崩漏的論治及體會

崩漏的論治及體會

        崩漏是指經血非時而至，忽然大下謂之崩，又稱為崩中或經崩，淋漓不斷謂之漏，又稱為漏下或經漏，二者同屬于子宮不正常出血，常交替出現，也可相互轉化，故統稱為崩漏，本病是婦科常見病，多發病，可突然發作，也可由月經不調而來，由于常出現反復出血，易導致貧血，可嚴重影響婦女身體健康及勞動學習等日常生活。
        本病發病機理主要是沖任二脈受損，不能制約經血，致使經血從胞宮非時而下�！吨T病源侯論》專立有“崩中漏下侯”指出“沖任二脈虛損，不能制約其經血，故血非時而下”明確指出了本病病機。常見病因分為血熱、腎虛、脾虛、血瘀。具體闡述如下；
        1.血熱；熱傷沖任，迫血妄行，分虛熱，實熱。
        虛熱；患者平素陰虛或由于失血久病等原因導致陰傷，心肝失去濡養，造成虛火內熾而擾動血海，故下血，而血崩致使陰血更虧，沖任更傷，形成惡性循環，使病情反復難愈，
實熱；素體陰盛易動肝火，或平素抑郁久而化火，或感愛熱邪，過食辛辣之品均可助陰化熱釀成實火，伏于沖任擾動血海。熱迫血行。
        2.腎虛；先天不足，天癸初至，沖任未盛，或更年期婦女天癸漸竭，或手術不當損傷胞宮沖任致腎虛。腎陰虛不能固閉真陰，沖任失固，不能制約經血致崩漏；腎陰虛不能鎮守相火，相火妄動迫 血妄行造成崩漏。
        3.脾虛；脾主統血，憂思過度，飲食勞倦均可損傷脾氣，導致脾統攝無權，沖任失固，不能制約經血，造成崩漏。
        4.血瘀；七情所傷，沖任郁滯或經期產后，余血未盡復感寒邪以致成淤，淤血阻于沖任二脈，血不歸經發為崩漏。
        綜上所述，崩漏發病機理復雜，常因果相干，氣血同病，多臟受累，屬婦科難證，重癥，沖任二脈與肝、脾，腎關系甚為密切，但以腎氣為主，因為沖任二脈的充盛及肝脾相互作用都是在腎氣的推動下維持著相互之間的平衡狀態，所以可能說崩漏的原始動因是腎的陰陽失調，因此本病在調整月經周期時應以補腎為主。
        診斷要點；崩漏的發病主要以月經的經量發生紊亂為特點。主要依據是月經無周期而妄行，出血量多或淋漓不盡，有甚者數月不凈(1)血熱特點為經血非時暴下或量少淋漓，虛熱者見血色鮮紅質稠，心煩潮熱，尿少且黃，大便干結，苔薄黃，脈細數；實熱者多見血色深紅質稠，口渴，心煩發熱，尿黃便干，苔黃或黃膩，脈洪數，（2）腎虛以經來無期，出血量多或淋漓不盡為主要特點。偏陽虛者見血色淡質清，面色晦暗，畏寒肢冷，腰酸腿軟，小便清長，舌淡苔薄白，脈沉細；偏陰虛者多見血色紅質稠，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，心煩，舌紅少苔，脈細數（3）脾虛特點；經血非時而至，崩中繼而淋漓不盡，色淡且質稀薄，面色晄白或面浮肢腫，神疲氣短，四肢不溫，納差，舌淡苔薄白，脈弱或沉弱，（4）血瘀特點；經血非時而至時下時止或淋漓不凈，或停閉日久又突然崩中下血繼而淋漓不斷，面色紫黑有塊，小腹疼痛或脹痛拒按，舌質紫黯苔薄白，脈澀。
        崩漏應以“急則治其標，緩則治其本”為原則。臨床時應靈活掌握塞流。澄源，復舊三大法則。塞流肌止血之意，急當止血防脫常采用固氣攝血之法；澄源是指正本清源，也是求因治本，是治療崩漏尤為重要的階段，一般在止血之后，血勢得以控制之時便根據不同情況辨證論治，切記不問原因概投寒涼或溫補之藥，或一味固澀犯虛虛實實之戒，復舊是指固本善后，治療分為補腎、調肝，扶脾，因本病的根本原因是腎的陰陽失調，如本固則血自充，經血自調，故常用益腎固沖調經之法。治崩漏的三大法是一個統一的整體，既有區分又有聯系，決不能機械的截然分開，塞流需澄源，澄源為固本，治崩應提升固攝不可用辛溫之劑行血，治漏則應理氣養血切忌一味固澀，對崩漏的具體治療如下：
        血熱之虛熱證
        由于陰虛失守，沖任不固，陰虛血熱，熱迫血而妄行。陰虛者血量可少，熱熾盛者血量則多。尿黃便結苔黃脈細數均為虛熱證表現，治當以滋陰清熱，止血調經之法，方永保陰煎加沙參，麥冬，五味子，阿膠。本方永生地養陰涼血，熟地。白芍滋陰養血，黃苓，黃柏清熱止血，續斷益腎止血。山藥，甘草補脾固氣和中，加入沙參，五味子，麥冬以雙補氣陰；阿膠滋陰益血止血。
        1.血熱之實熱證治療
        由于熱盛于內，損傷沖任，迫血妄行故崩漏下血，色深紅質稠，熱傷胃津則口渴，熱擾心神則心煩，邪熱內蘊則發熱，舌脈之象均為血熱所致，挾溫邪則見黃膩苔，根據臨床表現用清熱涼血，止血調經之法，方為清熱固經湯加沙參。
方中有清熱止血作用的黃苓、枝子、藕節及地俞；取沙參益氣之功并與生地同滋陰血；阿膠養血止血，陳棕炭收斂止血，地骨皮清熱止血；龜板牡蠣育陰斂血，甘草調和諸藥，若證見少腹及兩脅痛易怒，脈懸者可加入柴胡、夏枯草、益母草等藥清肝瀉熱化瘀，若兼見氣虛證時可加黨參補中益氣、生津養血。苔黃膩者可加黃柏清熱燥濕。
        2.腎陽虛癥的治療
        腎陽虛弱，封藏功能失調，充任失調，故月經非期妄行，量多或淋漓，陽虛經血失煦則色淡質清，其余證均為陽虛證表現。主要以溫腎固沖，止血調經之法治療，方有右歸丸去掉溫血的肉桂及辛溫行血的當歸，加入補氣攝血的黃芪，固腎澀血的覆盆子，赤石脂。方中制附子補命門之火，壯腎氣；杜仲、菟絲子溫補腎陽；鹿角膠溫腎氣養精血固沖任；熟地、山萸肉、枸杞補養精血；山藥補脾固氣。若病人為年少沖任未盛，腎氣不足可加紫河車、仙茅仙靈脾補腎固沖任；若見血多挾塊，色暗紅，小腹冷痛者可加乳香沒藥來溫經活血。         3.腎陰虛證的
        陰虛失守導致經亂無期，淋漓不盡或量多。陰虛血熱則色鮮紅質稍稠，腎陰不足不能上榮于腦故頭暈耳鳴，精虧則腰膝酸軟，水不濟火見心煩，舌紅少苔脈細數均為一陰虛表現。治則滋水益陰，止血調經。方用左歸丸去牛膝合二至丸，方中原有的牛膝因其可引血下行故被去掉，熟地滋陰養血，龜板益陰潛陽斂血，枸杞。山菜萸、菟絲子、山藥均可補肝腎益沖任，鹿角膠溫養精血，女貞子及旱蓮草共同滋養肝腎，旱蓮草又有涼血止血之功，兼見咽干眩暈者可加夏枯草、牡蠣清肝瀉火。平肝潛陽；兼見心煩失眠者加夜交藤、五味子養心安神。
        4.脾虛證的治療
        固脾主統血，脾虛氣焰統攝無權故崩中，日久則發為漏下；氣虛火不足故經血色淡而質薄；脾陽不振則面色晄白，四肢不溫、納差；中氣虛故神疲氣短；面浮腫及四肢腫是因脾虛不運水飲內停，溢于肌膚所致，舌脈均為脾陰不足的表現，治療方法為補氣攝血、養血調經，方用固本止崩湯去當歸加升麻、山藥、大棗、烏賊骨。方中當歸辛溫活血故去之，人參，白術，黃芪補氣培元，固中攝血；熟地養血滋陰；黒姜溫中止血加入升麻，山藥，大棗補中益血，烏賊骨能固沖澀血，兼血虛者可加白芍、何首烏補血，少腹脹痛者加益母草、木香血行氣止痛，久漏不止加可加荊芥炒炭止血。
        5.血瘀證的治療
        因胞宮淤滯新血不安，故經血非時而下，淤血時流時瘀故經血時來時止，沖任受阻故停閉日久，蓄根而滿故暴下，經血紫黑有塊、腹痛及舌脈象均有淤血征象。治當以活血化瘀，止血調經，方為四物湯合失笑散加三七粉、茜草炭、烏賊骨。方中熟地能滋陰養血，當歸可補血活血止痛，白芍養血柔肝，川芎活血行氣調暢氣血，四味藥共奏養血和血調經之效。蒲黃、王靈脂有活血化瘀的作用，加入三七粉、茜草炭化瘀止血，烏賊骨可固沖澀血而不留瘀，九味同用起到活血化瘀，止血調經之功，若見經血色紅量多可干苦、苔薄乃瘀而化熱加地榆、夏枯草、仙鶴草涼血止血；若下血不止可去當歸、川芎加黨參、仙鶴草、益母草、收斂止血且補氣；兼氣滯者、可加入炒川楝子、香附取其行氣止痛之功。
體會
        崩漏的病理機制，不外乎由于各種因素直接或間接損傷沖任，使沖任二脈不能約束其經血而造成崩漏。臨床觀察本證典型者固然不少，而錯綜復雜，多證型兼見者亦頗多，即使同一患者因其病程時間長疾病性質也可因此改變，如初起為熱，迫血妄行治宜清熱止血，久則氣血耗傷而轉為虛，治宜補氣攝血，纏綿過多，多轉化為虛寒則應溫寒補血，總之，治療時不可偏執一法。
        崩漏主要癥候即為出血，所以治崩漏首要在于止血，但止血之道并非一味固澀，必須針對病情緩急，急則治其標，緩則治其本，手段不同，目的則一，如果一味固澀，則難免留瘀，雖然對崩漏患者，欲速止血是醫患共同心愿，但應注意切勿濫用止血藥，尤其是淤血內滯患者，過多使用炭類藥止血，勢必使淤滯之血不能暢下，新血不得歸經，結果欲速則不達，輕者病情容易反復，重者會愈治愈不止。這樣對淤血的辨證就至關重要了，由于淤血所致崩漏必有淤血證的表現，如小腹脹痛，血塊多且大，血塊下后痛減，舌質暗紅發紫或有瘀點、瘀斑，脈澀，此為血瘀脈證。倘不見血瘀脈證，只是下血塊多，乃是出血過多，一時未能流出體外而使血凝聚，非屬虛則為血熱，若認為血瘀而攻之，則無異為落井下石，在臨床上辨清是淤血內滯患者應以祛瘀暢流為務急，雖功逐之后一時血下更多更急，但淤血被去除，胞宮內膜新生，則新血得守，血自止矣。然而，在逐瘀藥中又必須注意攻中有守，免致一瀉千時，不可收拾。血止或基本止住以后，則當辯其因。澄其源，復其因，這三期分治之法，在臨床當中有非常重要的意義。
        鞏固療效也是非常重要的一環，一般可用八珍湯、四君子湯等均為有效之方，崩漏治愈后往往月經周期不能恢復正常，多出現延期不下，不治恐怕一旦來潮仍大下不止。在調整月經周期時，應抓住“溫補腎陽”這一重要環節，因為補腎陽藥可以促進卵巢功能的恢復，在溫補腎陽娥同進，還應剪顧滋補陰血，以防陽氣偏勝耗及陰氣。而腎陰虛時，應以滋補腎陰為主，佐以溫補腎陽之品，以免陰氣偏勝損及陽氣，如此相互為佐，不僅可以防止偏勝，而且可以促進療效。
        此外，本病在臨床上應對月經先期，經期延長、月經先后無定期，月經過多等月經病相鑒別，還應對胎漏、異位妊娠、產后病、赤帶徽瘕等病予以鑒別。

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