從金匱要略醫案談金匱要略案例式教學
【摘要】 本文從從金匱要略醫案的特點來探討金匱要略案例式教學。1.醫案的編寫體例包括直錄式、追憶式、病歷式醫案。2.金匱要略醫案的教與學，包括結合《金匱要略》原文及醫家學術思想閱讀、掌握辨識證候的關鍵點、揣摩轉方心法、體悟治則治法處方用藥精義、掌握讀案技巧。【關鍵詞】醫案 案例式教學 金匱要略
為了加強中醫醫學生中醫臨床思維的訓練，我們在中醫經典與臨床方向班開設了“經典醫案選•金匱要略”課程。在其他班種在講授金匱要略課程時也安排金匱要略醫案的講授，以提高學生中醫臨床思維水平。本文擬從金匱要略醫案的特點來談金匱要略案例式教學。
1 醫案的編寫體例
1.1 直錄式 又稱“實錄式醫案”，即通稱的“脈案”。為醫家出診時當場留下的診治疾病文字資料，其前半部分是案語，包括病人就診時的癥狀、患病經過、引發原因及分析病機、提出診斷、列出治法等，后半部分為處方的具體內容。其優點是“當場記”，故一般真實可靠，能反映醫家診治原貌。
1.2 追憶式醫案 是醫者診后通過回憶追述的方式寫下診療過程與效果的醫案，又稱筆記體醫案，或醫論體醫案。這種體例醫案的特點為：一是診治過程及療效記載得較清楚。二是能較詳細地反映醫家的學術思想、觀點、臨床思維、決策過程和辨證用藥經驗體會。多富啟發性，大多有新意，或為疑難危重病案。三是文字連貫、有分析、易讀好懂。這類醫案又分為：過程式、夾議式、問答式、日記式、討論式等。
1.3 病歷式醫案 即仿照西醫病歷格式，按患者、病名、病因、證候、診斷、方法、處方、效果等分項記述。如《重印全國名醫驗案類編》等。
2 金匱要略醫案的教與學
2.1 結合《金匱要略》原文及醫家學術思想閱讀 大凡名醫不僅有豐富的臨床經驗，且有高深的理論建樹，特別是對《傷寒雜病論》理法方藥掌握純熟，在所著醫案中常常反映運用經典的思維及其學術觀點。反推之，熟悉各名家的學術見解，亦有助于理解其醫案的內涵和底蘊。故結合《金匱要略》原文，并對照讀醫家醫案以外的醫書醫論，有助于參透其理論思維。如讀曹潁甫的《經方實驗錄》中的醫案，要了解近代著名中醫曹穎甫治醫專宗張仲景，辨證論治頗為確切，以善用經方聞于時。能結合其著作《曹氏傷寒金匱發微合刊》學習就更好了。
2.2 掌握辨識證候的關鍵點 即明晰反映病證本質特征的癥狀和體征，特別是通過了解醫家在虛實寒熱疑似情況下，掌握如何識證的思維和技巧，尤善于明察“獨處藏奸”。此法多見于追憶式醫案，亦見于實錄式醫案。反映病證本質特征的關鍵點或見于案首，或用“雖”、“惟”、“但”等虛詞，通過語言的轉折，示人病證的真象。
2.3 揣摩轉方心法 對多次復診病案，每診都存在隨病情而采取“效不更方”、或“中病即止”、或“效亦更方”、或“不效亦不更方”，從而反映出醫家運用仲景理法對雜病證候演變規律的把握和隨證施治的應變能力。故學者對轉方過程中醫家的臨床思維方法尤應細加揣度。正如清代陸九芝《世補齋醫書》言“書本不載接方，以接方之無定也，然醫則全在接方上見本領”。秦伯未亦言“凡醫案觀其變化處，最耐尋味”。 2.4 體悟治則治法處方用藥精義 在歷代有關《金匱要略》醫案中記載的多是疑難復雜重癥治例或用不同于常規的治法驗案。徐靈胎在《臨證指南醫案·咳嗽門》批語中云：“凡述醫案，必擇大癥及疑難癥，人所不能治者數則，以立法度，以啟心思，為后學之所法”。江瓘在《名醫類案·凡例》云：“變法稍有出奇者采之，諸庸常者不錄”。
2.5 掌握讀案技巧
2.5.1 先易后難法 即先選擇較易讀好懂的醫案，再讀較難復雜的醫案。先選擇現代、近代名醫有關《金匱要略》醫案讀，再由近及遠讀清代、明代、宋代醫案。如《金匱要略•案例版》[1]有不少醫案可參考。
2.5.2 按醫案書寫順序讀 即按醫案記錄癥狀、舌象、脈象、立法、處方、復診情況、治療效果、按語或分析等書寫順序讀。此法適合一般的閱讀思維，也符合臨床思維習慣，因而是最常用的一種讀案方法。
2.5.3 比較讀 對同一病證醫案，可選不同醫家的醫案對比讀，這樣有助于解讀各醫家運用《金匱要略》理法的辨治思路。如《臨證指南醫案·凡例》云：“就一門而論，當察其病情、癥狀、脈象各異處，則知病雖同而源不同矣。此案查用何法，彼案另有何法，此案用何方，彼案另有何方，以其錯綜變化處，細心參玩。切勿草率看過，若但得其皮毛，而不得其神髓，終無益也”。
2.5.4 聯系臨床實踐讀 結合臨床診病或隨師學習，更有助于解讀醫案內涵。一方面，通過臨床實踐增加了感性認識，再讀《金匱要略》醫案，會收到事半功倍的效果；另一方面，總結自己或老師運用《金匱要略》的案例，以提高讀案、寫案的水平。
2.5.5 運用統計學方法 對病證、方藥使用頻次及性別、年齡、誘因、病程、病位、療程、地域、發病時間等內容，可通過回歸、聚類分析等統計方法，借助計算機軟件處理，從中發現規律性的結果，以指導科學研究和臨床應用。我院有幾名研究生作了這方面的工作，總結出一些規律性的東西，值得深入研究。
3 小結
本文從從金匱要略醫案的特點來探討金匱要略案例式教學。主要探討了醫案的編寫體例，包括直錄式、追憶式、病歷式醫案；金匱要略醫案的教與學，包括結合《金匱要略》原文及醫家學術思想閱讀、掌握辨識證候的關鍵點、揣摩轉方心法、體悟治則治法處方用藥精義、掌握讀案技巧等。
參 考 文 獻
[1]姜德友,黃仰模.金匱要略·案例版.科學出版社，2007.
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