗錄》中的醫(yī)案，要了解近代著名中醫(yī)曹穎甫治醫(yī)專宗張仲景，辨證論治頗為確切，以善用經(jīng)方聞于時。能結合其著作《曹氏傷寒金匱發(fā)微合刊》學習就更好了。
        2.2 掌握辨識證候的關鍵點  即明晰反映病證本質(zhì)特征的癥狀和體征，特別是通過了解醫(yī)家在虛實寒熱疑似情況下，掌握如何識證的思維和技巧，尤善于明察“獨處藏奸”。此法多見于追憶式醫(yī)案，亦見于實錄式醫(yī)案。反映病證本質(zhì)特征的關鍵點或見于案首，或用“雖”、“惟”、“但”等虛詞，通過語言的轉(zhuǎn)折，示人病證的真象。
        2.3 揣摩轉(zhuǎn)方心法  對多次復診病案，每診都存在隨病情而采取“效不更方”、或“中病即止”、或“效亦更方”、或“不效亦不更方”，從而反映出醫(yī)家運用仲景理法對雜病證候演變規(guī)律的把握和隨證施治的應變能力。故學者對轉(zhuǎn)方過程中醫(yī)家的臨床思維方法尤應細加揣度。正如清代陸九芝《世補齋醫(yī)書》言“書本不載接方，以接方之無定也，然醫(yī)則全在接方上見本領”。秦伯未亦言“凡醫(yī)案觀其變化處，最耐尋味”。        2.4 體悟治則治法處方用藥精義  在歷代有關《金匱要略》醫(yī)案中記載的多是疑難復雜重癥治例或用不同于常規(guī)的治法驗案。徐靈胎在《臨證指南醫(yī)案·咳嗽門》批語中云：“凡述醫(yī)案，必擇大癥及疑難癥，人所不能治者數(shù)則，以立法度，以啟心思，為后學之所法”。江瓘在《名醫(yī)類案·凡例》云：“變法稍有出奇者采之，諸庸常者不錄”。
        2.5 掌握讀案技巧
        2.5.1 先易后難法  即先選擇較易讀好懂的醫(yī)案，再讀較難復雜的醫(yī)案。先選擇現(xiàn)代、近代名醫(yī)有關《金匱要略》醫(yī)案讀，再由近及遠讀清代、明代、宋代醫(yī)案。如《金匱要略•案例版》[1]有不少醫(yī)案可參考。
        2.5.2 按醫(yī)案書寫順序讀  即按醫(yī)案記錄癥狀、舌象、脈象、立法、處方、復診情況、治療效果、按語或分析等書寫順序讀。此法適合一般的閱讀思維，也符合臨床思維習慣，因而是最常用的一種讀案方法。
        2.5.3  比較讀  對同一病證醫(yī)案，可選不同醫(yī)家的醫(yī)案對比讀，這樣有助于解讀各醫(yī)家運用《金匱要略》理法的辨治思路。如《臨證指南醫(yī)案·凡例》云：“就一門而論，當察其病情、癥狀、脈象各異處，則知病雖同而源不同矣。此案查用何法，彼案另有何法，此案用何方，彼案另有何方，以其錯綜變化處，細心參玩。切勿草率看過，若但得其皮毛，而不得其神髓，終無益也”。
        2.5.4 聯(lián)系臨床實踐讀  結合臨床診病或隨師學習，更有助于解讀醫(yī)案內(nèi)涵。一方面，通過臨床實踐增加了感性認識，再讀《金匱要略》醫(yī)案，會收到事半功倍的效果；另一方面，總結自己或老師運用《金匱要略》的案例，以提高讀案、寫案的水平。
        2.5.5 運用統(tǒng)計學方法  對病證、方藥使用頻次及性別、年齡、誘因、病程、病位、療程、地域、發(fā)病時間等內(nèi)容，可通過回歸、聚類分析等統(tǒng)計方法，借助計算機軟件處理，從中發(fā)現(xiàn)規(guī)律性的結果，以指導科學研究和臨床應用。我院有幾名研究生作了這方面的工作，總結出一些規(guī)律性的東西，值得深入研究。
        3 小結
        本文從從金匱要略醫(yī)案的特點來探討金匱要略案例式教學。主要探討了醫(yī)案的編寫體例，包括直錄式、追憶式、病歷式醫(yī)案；金匱要略醫(yī)案的教與學，包括結合《金匱要略》原文及醫(yī)家學術思想閱讀、掌握辨識證候的關鍵點、揣摩轉(zhuǎn)方心法、體悟治則治法處方用藥精義、掌握讀案技巧等。 
參 考 文 獻
[1]姜德友,黃仰模.金匱要略·案例版.科學出版社，2007.

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