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談棘突椎板連接處結(jié)構(gòu)植骨在腰椎融合術(shù)中的應(yīng)用
摘要： 目的 探討棘突椎板連接處結(jié)構(gòu)椎間植骨加后路椎弓根釘棒系統(tǒng)進(jìn)行腰椎融合治療腰椎不穩(wěn)及退行性疾病的療效及融合效果，為臨床提供一種較為理想的椎間植骨選擇。方法 將手術(shù)病例隨機(jī)分為兩組，A組為椎間行棘突椎板連接結(jié)構(gòu)植骨，B組為椎間行自體碎骨粒植骨，兩組均采取后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定，于術(shù)后3個(gè)月～3年進(jìn)行隨訪，觀察兩組的手術(shù)效果、植骨融合率、椎間隙高度，以及記錄兩組手術(shù)時(shí)間及出血量，并進(jìn)行比較。結(jié)果 兩組術(shù)后癥狀均明顯改善，手術(shù)時(shí)間、出血量、植骨融合時(shí)間及融合率均無(wú)明顯差異，但在維持椎間隙高度方面，椎間行棘突椎板連接結(jié)構(gòu)組明顯高于植碎骨粒組。結(jié)論 在腰椎融合術(shù)中行自體棘突椎板連接結(jié)構(gòu)椎間植骨效果確切，能夠有效的維持椎間隙高度，是一種良好的椎間植骨選擇。
關(guān)鍵詞： 棘突椎板連接結(jié)構(gòu)；椎間植骨；腰椎融合
腰椎融合術(shù)是目前脊柱外科治療腰椎不穩(wěn)及退變性疾病的常用手術(shù)方法。堅(jiān)強(qiáng)的固定是確保手術(shù)效果的關(guān)鍵，為脊柱的融合穩(wěn)定創(chuàng)造了前提和保證。腰椎融合可分為前、后路椎間融合及后外側(cè)融合［1～3］。目前PLIF技術(shù)在臨床上，尤其在處理腰椎疾患手術(shù)中應(yīng)用廣泛，但是針對(duì)椎間及后外側(cè)采取的植骨方式及植骨類(lèi)型目前國(guó)內(nèi)外都無(wú)一致意見(jiàn)，如何提高融合效率仍在探索之中。我科自2002年以來(lái)應(yīng)用椎間行棘突椎板連接結(jié)構(gòu)植骨與單純碎骨粒植骨結(jié)合后路椎弓根釘棒系統(tǒng)進(jìn)行腰椎融合治療腰椎不穩(wěn)及退行性疾病47 例，效果確切，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料及方法
1.1 一般資料 本組47 例，所選患者均來(lái)源于腰椎滑脫、腰椎間盤(pán)突出伴不穩(wěn)等擬行腰椎融合病例，均為單節(jié)段病變。其中A組27 例，為椎間棘突椎板連接結(jié)構(gòu)輔以碎骨粒植骨，B組20 例，為椎間單純行碎骨粒植骨組。所有病例均行椎板減壓，椎間加后外側(cè)橫突間融合及后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定。兩組患者在隨訪時(shí)間(3個(gè)月～3年)、性別(男女比例一致)、年齡(40～60 歲)、病變部位(L4～5或L5S1，兩組比例一致)上均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間、融合率，以及融合所需時(shí)間和椎間隙高度變化等影像學(xué)測(cè)量結(jié)果均進(jìn)行記錄。
1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥位，骨膜下剝離棘突兩側(cè)的雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，先行病變節(jié)段植入椎弓根釘，用尖嘴咬骨鉗及椎板咬骨鉗沿關(guān)節(jié)突內(nèi)緣咬透兩側(cè)椎板，離斷棘上韌帶及棘間韌帶，咬斷黃韌帶，將患椎的棘突及椎板完整取出，將棘突與椎板連接處結(jié)構(gòu)以外的骨組織咬除(保留咬除的碎骨塊)，形成一個(gè)有五面皮質(zhì)骨三面松質(zhì)骨的多面體(見(jiàn)圖1)。用椎板咬骨鉗及骨刀去除椎間隙上位殘余椎板和下位部分椎板，至硬膜囊完全膨起，如合并側(cè)隱窩狹窄，將側(cè)隱窩完全打開(kāi)，探查神經(jīng)根及椎間孔通暢無(wú)壓迫。摘除間盤(pán)組織，刮匙刮除軟骨板，暴露骨性終板，準(zhǔn)備植骨床。按照椎間隙高度修整植骨塊，在骨皮質(zhì)上打孔以利于骨性融合，于骨塊前方及左右兩側(cè)植入碎骨粒，將植骨塊椎板面對(duì)下位椎體上緣，植骨塊后緣低于椎體后緣5 mm，即達(dá)到椎間隙的后穹隆部，可有效防止植骨塊向后脫出。術(shù)中C型臂透視判斷植骨塊的位置以及復(fù)位情況，雙側(cè)同步加壓固定釘棒系統(tǒng)。破壞關(guān)節(jié)突間隙使之融合，顯露并處理橫突表面，將保留的碎骨塊或同種異體骨粒植于關(guān)節(jié)突外側(cè)橫突間，沖洗傷口，置引流管閉合傷口。
圖1 椎間棘突與椎板連接處結(jié)構(gòu)示意圖
椎間單純行碎骨粒植骨組則將切除的椎板、棘突制成顆粒狀，結(jié)合同種異體骨粒植入椎間及后外側(cè)，其余步驟同棘突椎板連接結(jié)構(gòu)組。
1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)脫水，預(yù)防性使用抗生素和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。引流管留置24 h，術(shù)后2周戴腰圍下地活動(dòng)。
1.4 療效評(píng)價(jià)
1.4.1 臨床結(jié)果評(píng)價(jià) 隨訪記錄病人術(shù)后恢復(fù)情況，有無(wú)下肢神經(jīng)癥狀的加重或復(fù)發(fā)，判斷椎間隙高度變化與神經(jīng)癥狀的關(guān)系。
1.4.2 影像學(xué)評(píng)價(jià) 所有患者均于術(shù)后3個(gè)月～3年進(jìn)行隨訪，拍片復(fù)查觀察植骨融合情況及椎間隙高度變化。應(yīng)用SUK標(biāo)準(zhǔn)［1］通對(duì)X線片判斷椎間融合情況，對(duì)于可疑融合的患者行CT檢查判定融合情況，X線平片包括術(shù)前術(shù)后的前后位及過(guò)伸過(guò)屈位X線片，測(cè)量術(shù)前術(shù)后椎間隙高度。
1.4.3 椎間隙高度評(píng)價(jià) 采用Dabbs方法測(cè)量手術(shù)椎間的高度［4，5］。椎間隙的高度為椎間隙前緣高度與后緣高度的平均值。測(cè)量時(shí)每次記錄上位椎體的前后徑，用來(lái)計(jì)算測(cè)量時(shí)的放大率，以矯正每次拍片時(shí)的不同放大率。
術(shù)前、術(shù)后、骨性融合、最后隨訪時(shí)分別進(jìn)行測(cè)量，所有測(cè)量均為同一醫(yī)師完成，不同時(shí)間測(cè)量的誤差小于2 mm(P＜0.05)。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性意義。
2 結(jié) 果
2.1 臨床結(jié)果 在隨訪中，所有患者術(shù)后癥狀均明顯減輕或消失，未發(fā)現(xiàn)有因原融合節(jié)段所致的神經(jīng)癥狀復(fù)發(fā)或加重。兩組在手術(shù)時(shí)間、失血量、融合率等方面均無(wú)明顯差異。兩組在平均融合所需時(shí)間上A組明顯短于B組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。
表1 A、B組手術(shù)時(shí)間、失血量、融合率比較
A 組B 組手術(shù)時(shí)間(min)196.5±7201.5±5失血量(mL)851±38864±42融合率(％)100100融合時(shí)間(月)4.1±1.25.2±1.31)1)兩組比較，P＜0.05。
2.2 影像學(xué)結(jié)果 術(shù)前兩組的椎間隙高度值無(wú)明顯差異，術(shù)后均明顯增加(P＜0.05)，將A組與B組術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)的椎間隙高度進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)A組的椎間隙高度明顯高于B組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。 表2 兩組手術(shù)前后椎間隙高度的比較
2.3 并發(fā)癥 A組中傷口感染1 例，經(jīng)過(guò)換藥、靜脈抗炎等處理后痊愈。B組中并發(fā)癥包括腦脊液漏1 例，予臥床，傷口局部加壓包扎
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