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研究高血壓腦出血術后再出血的原因及對策
摘要：目的 探討高血壓腦出血手術后再次出血的原因及其防治措施。方法 回顧性分析18例高血壓腦出血術后再出血病例的臨床資料。結果 136例腦出血手術后再出血者18例，再出血與血壓、手術操作、手術時機、甘露醇應用不當等因素有關。結論 提高對高血壓腦出血術后再出血的認識，積極制定防治措施，有利于改善患者預后，提高生存生活質量。
關鍵詞： 高血壓腦出血；術后出血
術后再出血是高血壓腦出血術后最為兇險的并發癥，且是術后死亡的主要原因之一。為探討高血壓腦出血術后再出血的相關因素和防治措施，現就2000年1月至2006年12月手術治療的136例腦出血中的18例術后再出血病例資料進行臨床分析。
1 資料和方法
1.1 一般資料
高血壓腦出血（136 例）手術后再次出血 18 例（其中去骨瓣 72 例再出血 6 例，小骨窗 64 例再出血 12 例），男11例，女 7 例，年齡 42～73 歲，平均 53歲。臨床表現：再出血時多數表現意識障礙加深，GCS評分3～5分5例，5～8分10例，大于 8 分 3 例；一側瞳孔散大 6 例，雙側瞳孔散大 2 例。影像學表現：18 例再出血均經CT掃描確診，出血部位在基底節 12例、腦葉5例、小腦 1 例。再出血時間：18 例中有 14 例發生于術后48 h內， 2 例發生于術后48～72 h，2 例術后再出血時間大于術后72 h。
1.2 方法
首次手術方法采用直切口小骨窗血腫清除或去骨瓣減壓血腫清除。18 例再出血患者中： 10 例再次行開顱手術，再次手術指征同高血壓腦出血手術指征，術中盡量向中顱窩底擴大骨窗，徹底清除血腫；另8 例無明確手術指征者行保守治療，經原血腫腔留置的引流管注入尿激酶治療，尿激酶 1～2萬U／次，夾閉 2 h 后開放，24 h 后可重復1次。
2 結果
恢復良好者 6 例， 5例隨訪 1 年，生活均能自理。重殘 6例、植物生存 l 例均轉入康復醫院繼續治療。死亡 5 例，死亡原因：4例因再出血量較大發生腦疝致中樞呼吸循環衰竭死亡， 1 例死于嚴重肺感染合并腎功能衰竭。
3 討論
3.1 高血壓腦出血的原因
高血壓腦出血是臨床上的常見病，其致殘率及病死率高，嚴重威脅著人們的生命健康。再次出血后，患者預后更差，病死率更高，生存質量更差。高血壓腦出血術后再出血的原因，可分為以下幾個方面。
3.1.1 術中止血不徹底
術中止血不徹底是不容忽視的現實問題，特別容易發生在小骨窗開顱血腫清除時［1］。過度清除血腫所致血腫壁周圍腦組織損傷，由于手術視野局限而反復止血操作使小動脈痙攣出血暫時停止，在血腫清除之后，致血管痙攣的化學物質消失，痙攣減輕，術后顱內壓降低，腦血管內外壓力差增大，小動脈再出血。本組小骨窗開顱血腫清除術后再出血12例(64例，18.8％)，明顯高于去骨瓣減壓血腫清除術后再出血(72例，8.3％)。
3.1.2 高血壓
高血壓是引發出血的重要因素，也是術中、術后發生再出血的重要原因之一［2］。血壓越高，血流沖擊力越大，當血流沖擊力超過出血部位血栓附著力時，即穿破而再出血。從再出血的時間上看，本組18例中有14例發生在術后48 h以內，因此圍術期排除血壓升高的因素很重要。此外，引起術后血壓升高或波動的原因還有: ①呼吸道不通暢時血壓易波動，可引起再出血，患者可因昏迷致誤吸、痰液蓄積、舌根后墜等引起氣道阻塞，故昏迷患者應盡早行氣管切開術；②麻醉復蘇過程的影響，如麻醉變淺時頭皮縫合，氣管切開、氣管插管的異物和疼痛刺激均可使血壓持續升高；③躁動情緒因素，患者意識從昏迷逐步好轉的過程中往往出現躁動不安，全身用力而引起血壓升高，意識好轉后常因失語、偏癱、生活不能自理而產生急躁、憂慮、恐懼致情緒易激動引起血壓波動。
3.1.3 甘露醇不恰當應用
術后過早大量應用甘露醇使顱壓進一步下降，壓迫止血作用減弱，同時甘露醇的應用早期可使血容量短暫性增加，升高血壓誘發出血。本組有 2 例再出血可能與早期大量應用甘露醇有關。
3.1.4 血管因素
高血壓腦出血一般均為細小血管或微型、粟粒樣動脈瘤出血，血腫清除后，血腫腔內壓力下降，易引起減壓后血腫腔周圍組織過度灌注水腫，造成腦組織缺血缺氧，進而軟化壞死，微動脈瘤缺少原有正常結構的支持，使其內外壓力失衡，增加了再出血的危險性。出血的制止也依賴于良好的血管彈性，高血壓腦出血以老年人為多，其血管彈性和凝血機制較差，血腫腔及手術創道很容易再出血。同時部分患者長期服用抗凝藥物也增加了再出血的危險性。
3.1.5 手術時機
高血壓腦出血的血腫變化大多在發病后3～6 h。如果在發病3 h內進行手術，血腫腔減壓后發生再出血的可能性較大，而在發病6 h后進行手術，其安全系數增高［3］。
3.2 高血壓腦出血的預防措施
高血壓腦出血術后再出血所形成的顱內血腫，使尚未恢復的腦組織再次受壓，腦功能被嚴重破壞，病情加重，預后差，是導致患者死亡的重要因素。因此，針對再出血的相關因素，積極干預，對改善患者的預后有重要意義。
3.2.1 術中操作應準確、輕柔，以防損傷血管再出血
無論哪種術式，首次血腫的清除量以60％左右為宜，因為手術的目的是解除血腫的占位效應，故不要求完全清除血腫，如勉強清除，則失去了血腫的壓迫止血作用，易誘發再出血。在進行微創血腫粉碎抽吸時，負壓不能太大，速度不能過快，抽吸過程應有一定的間歇，避免血腫腔內壓力在短時間內下降過多。術后向血腫腔內注入少量生理鹽水，緩沖血腫腔內的負壓，以減少再出血的因素。本組有3例在微創術后復查CT血腫反而增大，與血腫清除過快過多有關。
3.2.2 保持血壓穩定
術后應嚴防血壓升高或波動。對于手術后高血壓者，在排除顱內高壓引起的情況外，可給予硝酸甘油、酚妥拉明或硝普納持續靜脈輸注，嚴格控制藥物的濃度和速度，避免血壓出現大的波動，患者意識好轉后可給予口服降壓藥。
3.2.3 術后甘露醇的應用要適當
若減壓充分，在術后早期(6～8 h)可暫不應用甘露醇。要根據顱內壓情況酌情使用，堅持少量多次原則，減少顱內壓的波動。
3.2.4 選擇手術時機
若病情許可，可盡量在出血6 h后行手術治療。
3.2.5 主張早期氣管切開
因為早期氣管切開后，避免了氣管插管在患者意識逐漸恢復的時候由于不能耐受而導致的躁動和血壓升高，同時避免了由于拔除氣管插管而導致的嗆咳及血壓驟升；因此，對考慮術
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