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以髓芯減壓為基礎“保髖”治療早中期股骨頭壞死
【摘 要】 近年來，各種改良的髓芯減壓術被證明是股骨頭壞死保留關節治療中最常用的手段。在壞死早期股骨頭塌陷及軟骨破壞發生前，髓芯減壓術被認為是一種可靠的治療方法，且髓芯減壓方法簡單易行，即使遠期治療效果不理想對人工全髖關節置換也無影響。文章結合近年來國內外相關文獻，對髓芯減壓為基礎“保髖”治療早中期股骨頭壞死展開綜述，就其存在問題提出討論并對研究現狀進行展望。
【關鍵詞】 股骨頭壞死;髓芯減壓;保髖;早中期治療;綜述
股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是由于股骨頭血供中斷后引起骨組織壞死及自我修復，從而導致股骨頭結構發生改變，引起股骨頭塌陷、軟骨破壞，最終造成髖關節疼痛及活動障礙的疾病[1-6]。盡管臨床上有很多治療早期ONFH的方法[7]，但現階段仍未完全明確ONFH病因及發病原理，因此何種治療方法療效更佳仍無定論。ONFH早期治療旨在保留患者的股骨頭，延緩關節置換的時間[8]。股骨頭塌陷一旦發生，只能行髖關節置換手術，而人工關節一旦發生磨損和松動，可能要經歷二次甚至多次關節翻修手術，給患者帶來更多的壓力和痛苦。髓芯減壓聯合多孔鉭棒植入、自體骨髓移植、植骨及中醫藥用于治療早中期ONFH均有較好療效。
1 單純髓芯鉆孔減壓
股骨頭內血流改變引發的髓腔內壓力持續升高會導致骨質缺血壞死，并且這個過程是不可逆的，因此髓腔內壓力升高被認為是缺血性ONFH發生的病因及早期表現[9]。髓芯鉆孔減壓的目的在于降低升高的髓腔內壓力，阻止甚至逆轉ONFH的進一步發生，促進鉆孔隧道內血管的再生及骨微循環的恢復，有利于壞死骨的修復重建。該手術方法簡單，易于操作，不損傷關節囊及股骨頭內殘余血運，即使遠期療效不理想，對人工全髖關節置換術也無太大影響。但因其在術后可能會繼發股骨頭塌陷、股骨頸骨折等問題，單純髓芯鉆孔減壓目前已很少應用于臨床。
2 髓芯減壓聯合植骨術
髓芯減壓植骨術是治療早期ONFH“保髖”手術方法之一，已有大量文獻報道其療效可靠[10-11]。
陳峰等[12]選擇股骨頭缺血性壞死患者65例(80髖)，采用經轉子髓芯減壓植骨術進行治療，術后平均隨訪40個月，得出結論：髓芯減壓植骨術對ONFH的療效與ONFH的分期及壞死面積有關，ONFH分期越早，壞死面積越小，效果越好。蔡樹鵬等[13]對46例(58髖)Ficat Ⅱ和Ⅲ(A)型股骨頭無菌性壞死患者應用髓芯減壓、病灶刮除、松質骨植骨和自體或異體腓骨支撐術治療，隨訪2～5年，按Harris標準評價其優良率為83.3%。Harris評分由術前平均61分增加至術后5年的85分。陳衛衡等[14]采用動態觀察，對41例(50髖)經髓芯減壓病灶清除打壓植骨術治療并獲得3年以上隨訪的ONFH患者臨床資料進行分析，以Harris評分、X線穩定率、股骨頭形態、囊變面積、骨關節炎發生為評價指標，得出結論：髓芯減壓病灶清除植骨術治療ONFH在不同分期均有良好的療效，且保留外側柱的效果好于全ONFH。陳順有等[15]采用小切口髓芯減壓植骨、經減壓孔植骨術治療各種原因引起的非創傷性早期ONFH患者17例(18髖)，術后隨訪1～3年，17髖得到改善或無明顯變化，僅1例塌陷較治療前有輕度加重，有效率為94.4%。劉德淮等[16]回顧分析髓芯減壓植骨術治療的87例(114髖)ONFH患者資料，指出髓芯減壓植骨術是治療Ficat Ⅰ、Ⅱ期(早期)ONFH的一種安全有效的治療方法，術后遠期臨床療效滿意;但該術式對Ficat Ⅲ期(中期)患者遠期臨床療效較差。
3 髓芯減壓聯合多孔鉭棒植入
單純髓芯減壓術由于缺乏結構性支撐，并不能預防股骨頭塌陷。有著金屬骨小梁之稱的多孔鉭棒，可為軟骨下骨提供支撐，延緩甚至預防股骨頭塌陷。蔣羽清等[17]治療ARCO分期為Ⅰ、Ⅱ期的早期ONFH患者19例(19髖)，采用小切口髓芯減壓后植入鉭棒，術后隨訪平均24個月，19個髖關節影像學表現保持穩定，術后Harris評分平均92分。郭偉華等[18]治療13例(13髖)早期ONFH患者(SteinbergⅠ期和Ⅱ期)，術前Harris評分(76.1±5.2)分，行微創髓芯減壓及鉭棒植入術，術后3，6，12，18個月定期隨診，隨訪患者復查X線片均無明顯股骨頭的形態學改變，鉭棒與周圍骨融合良好，無松動及退釘現象。鄭吉波[19]選擇42例(47髖)股骨頭缺血性壞死患者，隨機分為治療組24例(26髖)及對照組18例(21髖)，治療組采用髓芯減壓鉭棒植入治療，對照組采用髓芯減壓加自體腓骨移植術治療。隨訪1年后，比較兩組患者術中情況、術后恢復時間、術后髖關節功能，鉭棒植入組在手術時間和術中出血量方面優于髓芯減壓加自體腓骨移植術組(P < 0.05)。鐘貴華[20]治療36例(45髖)成人股骨頭缺血性壞死患者，其中15例(19髖)采用髓芯減壓植骨治療，21例(26髖)采用髓芯減壓多孔鉭棒植入治療，治療后12個月，多孔鉭棒植入Harris評分高于植骨治療(P < 0.05)。
4 髓芯減壓聯合自體骨髓移植
近年來的研究認為，髓芯減壓術后導致股骨頭塌陷的原因與股骨頭內骨髓間充質干細胞數目減少、活力降低有關[21-23]。骨髓間充質干細胞移植治療股骨頭缺血性壞死成為近年研究的熱門課題。覃學流等[24]回顧性分析非隨機對照觀察采用髓芯減壓聯合濃集骨髓血移植治療早期非創傷性ONFH患者20例(25髖)，認為髓芯減壓聯合骨髓移植治療ONFH，損傷小、療效好，對早期ONFH患者能獲得較好的臨床療效;但遠期療效有待進一步探討。席天平等[25]對18例(23髖)髓芯減壓聯合自體骨髓移植早期股骨頭缺血性壞死患者治療后的療效進行總結，發現治療后髖關節功能明顯改善，關節活動范圍明顯擴大，疼痛明顯減輕或消失;4～12個月后X線表現死骨有吸收，壞死區明顯減小或消失。李忠等[26]對62例(93髖)股骨頭缺血性壞死患者進行髓芯減壓聯合自體骨髓間充質干細胞移植治療，67髖術后Harris評分明顯提高(P < 0.05)。李磊等[27]回顧性分析早期ONFH患者56例(82髖)，通過比較髖關節Harris評分及術后18個月影像學變化、壞死面積百分比改變程度等，指出髓芯減壓聯合自體濃縮骨髓有核細胞移植治療早期ONFH的臨床療效明顯優于單純髓芯減壓。王五洲等[28]根據ARCO分期，治療早期ONFH患者19例，在實施髓芯減壓術的同時植入體外分離獲得的骨髓間充質干細胞，經1年隨訪及磁共振檢查，ONFH體積由31.88%降至13.18%，Harris評分顯著提高。
5 髓芯減壓聯合中醫藥治療
中醫學將股骨頭缺血性壞死稱為“骨痹”“骨蝕”，認為其病因病機為氣滯血瘀，血液循環障礙引發局部缺血、瘀血、出血、血栓形成等都屬于“瘀”的范疇。唐宗海在《血證論・吐血》中指出：“氣為血之帥，血隨之而運行，血為氣之守，氣得之而靜謐。”劉勁等[29]將股骨頭缺血性壞死患者65例80髖分為兩組，對照組單用髓芯減壓術治療，治療組采用髓芯減壓術結合中藥治療，對其接受治療的FicatⅠ～Ⅲ期股骨頭缺血性壞死進行回顧性研究。兩組術后均隨訪6～36個月，其中對照組總有效率為69.2%，治療組總有效率為88.9%。吳建勛等[30]治療成人股骨頭缺血性壞死患者56例，隨機分為觀察組34例(采用髓芯減壓植骨加中醫辨證治療)與對照組22例(采用單純髓芯減壓加植骨術)，臨床療效觀察組高于對照組(P < 0.05)。劉知泉等[31]治療早期ONFH患者78例(96髖)，按照治療方法分成觀察組和對照組各39例，觀察組采用中藥結合髓芯減壓植骨術治療，對照組僅采用髓芯減壓植骨術治療，觀察組總有效率明顯高于對照組(P < 0.05)，觀察組影像學分期改善水平明顯優于對照組(P < 0.05)，觀察組髖關節功能評分提高水平明顯優于對照組(P < 0.05)。齊立卿等[32]治療按國際骨循環學會的國際分期方法為Ⅰ、Ⅱ期的股骨頭缺血性壞死患者68例(82髖)，行髓芯減壓術后運用中藥扶元榮骨湯(補骨脂15 g、黃芪30 g、黨參15 g、肉蓯蓉10 g、熟地黃20 g、何首烏12 g、當歸12 g、杜仲10 g、續斷10 g、骨碎補10 g、三棱10 g、莪術10 g)治療，3個月為1個療程，總有效率達91.46%。
6 問題與展望
ONFH的病因很多，但最后均會出現血運改變，從而引發骨內微循環障礙，導致髓腔內壓力增高，引起股骨頭進一步缺血，繼而壞死、塌陷，形成惡性循環。髓芯減壓治療股骨頭缺血性壞死就是通過一系列作用促使股骨頭內微循環形成，使壞死骨吸收、新骨再生。但該術式在ONFH的修復過程中，隨著股骨頭內微循環的重建，壞死骨吸收的速度往往要大于新骨的形成速度，使本已薄弱的軟骨下骨的結構性支撐作用進一步減弱。尤其是激素性ONFH，由于類固醇類激素的使用引起了明顯的骨質疏松，行髓芯減壓術將導致應力集中，繼而引起股骨頭塌陷。因此，運用現有方法和新技術需要尋找一種替代物來支撐減壓區域，為股骨頭軟骨下骨提供結構性支撐，同時尋求促進骨生長，使得新骨形成速度快于破骨和骨吸收的新療法，從而預防髓芯減壓術后繼發的股骨頭塌陷、股骨頸骨折等問題，對于不同疼痛時間、不同年齡段以及不同范圍的早中期ONFH患者，如何選擇一種最佳療效的“保髖”治療方法，也是今后臨床上需要探討的問題。
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