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神經(jīng)阻滯定位的應(yīng)用進展
在百余年的麻醉史中，麻醉的進展使許多外科新技術(shù)成為可能，新的進展有助于明顯減少麻醉并發(fā)癥，提高圍手術(shù)期管理的質(zhì)量。其中神經(jīng)阻滯歷經(jīng)多次興衰起伏，到60年代由于術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的興起，神經(jīng)阻滯才再次引起重視[1]，并已形成為麻醉學(xué)的1個分支。近年來許多學(xué)者對神經(jīng)阻滯麻醉進行了1些研究和探討，提出了1些新的意見和新技術(shù)，使阻滯方法多樣化，增添了臨床的選擇性，提高了麻醉效果。
1 、神經(jīng)阻滯進展的基礎(chǔ)：
�。�1） 臨床外科發(fā)展對麻醉提出了新的要求?
外科手術(shù)始終不斷地對麻醉提出新要求。隨著手術(shù)病人的增多，外科要求麻醉科做到術(shù)前準(zhǔn)備簡捷、麻醉方法迅速有效、術(shù)后恢復(fù)室滯留時間縮短，藉此利于快通道手術(shù)的實現(xiàn)；同時也要求骨關(guān)節(jié)手術(shù)病人能早期進行功能鍛煉。許多研究也證實，無論單獨神經(jīng)阻滯或與全麻復(fù)合，均能改善病人術(shù)后恢復(fù)的評分，縮短術(shù)后在恢復(fù)室滯留的時間，全麻用藥量減少，術(shù)中或術(shù)后阿pian類藥使用量也減少。而全身麻醉病人往往因出現(xiàn)種種常見的并發(fā)癥如持續(xù)疼痛、惡心、嘔吐、嗜睡等而需要延長住院滯留時間[2,3]。Pavlin[4]對上肢手術(shù)病人比較了臂叢神經(jīng)阻滯與全麻的術(shù)后恢復(fù)情況，接受臂叢阻滯麻醉病人的離院時間可提前70 min。Vloka[5,6]等對下肢靜脈剝脫術(shù)比較了下肢神經(jīng)阻滯與腰麻的結(jié)果，施行股神經(jīng)阻滯病人的出院時間可提前70 min。對于住院病人，神經(jīng)阻滯也能通過減少術(shù)中和術(shù)后的疼痛程度而加速病人恢復(fù)。
�。�2）新技術(shù)和新手段的發(fā)展
1、羅哌卡因是1個新型局麻藥，化學(xué)結(jié)構(gòu)與布比卡因相似，它所產(chǎn)生的感覺麻醉與布比卡因類似，但在人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管毒性作用方面要好于RS-布比卡因。在臨床試驗過程中，某些病人意外地靜脈注入大劑量羅哌卡因，但沒有人發(fā)生有害的全身性毒性反應(yīng)。另外，有人提出羅哌卡因經(jīng)硬膜外給藥時，會產(chǎn)生較明顯的感覺運動分離，它能產(chǎn)生良好的止痛效果而其運動阻滯作用比布比卡因弱。10分適合用于神經(jīng)阻滯。
2、神經(jīng)刺激器 傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯定位有賴于病人的配合針刺異感的出現(xiàn)，即異感定位，這難于準(zhǔn)確確定神經(jīng)的位置，獲得滿意的阻滯效果，而且往往還易出現(xiàn)神經(jīng)損傷和出血等并發(fā)癥 ［7］ 。能否在體表精確的確定臂叢神經(jīng)的走行，并使局麻藥注入臂叢神經(jīng)是獲得滿意的臂叢神經(jīng)阻滯，是減少其并發(fā)癥的關(guān)鍵。神經(jīng)刺激器輔助定位用于臂叢神經(jīng)阻滯無需患者訴說異感，憑借刺激器產(chǎn)生單個刺激波，刺激周圍神經(jīng)干，誘發(fā)該神經(jīng)的運動分支所支配的肌纖維收縮，幫助準(zhǔn)確定位 ［8］ 。自上世紀(jì)初，已有應(yīng)用神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下施行神經(jīng)阻滯的報道�，F(xiàn)代的神經(jīng)刺激器為操作醫(yī)生提供了反饋信息，增添了既客觀又確切的輔助技術(shù)手段。神經(jīng)刺激器神經(jīng)阻滯麻醉具有對生理干擾小、麻醉效果確實、簡便經(jīng)濟的特點。但成功率依賴于操作者的經(jīng)驗,尤其是深部神經(jīng)阻滯的成功率較低,限制了其廣泛應(yīng)用。神經(jīng)刺激器技術(shù)提高了神經(jīng)定位的準(zhǔn)確性與阻滯成功率,促進了神經(jīng)阻滯的推廣。此項技術(shù)自引入國內(nèi)以來,應(yīng)用日益廣泛,避免了不必要全麻的使用及并發(fā)癥的產(chǎn)生,提高了麻醉的安全性。
3、置管連續(xù)用藥技術(shù) 克服了神經(jīng)阻滯單次注藥維持時間短的缺點，減少了呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留等并發(fā)癥。
4、與B超、磁共振等手段的結(jié)合 各種影像技術(shù)已逐漸與神經(jīng)阻滯結(jié)合，提高了神經(jīng)阻滯的精確性,減少并發(fā)癥和觀察局麻藥注入后的擴散規(guī)律。體表多普勒超聲可定位粗大的神經(jīng),區(qū)分動脈與靜脈,與神經(jīng)刺激器配合可提高神經(jīng)阻滯成功率,并用于引導(dǎo)深靜脈穿刺或動脈穿刺。
2、新的神經(jīng)阻滯定位方法：
�。�1） 神經(jīng)刺激器定位：
外周神經(jīng)刺激器的問世，對神經(jīng)阻滯的麻醉是1突破性的進展。改變了傳統(tǒng)異感法盲探式操作，精確定位所要阻滯的神經(jīng)，大大提高了麻醉的成功率，最大程度的減少了神經(jīng)損傷。80年代Meyer等對神經(jīng)刺激器及神經(jīng)阻滯針進行了改進，并廣泛應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯和神經(jīng)叢阻滯，從而促進了神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)的推廣。各種規(guī)格的刺激針均帶有絕緣膜的外鞘，僅在針尖導(dǎo)電。電流的集中，可以較正確地反應(yīng)發(fā)生肌肉收縮的部位；因為是靠近神經(jīng)而非觸及神經(jīng)，故對神經(jīng)損害大大減少，定位較精確，用藥量減少，肥胖或觸剖標(biāo)志不清的病人，操作成功率明顯提高。
神經(jīng)刺激儀是利用電刺激器產(chǎn)生脈沖電流傳送至穿刺針，當(dāng)穿刺針接近混合神經(jīng)時，就會引起混合神經(jīng)去極化，而其中運動神經(jīng)較易去極化出現(xiàn)所支配肌肉顫抽，這樣就可以通過肌顫抽反應(yīng)來定位，不必通過穿刺針接觸神經(jīng)產(chǎn)生異感來判斷。包括電刺激器、穿刺針、電極及連接導(dǎo)線。神經(jīng)刺激儀用于神經(jīng)定位時和常規(guī)神經(jīng)阻滯1樣須擺體位、定位、消毒鋪巾，進針后接刺激器。開始以2mA電流以確定是否接近神經(jīng)，2mA電流可使距離1cm運動神經(jīng)去極化，然后調(diào)節(jié)穿刺針方向、深度及刺激器電流，直至以最小電流(0.5-1mA)產(chǎn)生最大肌顫抽反應(yīng)，說明穿刺針已接近神經(jīng)，此時停針，回吸無血和液體后注入2ml局麻藥，若肌顫抽反應(yīng)減弱或消失，即得到進1步證實。如果注藥時伴有劇烈疼痛提示有可能神經(jīng)內(nèi)注射，此時應(yīng)調(diào)整方向。例如B.Braun 公司的Stimuplex HNS11神經(jīng)刺激器,它的功能特點如下：電流振幅范圍在0-1MA（或5MA），調(diào)節(jié)精度高。脈沖時間有0.1、0.3或1.03擋可調(diào)。脈沖頻率可設(shè)為1～2Hz。對于1給定的電流而言，其需要觸發(fā)肌肉收縮的電流強度和針尖到神經(jīng)的距離相關(guān)，即針尖與神經(jīng)的距離越近，需要引起肌肉收縮或感覺反應(yīng)的電流越低。在日常臨床實踐中，通常先用1mA的電流來引出1次反應(yīng)。當(dāng)以閾電流為0.2～0.3mA（脈寬0.1ms）即可引出效應(yīng)肌肉收縮時，表明刺激針頭已接近該神經(jīng)。振幅再低，可能會導(dǎo)致神經(jīng)損傷。
周圍神經(jīng)阻滯麻醉時可選用運動神經(jīng)纖維刺激頻率<0.15 ms,患者能愉快接受電刺激，沒有不適感。刺激針為單極針，除針尖外完全絕緣，電流的泄出口很小，在針尖產(chǎn)生較高的電流密度 。針尖的電流密度越高，刺激所需的電流就越小。當(dāng)針接近神經(jīng)時，去極化所需電流下降。若針尖滑過神經(jīng)，該值又開始升高。此方法可精確定位神經(jīng)，同時將損傷的風(fēng)險減至最小。
Bashein[9]觀察發(fā)現(xiàn)帶鞘阻滯針能使電流更集中于針的尖端，有助于提高阻滯成功率。Fanelli 等進行大樣本研究顯示在上下肢神經(jīng)阻滯中，采用神經(jīng)刺激器輔助的多支神經(jīng)聯(lián)合阻滯，可以保證成功率>90％，單1局麻藥劑量<30ml，并發(fā)癥<2％。Perris 等統(tǒng)計了13 年（1990～2002年）超過1000 例腋神經(jīng)阻滯，均使用了神經(jīng)刺激器，成功率平均為97.9%，其中1990 年為89.7%，而在1998 為98.4%。
在進行甲狀腺手術(shù)的局部頸叢阻滯中，Merle 等比較了傳統(tǒng)的C2～C5 3個水平的阻滯與使用神經(jīng)刺激器頸叢定位單1部位單次注射的阻滯，兩者阻滯效果相仿，但后者操作更為方便，局麻藥體內(nèi)吸收更少。Morau 等比較了使用神經(jīng)刺激器的3合1阻滯與不使用神經(jīng)刺激器的髂筋膜間隙阻滯，后者相對前者花費更少，操作更便捷，而術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相仿。在無法獲得神經(jīng)阻滯異感的病人，神經(jīng)刺激器仍是很有效的定位輔助方法，F(xiàn)ranco 等對1001 例臂叢神經(jīng)阻滯的病人的分析中，雖然采用傳統(tǒng)的Winnie’s 方法，但輔助于神經(jīng)刺激器，成功率達到98.8%。
在進行椎旁神經(jīng)阻滯時使用神經(jīng)刺激器，對有觸剖學(xué)變異和肥胖的病人，在多支聯(lián)合阻滯的病人中有1定的優(yōu)點，但對于極度肥胖的病人則可能無效，同時使用神經(jīng)刺激器是否會由過高的電流造成神經(jīng)損傷也有待進1步研究。而對于腹股溝疝，椎旁神經(jīng)阻滯相對于脊麻和全麻，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用，術(shù)后PONV 的發(fā)生，住院時間均有明顯改觀。
雖然使用神經(jīng)刺激器進行神經(jīng)阻滯已廣泛應(yīng)用于臨床，但在神經(jīng)刺激器的使用中，還是無法完全避免對于神經(jīng)的損傷，特別是對于神經(jīng)刺激所引起的神經(jīng)支配的肌肉反應(yīng)仍是定位有效性的指標(biāo)，但異感的引出并不等同于外周運動神經(jīng)反應(yīng)的引出。
�。�2）置管連續(xù)用藥神經(jīng)阻滯
許多學(xué)者的研究支持導(dǎo)管技術(shù)可以減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，病人更為舒適。臂叢神經(jīng)肌間溝徑路導(dǎo)管置入，使用神經(jīng)刺激器輔助可以大大增加準(zhǔn)確性，同時減少并發(fā)癥的發(fā)生。連續(xù)3合1阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究，只有23％的導(dǎo)管位于腰叢附近，而這些病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果也是最好的。對于神經(jīng)阻滯的效果，取決于導(dǎo)管是否正位于髂筋膜下方。Cuvillon 等對于股神經(jīng)導(dǎo)管用于術(shù)后的研究中，48h 放置的導(dǎo)管遠端的細菌培養(yǎng)提示57％的導(dǎo)管有細菌生長，但隨訪未發(fā)現(xiàn)有引起相關(guān)感染性疾病的，同時，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均好。White 等對于坐骨神經(jīng)腘窩連續(xù)導(dǎo)管置入的研究，結(jié)果提示在減少術(shù)后疼痛，阿pian類藥物的使用，病人的舒服程度，術(shù)后恢復(fù)的情況方面均較佳。
早在1946年Ausbro嘗試連續(xù)用藥神經(jīng)阻滯技術(shù)。1973年Slendar將置管技術(shù)用于腋路臂叢阻滯。而后Tuominen將置管技術(shù)用于肌間溝臂叢阻滯[10]，但成功率均低，主要與導(dǎo)管容易移位有關(guān)。近期，置管技術(shù)與其它技術(shù)如神經(jīng)刺激器、放射顯影技術(shù)、PCA技術(shù)等結(jié)合應(yīng)用，成功率和效果有所提高。Charles等將腋靜脈造影術(shù)用于腋路連續(xù)臂叢阻滯，證明其成功率比Slendar法高得多(分別為100％和50%)[11]。
張慶國等[12]報道斷指(肢)再植手術(shù)采用單次臂叢阻滯, 因局麻藥作用時間不夠, 往往不能滿足手術(shù)需要. 連續(xù)臂叢阻滯則具有阻滯時間靈活、損傷小等優(yōu)點。馬秀光等[13]報道應(yīng)用靜脈套管針經(jīng)肌間溝連續(xù)臂叢阻滯,取材方便、操作簡單、效果可靠,術(shù)中管理容易,并發(fā)癥少,是小兒上肢較復(fù)雜和長時間大手術(shù)的1種較好的麻醉方法。邱玉瓊等[14]報道用靜脈套管針法行連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯，術(shù)后亦可留管用微泵行術(shù)后鎮(zhèn)痛，特別是斷指再植術(shù)后留管可以擴張血管，增加斷指的血液循環(huán)，又可止痛，有利于斷指再植成功，所以在顯微外科的手術(shù)有廣闊前景。
�。�3）超聲和放射學(xué)定位
近年來有將超聲和磁共振等放射學(xué)技術(shù)用于神經(jīng)阻滯的定位中，目的在于提高神經(jīng)阻滯定位的準(zhǔn)確性，觀察局麻藥注射后的擴散規(guī)律，以提高阻滯效果。但是使用超聲或磁共振技術(shù)要有1定的設(shè)備和人員的訓(xùn)練，增加了操作步驟，且儀器體積較大，價格昂貴，所以超聲與放射學(xué)定位用于神經(jīng)阻滯尚處于研究階段。
已有的研究顯示在肌間溝神經(jīng)阻滯中使用超聲定位，可以有效地提高操作成功率和準(zhǔn)確性。Perlas 等對于臂叢阻滯中超聲的輔助定位中的探頭位置所作的研究，提示在肌間溝部，鎖骨上部及腋部超聲均有很好的定位效果， Marhofer[16]先后將B超用于鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯和3合1股神經(jīng)阻滯，證明在B超引導(dǎo)下，阻滯起效時間縮短，阻滯尤其是感覺阻滯得到加強；3合1股神經(jīng)阻滯在B超引導(dǎo)組的成功率為95％，而神經(jīng)刺激器引導(dǎo)組僅85％。此外，在B超輔助下有助于操作者觀察大血管、目標(biāo)神經(jīng)及其臨近結(jié)構(gòu)，從而可減少血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[15]。汪濤[17]等研究結(jié)果表明：實時超聲能為腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯提供準(zhǔn)確定位；超聲介入成功率高并有良好的可接受性。蔣學(xué)斌等[18]報道利用超聲技術(shù)引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯,可進1步提高臂叢神經(jīng)阻滯的效果。
此外，放射學(xué)檢查與輔助在了解局麻醉yao的分布中準(zhǔn)確性很高，可以明確局麻醉yao的擴散范圍，并預(yù)測其臨床效果。Marhofer [16]利用MRI 對于3合1阻滯中局麻醉yao的分布的研究提示局麻醉yao向外側(cè)尾側(cè)及略向內(nèi)側(cè)分布，依次阻滯了股神經(jīng)，股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)前支。
將超聲和磁共振等放射學(xué)技術(shù)用于神經(jīng)阻滯的定位中，定位更加準(zhǔn)確，阻滯藥用量減少，并發(fā)癥減少。隨著影像和穿刺技術(shù)的進步，特別在CT引導(dǎo)下對內(nèi)臟疼痛的神經(jīng)阻滯療法應(yīng)用越來越廣不僅可行腹腔神經(jīng)叢阻滯治療上腹部晚期癌痛，而且對盆腔及下腹部晚期癌痛亦可行下腹下叢及盆腔叢的阻滯。倪家驤等報道CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺卵圓孔毀損療法治療3叉神經(jīng)痛具有易于定位，手術(shù)操作簡單，安全有效，手術(shù)創(chuàng)傷小，無痛苦，并發(fā)癥少，經(jīng)濟，且有可重復(fù)治療等優(yōu)勢，對于1些反復(fù)發(fā)作、其他治療方法不佳的的3叉神經(jīng)痛患者提供了1種有價值的新方法。
3、總結(jié)：
隨著神經(jīng)阻滯技術(shù)的提高，以及外科手術(shù)需求的變更，神經(jīng)阻滯技術(shù)已越來越受到重視。但與以往不同的是，目前神經(jīng)阻滯技術(shù)多數(shù)與術(shù)中鎮(zhèn)靜或全麻相結(jié)合，且廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。許多學(xué)者正在探索神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用多種方法、藥物和技術(shù)的問題，這方面的研究進展有待于密切關(guān)注。由于神經(jīng)阻滯有以上許多優(yōu)點，同時神經(jīng)阻滯定位方法有較大的進展，因此在臨床上越來越廣泛地應(yīng)用于各種手術(shù)的麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛，通過準(zhǔn)確定位和精細的操作，從而可以達到滿意的臨床療效，進1步提高麻醉質(zhì)量。
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