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妊娠期哮喘的藥物治療
【關(guān)鍵詞】 妊娠期 哮喘 藥物治療
妊娠婦女是一個(gè)特殊的個(gè)體，妊娠期哮喘的治療要兼顧孕婦及胎兒的安全。平喘藥物的選擇要視平喘藥物與哮喘發(fā)作兩者中對(duì)孕婦及胎兒的危害孰輕孰重而決定。由于哮喘本身對(duì)胎兒及孕婦均有不利的影響，故主張積極采用藥物治療控制哮喘。
(一)妊娠期哮喘的藥物治療原則
盡可能使用非藥物療法以減輕藥物對(duì)胎兒的損害；盡量避免使用對(duì)孕婦、胎兒安全性尚不確定的藥物；如果病情需要用藥，應(yīng)將用藥劑量盡量控制在最低水平；盡可能通過吸入方式給藥，減少口服或注射用藥。
(二)妊娠期哮喘的常用藥物
1．抗炎藥物
(1)糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素) 以吸入給藥為主，吸入激素可有效抑制氣道內(nèi)炎性細(xì)胞數(shù)量及其活性，由于是在氣道局部發(fā)揮作用，可明顯降低全身用藥的不良反應(yīng)。其中布地*德(B類藥物：對(duì)人類無明顯危害性，此類藥物在妊娠期應(yīng)用是安全的)是妊娠期應(yīng)用最為普遍且安全的吸入型藥物。常規(guī)治療量對(duì)胎兒無不良影響，吸入劑量達(dá)1．4～1．8 mg／d時(shí)有可能發(fā)生下丘腦-垂體-腎上腺軸功能抑制。
(2)色甘酸鈉和奈多羅米鈉這類藥物通過抑制肥大細(xì)胞脫顆粒起到抗炎作用，同時(shí)可減弱呼吸性神經(jīng)元反射，對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞在肺上皮的積聚具有一定的抑制作用。此類藥物無支氣管擴(kuò)張作用，可作為預(yù)防性用藥。在運(yùn)動(dòng)前或暴露于變應(yīng)原之前吸入其粉劑，可起到預(yù)防哮喘發(fā)作的作用。這類藥物除在吸入時(shí)有輕微刺激作用外，無其他不良反應(yīng)。色甘酸鈉屬于B類藥物，在妊娠期可作為肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑應(yīng)用，全身吸收量不足10％，并且不通過胎盤，可用于輕度持續(xù)哮喘的妊娠患者。
(3)白三烯調(diào)節(jié)劑該類藥物包括白三烯受體阻斷劑(孟魯司特和扎魯司特)和5-脂氧合酶抑制劑(齊留通一苯噻羥脲)。近年完成的一項(xiàng)臨床研究，觀察了2205名孕婦，有873例哮喘患者，其中9例使用了白三烯受體阻斷劑，孕婦及胎兒沒有發(fā)現(xiàn)異常。
2．支氣管舒張劑
(1) β2受體激動(dòng)劑 該類藥物適用于妊娠期各種程度的哮喘患者。目前多采用定量吸入劑或溶液劑霧化治療，這類藥物的最大優(yōu)點(diǎn)是能迅速解除支氣管痙攣，其中臨床常用的藥物有沙丁胺醇、特布他林、吡布特羅，但其藥效只能維持4～6 h。在妊娠早期吸入β2受體激動(dòng)劑對(duì)母嬰尚安全，除特布他林屬于B類藥物外，其他均屬于C類藥物，其不良反應(yīng)主要有震顫、心動(dòng)過速。β2受體激動(dòng)劑可以作為輕度哮喘的一線用藥。但長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致高血壓等嚴(yán)重不良反應(yīng)并增加死亡率，同時(shí)長(zhǎng)期、大量使用β2受體激動(dòng)劑可使機(jī)體β2受體數(shù)量減少或敏感性降低，因此建議按需短期使用。
(2)茶堿類藥物該類藥物通過松弛支氣管平滑肌，興奮呼吸中樞，增強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)、抗炎等而發(fā)揮藥物作用，主要作用機(jī)制有：抑制磷酸二酯酶的活性；阻斷腺苷受體；降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子的濃度；增加內(nèi)源性兒茶酚胺的濃度；抑制肥大細(xì)胞釋放炎癥性介質(zhì)等。該類藥物作為二線藥物，其治療濃度范圍有限，妊娠期肝臟代謝下降，因此必須監(jiān)測(cè)血或尿中的茶堿濃度，調(diào)整劑量，以免發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。條堿可通過胎盤屏障，母體和臍帶血清中的茶堿濃度無顯著差異。若血藥濃度>10μg/ml，可以出現(xiàn)短暫的新生兒嘔吐、震顫和心動(dòng)過速；非孕哮喘患者的血藥濃度應(yīng)維持在5～15μg/ml，孕婦茶堿血藥濃度應(yīng)維持在5～12μg/ml，當(dāng)血藥濃度>30μg/ml時(shí)可以引起嚴(yán)重中毒。妊娠后期，氨茶堿的清除率可能會(huì)下降20％～35％，因此應(yīng)密切檢測(cè)血藥濃度。
(3)抗膽堿能藥物吸入阿托品(C類藥物)或溴化異丙托品(B類藥物)通過降低迷走神經(jīng)張力、減少cGMP(環(huán)磷酸鳥苷)產(chǎn)量使支氣管平滑肌舒張。吸入溴化異丙托品的循環(huán)吸收量極少，且無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)及全身不良反應(yīng)，并且與β2受體激動(dòng)劑、激素和茶堿具有協(xié)同作用。目前認(rèn)為吸入抗膽堿能藥物對(duì)妊娠期哮喘的治療是安全的。
3．禁用對(duì)胎兒有害的藥物 X類藥物為孕婦禁用的，其危害性比治療價(jià)值更大。抗代謝和細(xì)胞毒性藥物(如甲氨蝶呤、環(huán)孢素等)是禁用的。
(三)妊娠期哮喘急性發(fā)作期的治療
1．積極吸氧，調(diào)節(jié)吸氧濃度，使動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)維持在動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)≥70 mm Hg或血氧飽和度(SaO2)>195％。
2．霧化吸入短效β2受體激動(dòng)劑，開始60～90 min內(nèi)連續(xù)吸藥3次，然后，再每1～2 h吸藥1次。
3．靜脈給予甲潑尼龍1 mg／kg，每6～8 h給藥1次，癥狀改善后逐步減量。
4．靜脈給予氨茶堿負(fù)荷量為6 mμg／kg，維持量為0.5 mμg／(kg·h)，調(diào)節(jié)給藥量維持茶堿血藥濃度在5～12μg／ml。
5．若上述治療不佳，可皮下注射特布他林0．25 mg。
6．經(jīng)過積極的治療，若孕婦癥狀改善不明顯，尤其是PaO2<70 mm Hg者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓瑢?duì)嚴(yán)重哮喘且有生命危險(xiǎn)的患者，需要進(jìn)行氣管插管和輔助通氣治療。
(四)哺乳期哮喘患者的用藥
哮喘患者在哺乳期應(yīng)用吸入治療優(yōu)先于全身用藥治療。一般治療劑量的潑尼松、β2受體激動(dòng)劑、色甘酸鈉以及抗膽堿能藥物和茶堿均無禁忌，若病情相對(duì)平穩(wěn)可以哺乳。
特布他林可以通過母乳分泌，哺乳期哮喘患者服藥后4 h乳汁藥物濃度達(dá)到高峰，哺乳后嬰兒吸收約母體血藥濃度的0．7％，至今未發(fā)現(xiàn)嬰兒出現(xiàn)腎上腺素能興奮的癥狀，世界衛(wèi)生組織(WHO)和美國兒科學(xué)會(huì)將特布他林定為哺乳期可以使用的藥物。
茶堿也可以從母乳中分泌，盡管只有1％的茶堿可由新生兒吸收，但由于個(gè)體差異，新生兒仍可能發(fā)生不良反應(yīng)，當(dāng)乳汁中氨茶堿的含量占到母體血藥濃度的10％時(shí)，可引起嬰兒激惹、失眠，應(yīng)減量或停用。
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