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研究高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因及對(duì)策
摘要：目的 探討高血壓腦出血手術(shù)后再次出血的原因及其防治措施。方法 回顧性分析18例高血壓腦出血術(shù)后再出血病例的臨床資料。結(jié)果 136例腦出血手術(shù)后再出血者18例，再出血與血壓、手術(shù)操作、手術(shù)時(shí)機(jī)、甘露醇應(yīng)用不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。結(jié)論 提高對(duì)高血壓腦出血術(shù)后再出血的認(rèn)識(shí)，積極制定防治措施，有利于改善患者預(yù)后，提高生存生活質(zhì)量。
關(guān)鍵詞： 高血壓腦出血；術(shù)后出血
術(shù)后再出血是高血壓腦出血術(shù)后最為兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，且是術(shù)后死亡的主要原因之一。為探討高血壓腦出血術(shù)后再出血的相關(guān)因素和防治措施，現(xiàn)就2000年1月至2006年12月手術(shù)治療的136例腦出血中的18例術(shù)后再出血病例資料進(jìn)行臨床分析。
1 資料和方法
1.1 一般資料
高血壓腦出血（136 例）手術(shù)后再次出血 18 例（其中去骨瓣 72 例再出血 6 例，小骨窗 64 例再出血 12 例），男11例，女 7 例，年齡 42～73 歲，平均 53歲。臨床表現(xiàn)：再出血時(shí)多數(shù)表現(xiàn)意識(shí)障礙加深，GCS評(píng)分3～5分5例，5～8分10例，大于 8 分 3 例；一側(cè)瞳孔散大 6 例，雙側(cè)瞳孔散大 2 例。影像學(xué)表現(xiàn)：18 例再出血均經(jīng)CT掃描確診，出血部位在基底節(jié) 12例、腦葉5例、小腦 1 例。再出血時(shí)間：18 例中有 14 例發(fā)生于術(shù)后48 h內(nèi)， 2 例發(fā)生于術(shù)后48～72 h，2 例術(shù)后再出血時(shí)間大于術(shù)后72 h。
1.2 方法
首次手術(shù)方法采用直切口小骨窗血腫清除或去骨瓣減壓血腫清除。18 例再出血患者中： 10 例再次行開顱手術(shù)，再次手術(shù)指征同高血壓腦出血手術(shù)指征，術(shù)中盡量向中顱窩底擴(kuò)大骨窗，徹底清除血腫；另8 例無明確手術(shù)指征者行保守治療，經(jīng)原血腫腔留置的引流管注入尿激酶治療，尿激酶 1～2萬U／次，夾閉 2 h 后開放，24 h 后可重復(fù)1次。
2 結(jié)果
恢復(fù)良好者 6 例， 5例隨訪 1 年，生活均能自理。重殘 6例、植物生存 l 例均轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)治療。死亡 5 例，死亡原因：4例因再出血量較大發(fā)生腦疝致中樞呼吸循環(huán)衰竭死亡， 1 例死于嚴(yán)重肺感染合并腎功能衰竭。
3 討論
3.1 高血壓腦出血的原因
高血壓腦出血是臨床上的常見病，其致殘率及病死率高，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康。再次出血后，患者預(yù)后更差，病死率更高，生存質(zhì)量更差。高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因，可分為以下幾個(gè)方面。
3.1.1 術(shù)中止血不徹底
術(shù)中止血不徹底是不容忽視的現(xiàn)實(shí)問題，特別容易發(fā)生在小骨窗開顱血腫清除時(shí)［1］。過度清除血腫所致血腫壁周圍腦組織損傷，由于手術(shù)視野局限而反復(fù)止血操作使小動(dòng)脈痙攣出血暫時(shí)停止，在血腫清除之后，致血管痙攣的化學(xué)物質(zhì)消失，痙攣減輕，術(shù)后顱內(nèi)壓降低，腦血管內(nèi)外壓力差增大，小動(dòng)脈再出血。本組小骨窗開顱血腫清除術(shù)后再出血12例(64例，18.8％)，明顯高于去骨瓣減壓血腫清除術(shù)后再出血(72例，8.3％)。
3.1.2 高血壓
高血壓是引發(fā)出血的重要因素，也是術(shù)中、術(shù)后發(fā)生再出血的重要原因之一［2］。血壓越高，血流沖擊力越大，當(dāng)血流沖擊力超過出血部位血栓附著力時(shí)，即穿破而再出血。從再出血的時(shí)間上看，本組18例中有14例發(fā)生在術(shù)后48 h以內(nèi)，因此圍術(shù)期排除血壓升高的因素很重要。此外，引起術(shù)后血壓升高或波動(dòng)的原因還有: ①呼吸道不通暢時(shí)血壓易波動(dòng)，可引起再出血，患者可因昏迷致誤吸、痰液蓄積、舌根后墜等引起氣道阻塞，故昏迷患者應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)；②麻醉復(fù)蘇過程的影響，如麻醉變淺時(shí)頭皮縫合，氣管切開、氣管插管的異物和疼痛刺激均可使血壓持續(xù)升高；③躁動(dòng)情緒因素，患者意識(shí)從昏迷逐步好轉(zhuǎn)的過程中往往出現(xiàn)躁動(dòng)不安，全身用力而引起血壓升高，意識(shí)好轉(zhuǎn)后常因失語、偏癱、生活不能自理而產(chǎn)生急躁、憂慮、恐懼致情緒易激動(dòng)引起血壓波動(dòng)。
3.1.3 甘露醇不恰當(dāng)應(yīng)用
術(shù)后過早大量應(yīng)用甘露醇使顱壓進(jìn)一步下降，壓迫止血作用減弱，同時(shí)甘露醇的應(yīng)用早期可使血容量短暫性增加，升高血壓誘發(fā)出血。本組有 2 例再出血可能與早期大量應(yīng)用甘露醇有關(guān)。
3.1.4 血管因素
高血壓腦出血一般均為細(xì)小血管或微型、粟粒樣動(dòng)脈瘤出血，血腫清除后，血腫腔內(nèi)壓力下降，易引起減壓后血腫腔周圍組織過度灌注水腫，造成腦組織缺血缺氧，進(jìn)而軟化壞死，微動(dòng)脈瘤缺少原有正常結(jié)構(gòu)的支持，使其內(nèi)外壓力失衡，增加了再出血的危險(xiǎn)性。出血的制止也依賴于良好的血管彈性，高血壓腦出血以老年人為多，其血管彈性和凝血機(jī)制較差，血腫腔及手術(shù)創(chuàng)道很容易再出血。同時(shí)部分患者長(zhǎng)期服用抗凝藥物也增加了再出血的危險(xiǎn)性。
3.1.5 手術(shù)時(shí)機(jī)
高血壓腦出血的血腫變化大多在發(fā)病后3～6 h。如果在發(fā)病3 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，血腫腔減壓后發(fā)生再出血的可能性較大，而在發(fā)病6 h后進(jìn)行手術(shù)，其安全系數(shù)增高［3］。
3.2 高血壓腦出血的預(yù)防措施
高血壓腦出血術(shù)后再出血所形成的顱內(nèi)血腫，使尚未恢復(fù)的腦組織再次受壓，腦功能被嚴(yán)重破壞，病情加重，預(yù)后差，是導(dǎo)致患者死亡的重要因素。因此，針對(duì)再出血的相關(guān)因素，積極干預(yù)，對(duì)改善患者的預(yù)后有重要意義。
3.2.1 術(shù)中操作應(yīng)準(zhǔn)確、輕柔，以防損傷血管再出血
無論哪種術(shù)式，首次血腫的清除量以60％左右為宜，因?yàn)槭中g(shù)的目的是解除血腫的占位效應(yīng)，故不要求完全清除血腫，如勉強(qiáng)清除，則失去了血腫的壓迫止血作用，易誘發(fā)再出血。在進(jìn)行微創(chuàng)血腫粉碎抽吸時(shí)，負(fù)壓不能太大，速度不能過快，抽吸過程應(yīng)有一定的間歇，避免血腫腔內(nèi)壓力在短時(shí)間內(nèi)下降過多。術(shù)后向血腫腔內(nèi)注入少量生理鹽水，緩沖血腫腔內(nèi)的負(fù)壓，以減少再出血的因素。本組有3例在微創(chuàng)術(shù)后復(fù)查CT血腫反而增大，與血腫清除過快過多有關(guān)。
3.2.2 保持血壓穩(wěn)定
術(shù)后應(yīng)嚴(yán)防血壓升高或波動(dòng)。對(duì)于手術(shù)后高血壓者，在排除顱內(nèi)高壓引起的情況外，可給予硝酸甘油、酚妥拉明或硝普納持續(xù)靜脈輸注，嚴(yán)格控制藥物的濃度和速度，避免血壓出現(xiàn)大的波動(dòng)，患者意識(shí)好轉(zhuǎn)后可給予口服降壓藥。
3.2.3 術(shù)后甘露醇的應(yīng)用要適當(dāng)
若減壓充分，在術(shù)后早期(6～8 h)可暫不應(yīng)用甘露醇。要根據(jù)顱內(nèi)壓情況酌情使用，堅(jiān)持少量多次原則，減少顱內(nèi)壓的波動(dòng)。
3.2.4 選擇手術(shù)時(shí)機(jī)
若病情許可，可盡量在出血6 h后行手術(shù)治療。
3.2.5 主張?jiān)缙跉夤芮虚_
因?yàn)樵缙跉夤芮虚_后，避免了氣管插管在患者意識(shí)逐漸恢復(fù)的時(shí)候由于不能耐受而導(dǎo)致的躁動(dòng)和血壓升高，同時(shí)避免了由于拔除氣管插管而導(dǎo)致的嗆咳及血壓驟升；因此，對(duì)考慮術(shù)
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