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腦出血患者院內感染相關問題探討及護理對策
【摘要】 目的 探討腦出血患者醫院感染的相關問題及護理對策。方法 對2009年3月-2010年2月我院139例腦出血患者中39例醫院感染患者的資料進行匯總分析。結果 下呼吸道、泌尿系、上呼吸道、胃腸道、口腔真菌感染、皮膚軟組織及其他的醫院感染發生率分別為33.3%，20.5%，12.8%，12.8%，7.7%，7.7%，5%。結論 腦出血醫院感染主要部位為下呼吸道及泌尿系統，其感染率與住院時間密切相關。應加強泌尿系、呼吸道、口腔的護理，認真遵守無菌原則，改善環境因素，合理應用抗生素，從而減少腦出血患者醫院感染的發生。
為了減少腦出血患者院內感染的發病率，我們對2009年3月～2010年2月住院的139例腦出血患者中發生院內感染的39例病例進行了調查分析，并制定了相應的護理對策。
1 臨床資料
1.1 調查對象 對2009年3月～2010年2月住院的139例腦出血病歷進行查閱，并結合上報感染科的感染病例登記進行匯總分析，發現院內感染39例，其中男性26例，女性13例。年齡37～91歲，年齡平均68±3歲。
1.2 調查方法：采用回顧性調查方法，系統分析病歷資料，化驗檢查，細菌培養及藥物敏感試驗結果，經2人以上確診后填寫感染調查表。
1.3 診斷標準及統計學分析：以《醫院感染學》的診斷標準為依據作出診斷[1]，結果采用SPSS 11.0軟件包進行統計學處理。
2 結果
2.1 醫院感染發病率 139例住院患者中有 39例共 46次發生院內感染，感染率為28.6％，例次感染率為33.1％，感染時間為住院后3～71天，平均（18±4）天。
2.2 感染部位 上呼吸道5例（12.8％）；下呼吸道13例（33.3％）；口腔真菌感染3例（7.7％）；泌尿道8例（20.5％）；胃腸道5例(8％）；皮膚軟組織3例（7.7％）；其他2例（5％）。
2.3 醫院感染病原菌 共培養34次，培養出病原菌30株，其中革蘭氏陰性桿菌16株，革蘭氏陽性球菌5株，真菌9株，陰性4次。
2.4 侵襲性操作與醫院感染關系 有侵襲性操作者 31人，發生醫院感染16例，感染率為5l.6％。未行侵襲性操作者108人，發生院內感染23例，感染率為21.2％。
2.5 抗生素使用情況 住院期間未使用抗生素53人，發生醫院感染5例，感染率為9.4％；使用抗生素86人，發生醫院感染24例，感染率為28％。
3 討論
腦出血患者做為一個特殊的組群，醫院感染發生率為28.6％，同我院住院病人院感染發生率（2.34％）之間差異有統計學意義（u=3.79>2.5，P<0.01），提示腦出血為醫院感染的高危人群，應作為醫院感染的重點監控對象。139例腦出血患者中死亡19例，其中6例與醫院感染直接相關，占總死亡人數的31.6%，進一步說明醫院感染的發生與否及嚴重程度在引起直接影響患者的預后[2]，應引起醫務人員的高度重視。
下呼吸道及泌尿道感染是腦出血住院患者主要感染部位。下呼吸道感染是最常見部位，是由于腦出血患者多具有病情重，伴意識障礙致正常的生理反射如吞咽、咳嗽反射不同程度減弱或消失，痰、血及嘔吐物誤吸；吸道侵入性操作的反復實施使粘膜損傷，屏障功能減低。研究顯示：住院患者感染前是否進行氣管切開、氣管插管、使用呼吸機，醫院感染率差異均有統計學意義，提示侵襲性操作是引起醫院感染的重要危險因素之一，與任南等[3]等報道一致。腦出血患者年齡大，合并糖尿病或呼吸道慢性病等基礎病變，機體抵抗力及防御功能減弱，分泌物在氣管內淤積，緩解顱內壓的脫水治療使痰液更加濃稠。腎上腺皮質激素的應用，h2 -受體阻滯劑劑使用[4]，進食減少，營養供應不足等機體免疫功能進一步降低，這種整體及局部抵抗力的降低是引起下呼吸道感染的主要原因。與此同時，患者住院時間越長，發生感染機會越多，加上不合理應用抗生素，醫院內耐藥菌株的交叉感染，致使體內菌群失調，繼發真菌感染增加，是另一重要因素。
4 護理對策
4.1 加強口腔護理 護士每天為患者進行口腔護理 2～3次；根據感染病原菌株不同選用漱口溶液；做口腔護理時動作要輕，特別是對凝血功能差的要防止碰傷粘膜和牙齦；對昏迷患者禁忌漱口，需用開口器時，應從臼齒處放人（牙關緊閉者不可用暴力助其張口），擦洗時用血管鉗夾緊棉球，每次1個，防止棉球遺留在口腔內，棉球蘸漱口液不可過濕，以防患者將溶液吸入呼吸道；對匕期應用抗生素者應觀察口腔粘膜有無霉菌感染；有活動假牙，應先取下用冷水刷凈，待患者漱口后戴上，昏迷患者，假牙取下浸于清水中保存，每日晨間護理后更換清水1次；腦出血伴有傳染病的患者，用藥按消毒隔離原則處理。
4.2 幫助患者進行有效的咳嗽排痰 l）拍背與胸壁震蕩 適用于昏迷、長期臥床、排痰無力的患者，患者取側臥位，醫護人員指關節徽曲，手成復碗狀，從肺底由外向內，由下向上輕拍胸壁震動氣道，邊拍邊鼓勵患者咳嗽，以利痰液咳出，或指導患者雙側前臂屈曲，兩手掌于鎖骨下咳嗽時以上前臂同時叩擊前胸及側胸壁，振動氣管分泌物，以增加咳嗽排痰效率；2）濕化呼吸道痰粘稠而不易咳出者，用超聲發聲器都膜的高頻謀蕩，加人痰溶解劑效果更佳；3）體位引流 痰量較多者．采取相應體位輔以拍背，引流時間為5～15分鐘，每日1至2次；4）機器吸痰 痰多、排痰困難昏迷患者用鼻導管或纖維支氣管境吸痰，嚴格無菌操作，先將吸痰管作吸水試驗，爾后將患者鼻腔分泌物吸盡，吸痰前后給患者吸氧，利用患者吸氣時將導管插入氣管內，左右輕輕轉動導管，盡量避免刺激粘膜，每次吸痰不超過10秒鐘．以免加重缺氧�？芍貜瓦M行。進行氣管切開解除呼吸道梗阻的患者，定時吸痰是保證呼吸道通暢，降低肺部感染的有力措施，但吸痰的口徑不能過大，吸痰不能過于頻繁，以減少氣管黏膜的損傷。注意防止醫療器械的污染及醫患之間的交叉感染，半個月左右更換氣管切開內插管1次。一旦咳嗽和吞咽反射恢復，應盡早拔除氣管切開內插管，以防形成細菌生物被膜相關感染反復發作。
4.3 協助患者做好皮膚護理 一般2～3小時翻身1次，必要時每小時翻身一次，翻身時不可拖拉，以防擦破皮膚，腦出血患者注意頭部制動，頭部只能臥于健側或平臥；保持床鋪清潔、干燥、平整、無碎屑；定時用50％的酒精按摩背部受壓處，經常用溫水擦洗背部或用濕熱毛巾進行局部按摩；4）褥瘡發生后，應加強局部的治療和護理。
4.4 留置尿管患者的護理 對長期留置導尿患者，防止從貯尿瓶逆行感染或局部感染每日定時傾倒尿液，并記錄尿量，倒尿液時不可將橡膠引流端提高（須低于恥骨聯合）；每日定時更換導尿管及尿瓶，并進行清洗消毒，病情許可時每周更換尿管l次；保持尿道口清潔，每日用消毒藥液棉球擦洗1至2次，如分泌物過多可先用0．02％的高錳酸鉀清洗會陰及尿道口，然后再用新潔爾滅棉球消毒，男患者用l％的新潔爾滅擦凈尿道口、充頭及包皮周圍污垢；長期留置導尿患者，易產生泌尿結石或感染，故鼓勵患者多飲水，發現尿液混濁或結晶應行膀優沖洗；留置導尿必須保持引流通暢，防止受壓扭曲，橡膠引流管末端應固定在貯尿瓶蓋下 3cm左右，不可接觸尿液面，以防逆行感染；每周留標本做尿常規檢查1次，如有尿路感染及時治療。
4.5抗生素的不合理使用，使細菌對各種抗生素的耐藥明顯增加，從而導致菌群失調，交叉感染、條件致病菌感染和雙重感染的機會大大提高。痰液或尿液病原學檢查的滯后性與臨床經驗性用藥的矛盾，同時可能加重細菌耐藥。要嚴格抗生素的使用，控制抗生素的使用頻率，減少不必要的預防用藥。根據培養的致病菌類、菌種及藥敏選用最敏感的抗生素。
4.6 要加強病房科學管理 探視及陪護人員是帶菌者，且難以消毒隔離，而污染病區和病室，因此病區或病室內空氣成為主要污染源。減少陪住率，縮短住院時間，降低醫院感染率。腦出血患者生活不能自理，而國內護理人員相對較少且工作量大，若護士的雙手不認真清洗、消毒，則成為另一傳染源。組織醫護人員學習有關院內感染的專業知識，提高醫護人員對院內感染的防范意識；定期考核護理人員的無菌導尿技術及留置尿管的護理及注意事項，提高護理人員的無菌觀念，樹立對患者極端負責的精神及良好的醫德醫風。我國大中型醫院醫務人員手衛生執行率將低，為40%-50%。作為傳播病原體最為重要的醫生，多在接觸患者后洗手率最高，多忽略接觸前的洗手。在污染的聽診器中有91%帶有1種或多種葡萄球菌，用液體皂洗手15S，可將手上金黃色葡萄球菌減少77%，洗手2分鐘減少85%。資料顯示，經單因素分析，洗手1項可使醫院感染發生率下降50%，說明洗手與手的消毒在醫院感染控制中具有重要的作用，用肥皂沖洗聽診器頭亦然[5]。
參 考 文 獻
［1］王樞群，張邦樊.醫院感染學.重慶：科學技術文獻出版社重慶分社，1990.274-284
［2］李玉文，孔繁墨.530例腦出血病患者醫院感染相關因素分析.中華醫院感染學雜志，2004.14（5）：529.
［3］任南，文細毛，吳安華，等.178所醫院醫院感染危險因素調查分析.中國感染控制雜志，2003,2:6-9.
［4］Homason MH, Payseur Haskenwerth AM, et al Nosocomial pneumonia in ventilated trauma patients during stress ulcer prophylaxis with sucralfate.Antacid and ranitidine J Trauma,1996,41:503-506.
［5］席明霞.醫用聽診器細菌感染的調查.中國實用護理雜志，2003,19（11）：60.
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