異位妊娠的保守治療進(jìn)展
近年來，異位妊娠有明顯年輕化和增加的趨勢，對于未育婦女和要求保留輸卵管功能的年輕女性，保守治療異位妊娠已顯得日趨重要[1]。由于診療技術(shù)的進(jìn)步，高敏感度的放射免疫測定血β-HCG與B超尤其是檢查水平的提高，使異位妊娠的早期診斷和保留功能性的治療成為發(fā)展趨勢[2-3]。異位妊娠的保守性手術(shù)治療和保守性藥物治療。本文就近年來文獻(xiàn)有關(guān)異位妊娠的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。現(xiàn)報(bào)告如下。
1、保守性藥物治療
1.1 保守性藥物治療的適應(yīng)癥[4-6]：①患者生命體征平穩(wěn)，無明顯腹痛，血液動力學(xué)穩(wěn)定，無明顯貧血;②受累輸卵管直徑<3 cm，輸卵管無明顯破裂，無腹腔內(nèi)活動性內(nèi)出血體征;③肝腎功能正常;④血清β-HCG<15 000 mIU/ml;⑤B超中無明顯胎心搏動;⑥有生育要求。
1.2 應(yīng)用藥物治療主要是使藥物抑制了滋養(yǎng)細(xì)胞的生長，使妊娠產(chǎn)物吸收。目前應(yīng)用的藥物種類比較多，有甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、米菲雌酮、氯化鉀、高滲葡萄糖、中藥治療等。
1.2.1 甲氨蝶呤。甲氨蝶呤是異位妊娠的最常用藥物，是抗代謝類藥物，能抑制二氫葉酸還原酶，干擾DNA 的合成[7] ，它具有可殺死增生活躍的滋養(yǎng)細(xì)胞，使胚胎絨毛的滋養(yǎng)細(xì)胞變性分解壞死脫落排出，降低血HCG水平，從而治療異位妊娠。甲氨蝶呤的給藥方法，由早期的、肌肉注射或靜脈滴注用藥的全身給藥法，發(fā)展為手術(shù)治療時(shí)或腹腔鏡下用于病變部位直接注射給藥[8-9];隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，可在陰道B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道直接注射到病變部位。對早期輸卵管間質(zhì)部妊娠和宮頸妊娠，藥物治療已成為首選治療，局部高濃度給藥可以提高療效，不良反應(yīng)低，為目前臨床應(yīng)用的主要方向。
1.2.2 米非司酮。米菲雌酮的治療異位妊娠主要是其孕激素拮抗作用，可以抑制滋養(yǎng)層的發(fā)育，使蛻膜或絨毛組織發(fā)生變性壞死，促使促黃體生成激素(LH)降低，黃體溶解而導(dǎo)致依賴于孕酮的發(fā)育的胚囊壞死。張晶[10]等的研究表明，應(yīng)用米非司酮150 mg可引起早孕蛻膜組織網(wǎng)絡(luò)平衡狀態(tài)紊亂，對胚胎發(fā)育產(chǎn)生不良影響。可以配合甲氨蝶呤應(yīng)用，甲氨蝶呤加米非司酮治療異位妊娠的成功率可達(dá)96.7%[5]。且兩藥聯(lián)合治療可以縮短治愈時(shí)間，要優(yōu)于單獨(dú)用藥。
1.2.3 5-氟尿嘧啶。氟尿嘧啶是對滋養(yǎng)細(xì)胞極為敏感的'化療藥物通過干擾 DNA的生物合成，阻止滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂增殖，致滋養(yǎng)細(xì)胞死亡。
1.2.4 高滲葡萄糖。在 B超引導(dǎo)下異位妊娠部位注入高滲葡萄糖，高滲葡萄糖可引起局部組織脫水和滋養(yǎng)細(xì)胞壞死，進(jìn)而使輸卵管妊娠產(chǎn)物吸收，無不良反應(yīng)[11]。另外，注入藥量的選擇也是治療成功與否的關(guān)鍵。當(dāng)注入高滲葡萄糖過多時(shí)，容易引起輸卵管管壁過度擴(kuò)張而破裂;若注入量過少，不能達(dá)到殺胚的目的。因而，對于進(jìn)一步掌握 B超介入治療中所需高滲糖的量為影響該方法是否成功的關(guān)鍵。
1.2.5 中藥方劑。中藥治療的原則為辨證施治，活血化瘀。中藥聯(lián)合甲氨蝶呤或米非司酮等治療可殺胚，幫助吸收腹腔包塊及妊娠產(chǎn)物，恢復(fù)輸卵管通暢，提高宮內(nèi)妊娠率。陳安珍[12]應(yīng)用甲氨蝶呤作對照，研究米菲雌酮配伍中藥治療治療異位妊娠的效果，米非司酮配伍中藥和氨甲蝶呤治療成功率分別為92%和76%。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。米非司酮配伍中藥治療異位妊娠的效果優(yōu)于甲氨蝶呤，且甲氨蝶呤有一定的不良反應(yīng)，而米非司酮配伍中藥無1例發(fā)生不良反應(yīng)，給藥方便，作為異位妊娠保守治療的藥物，有一定的臨床意義和應(yīng)用前景。
1.2.6 氯化鉀。主要作用于胎兒心臟，引起的心臟的收縮不全和胎兒死亡，常用于有心血管搏動的異位妊娠的治療，對于滋養(yǎng)細(xì)胞無不良反應(yīng)，目前應(yīng)用此方法較少。
2、保守性手術(shù)治療
開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種方法，是指通過手術(shù)剝離妊娠產(chǎn)物，而保留輸卵管的治療方法。
2.1 保守性手術(shù)治療方法。患者均根據(jù)妊娠囊著床部位選擇手術(shù)方式，包括輸卵管切開縫合術(shù)、輸卵管傘端妊娠物取出術(shù)、輸卵管開窗取胚術(shù)。術(shù)中患側(cè)輸卵管漿肌層注射溶有甲氨蝶呤20 mg的生理鹽水2 ml。
2.2 腹腔鏡手術(shù)治療方法。1973年SHAPNO報(bào)道了通過腹腔鏡進(jìn)行異位妊娠手術(shù)，1978年BRUHAT[13]首創(chuàng)腹腔鏡下輸卵管線形切開術(shù)。腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快已廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科領(lǐng)域，已成為生命體征穩(wěn)定的非休克狀態(tài)輸卵管異位妊娠患者的首選手術(shù)方式，。因近年來由于術(shù)者配合默契，手術(shù)操作熟練，即使大量活動性出血甚至休克患者及陳舊性異位妊娠粘連也不必列為禁忌證。但是在腹腔鏡手術(shù)中，對于宮外孕破裂出血量大的患者，自身血液回輸有一定困難，還有待于進(jìn)一步研究。對于宮角妊娠因?qū)m角部肌層厚，血竇豐富，不宜在腹腔鏡下手術(shù)，一旦確診，應(yīng)直接剖腹手術(shù)為好。
2.3 保守性手術(shù)治療的遠(yuǎn)期效果的探討：臨床研究表明腹腔鏡手術(shù)近期效果均優(yōu)于開腹手術(shù)[14]，關(guān)于遠(yuǎn)期效果，范保維[9]等對比分析腹腔鏡下保守性手術(shù)282例和輸卵管切除術(shù)260例患者的輸卵管通暢度、宮內(nèi)妊娠、重復(fù)異位妊娠和持續(xù)性異位妊娠情況，結(jié)果表明腹腔鏡下保守性手術(shù)后輸卵管通暢率及宮內(nèi)妊娠率高，但其持續(xù)性異位妊娠及重復(fù)性異位妊娠率亦增加。王海英[6]等人在對腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者的對比研究中，無不良病史及輸卵管粘連的患者中腹腔鏡組較開腹組重復(fù)性異位妊娠率低。而在有輸卵管不良病史的患者中兩種手術(shù)方式對術(shù)后重復(fù)性妊娠及宮內(nèi)妊娠率的差異不顯著，支持手術(shù)途徑本身對輸卵管妊娠后生殖狀態(tài)的影響次于輸卵管不良病史的影響。之所以會出現(xiàn)有的學(xué)者[9，15]認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)顯著提高宮內(nèi)妊娠率，而有的學(xué)者認(rèn)為開腹與腹腔鏡手術(shù)對妊娠結(jié)局無影響兩種結(jié)論，可能主要是由于統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，沒有排除對生育結(jié)局更為重要的影響因素，有待于進(jìn)一步研究。
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